Neuroendoscopia:La otra cara de la moneda Un estudio sobre la eficiencia económica de esta técnica en el tratamiento de la hidrocefalia. J. Ibáñez; L. Caral; J. Enseñat y E. Ferrer Servicio de Neurocirugía. Hospital Clínic i Provincial. Universitat de Barcelona. Barcelona. son útiles en el tratamiento de casi un tercio de las hidrocefalias en un centro neuroquirúrgico de adultos aunque el implante de una derivación interna sigue Objetivos: Evaluación de la utilización y eficiencia siendo la intervención quirúrgica más frecuente en el económica de las técnicas neuroendoscópicas en el tratamiento de la hidrocefalia en nuestro Servicio de Neutratamiento de la hidrocefalia. Sin embargo, en los rocirugía durante un período de cinco años. Material y Servicios de Neurocirugía en los cuales se practique un Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier alto número de intervenciones por esta patología, la inmétodos: Entre Enero de 1993 y Diciembre de 1997, versión en equipamiento y formación neuroendoscópifueron operados 298 pacientes en nuestro Servicio de ca, es altamente rentable a medio plazo, liberando reNeurocirugía por presentar algún tipo de hidrocefalia. cursos para otras necesidades. Ciento ocho enfermos fueron tratados únicamente mediante la colocación de una derivación ventricular exPALABRAS CLAVE: Hidrocefalia. Ventriculostomía enterna y han sido excluidos del análisis. Los restantes doscópica. Neuroendoscopia. Recursos sanitarios. 190 pacientes fueron tratados mediante sistemas derivativos internos de líquido cefalorraquídeo permanentes (132 enfermos-69.5 %) o mediante el uso de diversas técnicas neuroendoscópicas (58 pacientes-30.5 %). ToNeuroendoscopy. The other side of the coin dos estos pacientes han sido estudiados retrospectivaA study of the economical efficiency of this techmente recogiéndose en ellos diferentes variables a fin nique in the treatment of hydrocephalus de establecer el grado de eficiencia económica de la introducción de la neuroendoscopia en nuestro Servicio. Resultados: En el grupo de pacientes tratados medianSummary te una derivación convencional, el 87.1 % presentaban una hidrocefalia comunicante siendo la hidrocefalia Objectives: Evaluation of the utilization and the crónica idiopática del adulto la principal causa. Entre economical efficiency of the neuroendoscopic technilos pacientes tratados con técnicas endoscópicas, el ques in the treatment of hydrocephalus in our Neuro96.6% padecían una hidrocefalia no comunicante tesurgical Department during a five-year periodo Mateniendo como principal etiología la obstrucción tumorial and methods: Between January 1993 and Decemral. Los resultados obtenidos muestran que, con una ber 1997,298 patients were operated on in our Neurotasa de éxito global del 82.7%, la endoscopia ha evitasurgical Department for sorne kind of hydrocephalus. do la colocación de 48 derivaciones internas de líquido One hundred and eight patients were managed only cefalorraquídeo cuyo coste, sólo en material protésico, an external ventricular drainage, and they have with amortiza la inversión realizada en la adquisición del been excluded from the analysis. The other 190 paequipo de neuroendoscopia. Por otro lado, realizando tients were treated with internal cerebrospinal fluid un cálculo estimativo a partir del grupo de pacientes shunts (132 patients-69.5%), or by means of diverse tratados mediante derivaciones internas de líquido ceneuroendoscopic techniques (58 patients-30.5 %). All falorraquídeo, el uso de técnicas neuroendoscópicas ha these patients have been retrospectively studied, collecahorrado durante el período en estudio 100 días de esting different variables with the aim of establishing the tancia hospitalaria, evitando 8 reingresos y 9 intervengrade of economical efficiency of the introduction of ciones quirúrgicas por complicaciones de estos disposineuroendoscopy in our Department. Results: In the tivos. Conclusiones: Las técnicas neuroendoscópicas group of patients treated with a conventional shunt, Neurocirugía 1999; 10: 439-444. 87.1 % presented with a communicanting hydrocephaResumen 439 Neuroendoscopia: La otra cara de la moneda. Un estudio sobre la eficiencia económica de esta técnica en el tratamiento de la hidrocefalia. Neurocirugía dos en nuestro Servicio entre Enero de 1993 y Diciembre lus, being the chronic idiopathic adult-onset hydrocepde 1997 han sido revisados retrospectivamente. Un total halus the main cause. Of the patients treated endoscode 298 pacientes fueron atendidos por esta causa durante pically, 96.6% suffered from a non-communicanting hydrocephalus, with the tumoral obstruction as main este período de cinco años. Ciento ocho enfermos necesietiology. The results show that, with a global succesful taron únicamente la colocación de un drenaje ventricular rate of 82.7% endoscopic techniques have avoided the externo transitorio y, bien por la resolución espontánea de implantation of 48 internal shunt devices. The investsu hidrocefalia o por su fallecimiento, no precisaron un ment in neuroendoscopical equipment is amortized by tratamiento definitivo posterior. Estos pacientes han sido excluidos del análisis. the saving in prothesic material. On the other side, an Los restantes 190 pacientes necesitaron un tratamiento estimative calculation from the group of patients treadefinitivo de su hidrocefalia, y fueron divididos en dos ted with internal shunts, shows that the use of neuroendoscopical techniques has saved during this period grupos, según fueran tratados mediante sistemas derivati100 hospitalisation days, avoiding 8 readmissions and vos protésicos internos de líquido cefalorraquídeo (Grupo 9 operations for complications of those devices. ConShunt) o mediante el uso de diversas técnicas neuroendosclusions: Neuroendoscopic techniques are useful in the cópicas (Grupo Endoscopia). En todos estos pacientes se management of almost one third of the cases of hydroobtuvieron datos sobre su edad y sexo, tipo (comunicante Documento de http://www.revistaneurocirugia.com para uso personal, se prohíbe la de este documento por cualquier cephalus in an adult'sdescargado Neurosurgical Department. The el 16/11/2016. o no Copia comunicante) y etiología detransmisión su hidrocefalia, presenimplantation of an internal shunt device, though, is yet cia de otras enfermedades graves asociadas a la hidrocefathe most frequent surgical procedure in the managelia (accidentes vasculares cerebrales, procesos neoplásiment of this condition. However, in Neurosurgical Decos, infección o inmunodepresión graves, etc.), y complipartments where a high number of surgical proceducaciones aparecidas en relación a la hidrocefalia o el prores for this disease are performed, the instruction and cedimiento quirúrgico aplicado. Los datos sobre el gasto investment in neuroendoscopic equipment are highly generado por el tratamiento empleado en estos pacientes cost-effective in a medium term, releasing resources se han determinado a partir del tiempo de estancia hospitalaria postoperatoria, reingresos hospitalarios, reintervenfor other requirements. ciones quirúrgicas y días extra de estancia hospitalaria por KEY WüRDS: Hydrocephalus. Endoscopic third ventricomplicaciones del tratamiento, así como material protésiculostomy. Neuroendoscopy. Health care reSOlu·ces. co utilizado. En base a los gastos generados en el Grupo Shunt se ha realizado un cálculo estimativo del gasto que hubiera Introducción ocasionado el empleo de las mismas en el Grupo EndosLa utilidad clínica de las técnicas neuroendoscópicas copia, caso de haber sido tratados de la forma convencioen el tratamiento de la hidrocefalia no comunicante ha sinal. Estos gastos estimados han sido comparados con los do establecida ya en el pasado por numerosos autogastos reales del Grupo Endoscopia, a fin de poder estaresI.4.7.R.9.IO. Sus ventajas, en los casos adecuadamente selecblecer el grado de eficiencia económica de esta técnica. cionados, sobre el tradicional empleo de derivaciones internas de líquido cefalorraquídeo mediante prótesis son I I bien conocidas y apreciadas sobre todo por aquellos neuInfecciosa ~ Shun1 frocirujanos que deben enfrentarse a menudo con las frePosteirllgía cuentes complicaciones que generan estos dispositivos. ¡gJ Endoscopia fTraumática Este estudio se ha realizado con dos objetivos principales: en primer lugar, conocer qué papel ocupa el uso de Malformativa las técnicas neuroendoscópicas en el manejo global del Disfunción shunt '.'<' <:1 problema de la hidrocefalia en un Servicio de Neurocirugía, tratando de determinar su frecuencia de uso, indicaHen10rrágica ciones y resultados. Por otro lado hemos querido analizar Tumoral y valorar el grado de eficiencia económica que supone la introducción de estas técnicas en un Servicio de NeurociIdiopática(HNT) rugía de tamaño medio como el nuestro. • • o 10 20 40 30 N° Casos 50 60 Pacientes y métodos Los casos de hidrocefalia de todas las etiologías trata- 440 Fig. 1.- Distribución por etiología de la hidrocefalia en ambos grupos. Neuroendoscopia: La otra cara de la moneda. Un estudio sobre la eficiencia económica de esta técnica en el tratamiento de la hidrocefalia. TABLA 1 Principales características generales de ambos grupos. Grupo Shunt (N=132) Grupo Endoscopia (N=58) Edad (años) 59.2 +/- 19.8 38.6 +/- 18 Sexo (VIM) 67 V / 67 M 37 V 121 M Tipo de Hidrocefalia Comunicante 115 (87.1 %) 2 (3.4%) No comunicante 17(12.9%) 56 (96.6%) Etiología Idiopática 59 (44.7%) O Tumoral 12 (9%) 24 (41.4%) 26 (19.7%) 5 (8.6%) Disfunción shunt 12 (9%) 10 (17.2%) Ma1formativa 3 (2.3%) 17 (29.3%) Traumática 12 (9%) O Postcirugía 7 (5.3%) O Infecciosa 1 (0.7%) 2 (3.4%) 31 (23.5%) 18 (31%) Hemorrágica Neurocirugía TABLA 2 Complicaciones postoperatorias en ambos grupos. Grupo Shunt (N=132) Grupo Endoscopia (N=58) Complicaciones Infecciosas 12 (9%) 3 (5.2%) Complicaciones Mecánicas 20 (15.1 %) O 1 (0.7%) O 2 (3.4%) 3 (5.2%) O 2 (3.4%) Déficit neurológico Reversible Definitivo Hemorragia Total Pacientes conCopia complicaciones 29(21.9%) 9 (15.5%)por cualquier Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 16/11/2016. para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento Patología grave asociada v = Varones; M = Mujeres La valoración de costes se ha llevado a cabo de la siguiente manera: 1) el coste del sistema derivativo protésica empleado de forma rutinaria en nuestro Servicio durante este período de tiempo fue de 120.000 ptas. (718.56 euros) por unidad (derivación ventrículo-peritoneal con dispositivo valvular de presión diferencial no programable), 2) el cálculo del coste del equipamiento neuroendoscópico se realizó obteniendo un presupuesto actualizado para un equipo básico pero lo suficientemente completo y de calidad contrastada para el tratamiento de la hidrocefalia, constituido por cámara y fuente de luz de xenón, monitor de alta resolución y magnetoscopio profesionales, neuroendoscopio rígido con sus accesorios y cables de conexión del sistema. El coste de este equipo se situó en 3.948.300 ptas. (23.642 euros), y 3) el coste medio por día de estancia hospitalaria en nuestro servicio está cifrado en 28.829 ptas. (172,62 euros), dato que excluye el gasto generado por el material protésico. Resultados Características generales de los grupos El Grupo Shunt estuvo constituido por 132 enfermos y 58 pacientes formaron el Grupo Endoscopia. Las principales características generales de ambos grupos se resumen en Mortalidad por Complicaciones 2(1.4%) 2 (3.4%) Sospecha de disfunción no confirmada 5 (3.7%) O la Tabla 1. El Grupo Shunt presentó una edad significativamente mayor que el Grupo Endoscopia. De igual forma, al comparar ambos grupos se encontraron diferencias significativas en cuanto al tipo de hidrocefalia tratada y sus diferentes etiologías. Frecuencia de uso, indicaciones y resultados Entre los 132 pacientes (69.5%) del Grupo Shunt se implantaron 127 derivaciones ventrículo-peri tonea1es y sólo 5 derivaciones lumbo-peritoneales. La principal etiología de la hidrocefalia en los enfermos de este grupo fue la hidrocefalia crónica idiopática del adulto (44.7%) seguida de la hidrocefalia posthemorrágica (19.7%). En el Grupo Endoscopia, constituido por 58 pacientes (30.5%), las técnicas empleadas fueron la ventriculostomía premamilar en 47 casos (81 %), fenestración de tabiques en 4 casos (6.9%), Yfenestración de quistes intraventriculares en 4 casos (6.9%) y quistes del septum pellucidum en 3 casos (5.2%). Las principales indicaciones de tratamiento endoscópico en este grupo fueron la hidrocefalia obstructiva de etiología tumoral (41.4%) y malformativa (29.3%). La distribución por etiologías en ambos grupos se muestra en la Figura l. En el Grupo Shunt, 29 enfermos (21.9%) presentaron complicaciones postoperatorias relevantes derivadas del procedimiento quirúrgico, siendo 9 (15.5%) los que las presentaron dentro del Grupo Endoscopia. Estas complicaciones se detallan en la Tabla 2. La tasa de éxito del tratamiento endoscópico de la hidrocefalia, considerando co441 Neuroendoscopia: La otra cara de la moneda. Un estudio sobre la eficiencia económica de esta técnica en el tratamiento de la hidrocefalia. Neurocirugía TABLA 3 Días de estancia hospitalaria, reingresos y reintervenciones quirúrgicas en ambos grupos. G. Shunts Estimado G. Endoscopia Real G. Endoscopia Diferencia 2.007 882 952 +70 Reingresos 39 16 8 -8 Días de estancia por reingresos 712 291 121 -170 Días de estancia postoperatoria Reintervenciones quirúrgicas Documento descargado 55de http://www.revistaneurocirugia.com 22 el 16/11/2016. Copia para uso personal, se13prohíbe la transmisión de este documento -9 por cualquier mo tal aquellos casos en los que la endoscopia ha sido cae paz de proporcionar una solución satisfactoria al problema del paciente sin necesidad de la colocación de una derivación interna, ha sido durante este período del 82,7%. Eficiencia económica La comparación entre los gastos generados en el Grupo Shunt, la estimación del gasto teórico en el Grupo Endoscopia que se ha obtenido a partir de aquellos, y el gas. to real que se generó en este último grupo, se exponen en las Tablas 3 y 4. La diferencia entre el gasto real y el estimado muestra que las técnicas endoscópicas han ahorrado un total de 100 días de ingreso hospitalario, 8 reingresos y 9 reintervenciones quirúrgicas por complicaciones del procedimiento quirúrgico inicial o subsiguientes. Del mismo modo, la utilización de estas técnicas han evitado el implante de derivaciones internas en 48 pacientes. Traducidos estos datos a un valor monetario encontramos que el ahorro en días de ingreso hospitalario ha sido de 2.882.900 ptas. (17.263 euros) y el ahorro en material protésico de 6.960.000 ptas. (41.677 euros). Es decir, conjuntamente, un total de 9.842.900 ptas. (58.940 euros), 1.968.580 ptas./año, lo que supone una cifra 2,5 veces superior a la inversión necesaria en equipamiento neuroendoscópico. Aceptando una distribución homogénea de los procedimientos quirúrgicos a lo largo del estudio, podemos decir que el período de amortización del equipo neuroendoscópico ha sido de 2 años. Discusión Los resultados presentados deben interpretarse teniendo en cuenta que, en primer lugar y como se deduce inmediatamente al comprobar las características generales de 442 ambos grupos, éstos no son homogéneos ni estadísticamente comparables. Su constitución no ha sido aleatoria y presenta diferencias notables en cuanto a edad e indicaciones por las que han sido intervenidos. El grupo de pacientes derivados mediante una prótesis interna es de mayor edad media ya que la principal etiología de la hidrocefalia en ese grupo ha sido la hidrocefalia crónica idiopática del adulto, mientras que en el grupo de pacientes tratados mediante endoscopia predominan las obstrucciones secundarias a procesos tumorales o malformativos, lo que les hace ser considerablemente más jóvenes. Por este factor de edad podría esperarse un mayor número de complicaciones postquirúrgicas y asociadas en el grupo de pacientes derivados mediante prótesis. Sin embargo, los resultados obtenidos nos muestran que la tasa de complicaciones quirúrgicas no ha sido superior a la aceptada en la literatura"11 , y de hecho, la estancia media hospitalaria tras la primera intervención quirúrgica ha sido inferior en el grupo de pacientes tratados mediante una derivación interna que en el grupo de pacientes tratados con endoscopia (15.2 días frente a 16.4 días). Este dato creemos que se explica al existir un mayor porcentaje de pacientes afectos de otra patología grave asociada a la hidrocefalia en el Grupo Endoscopia frente al Grupo Shunt (31 % frente a 23.6%). Es, debido al menor número de complicaciones diferidas, reingresos y reintervenciones quirúrgicas en el Grupo Endoscopia respecto al Grupo Shunt, donde se produce la diferencia en los días de estancia hospitalaria a su favor cuando son analizados de forma global. En segundo lugar, la diferencia a favor del Grupo Endoscopia en los datos analizados podría ser todavía mayor si tenemos en cuenta que algunas de las complicaciones de las derivaciones internas pueden aparecer años después del primoimplante, y éstas pueden estar todavía por llegar en los pacientes de este grupo intervenidos en los últimos Neuroendoscopia: La otra cara de la moneda. Un estudio sobre la eficiencia económica de esta técnica en el tratamiento de la hidrocefalia. Neurocirugía TABLA 4 Gastos generados por estancias hospitalarias y prótesis* en ambos grupos. Días de estancia hospitalaria totales ptas. G. Shunts Estimado G. Endoscopia Real G. Endoscopia Diferencia 2.719 1.173 1.073 -100 78,4 M 33,8 M 30,9 M -2,9 M 469.377 202.493 185.230 -17.263 Gasto estancias euros -58 166 10 68 1,2M -7 M ptas. 19,9 M 8,2M Gasto prótesis* Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier Prótesis* euros 119.285 48.862 7.185 -41.677 '" Incluye gastos en derivaciones internas permanentes. Se han excluido derivaciones ventriculares externas u otro material protésico o fungible de uso general en esta y otras patologías. M= millones de pesetas. años del estudio. Sin embargo, las complicaciones de la endoscopia aparecen en los primeros días o semanas tras la cirugía siendo, en nuestra experiencia, excepcionales más allá. Nuestros resultados confirman los previamente publicados por Barlow et al.' cuyo trabajo motivó la realización de este estudio con el fin de comprobar su conelación en nuestro medio. La historia de la neuroendoscopia arranca a principios de este sigl0 5.6 , aunque es desde la década de los setenta cuando se inicia la era moderna de las técnicas endoscópicas aplicadas a la neurocirugía?". En España su aceptación y uso generalizado como una técnica neuroquirúrgica más de empleo cotidiano todavía no se ha producido. En unos tiempos en los que el gasto sanitario constituye uno de los principales problemas del mayoritario sistema público de salud vigente en nuestro país, la inversión en nuevas tecnologías no solamente debe demostrar una utilidad clínica y una mejoría significativa para el tratamiento de los pacientes, sino también su viabilidad y rentabilidad económica. Conclusiones Las técnicas neuroendoscópicas son útiles en el tratamiento de casi un tercio de los pacientes con hidrocefalia en un centro neuroquirúrgico de adultos aunque el implante de una derivación interna sigue siendo la intervención quirúrgica más frecuente en el tratamiento de esta patología. Sin embargo, en los Servicios de Neurocirugía en los cuales se practique un alto número de intervenciones por esta patología, la inversión en equipamiento y formación neuroendoscópica, es altamente rentable a medio plazo, liberando recursos para otras necesidades. Bibliografía l. Auer, L.M., Holzer, P., Ascher, P.W., Heppner, F.: Endoscopic neurosurgery. Acta Neurochir. (Wien) 1998; 90: 114. 2. Barlow, P., Ching, H.S.: An economic argument in favour of endoscopic third ventriculostomy as a treatment for obstructive hydrocephalus. Minim. Invas. Neurosurg. 1997; 40: 37-39. 3. Borgbjerg, B.M., Gjerris, F., Albeck, M.J., Hauerberg, J., Borgesen, S.E.: Frequency and causes of shunt revisions in different cerebrospinal fluid shunt types. Acta Neurochir. (Wien) 1995; 136: 189-194. 4. Cohen, A.R.: Ventriculoscopic surgery. Clin. Neurosurg. 1994; 41: 546-562. 5. Dandy, W.E.: Cerebral ventriculoscopy. Johns Hopkins Hosp. Bul! 1922; 33: 189-190. 6. Davis, L. Neurological Surgery. Philadelphia; Lea & Febiger, 1939; pp. 438-447. 7. Fukushima, T., Ishijima, B., Hirakawa, K., Nakamura, N., Sano, K.: Ventriculofiberscope: a new technique for endoscopic diagnosis and operation. Technical note. J. Neurosurg. 1973; 38: 251-256. 8. Grotenhuis, J.A. Manual of endoscopic proceclures in Neurosurgery. Nijmegen, Uitgeverij Machaon, 1995. 9. Jones, R.F.e., Kwok, B.e., Stening, M., Vonun, M.: 443 Neuroendoscopia: La otra cara de la moneda. Un estudio sobre la eficiencia económica de esta técnica en el tratamiento de la hidrocefalia. The current status of endoscopic third ventriculostomy in the management of non-communicating hydrocephalus. Minim. Invas. Neurosurg. 1994; 37: 28-36. 10. Saint-Rose, C. Third ventriculostomy. En: Manwaring, K.H., Crone, K.R. (eds.). Neuroendoscopy. New York; Mary Ann Liebert, Inc., Publishers, 1992; pp. 47-62. 11. Scott, R.M.: Shunt complications. En Wilkins, R.H., Rengachary, S.S. (eds.). Neurosurgery. United States of America, McGraw-Hill, 1996; pp. 3.655-3.664. 12. Vries, J.K.: An endoscopic technique for third ventriculostomy. Surg. Neuro!. 1978; 9: 165-168. Neurocirugía Este trabajo fue presentado como comunicación oral en la Reunión Conjunta de las Sociedades Italiana, Española, Portuguesa y Brasileña de Neurocirugía en Lisboa, mayo de 1998. Ibáñez Domínguez, l; Caral Pons, L.; Enseñat Nora, l; Ferrer Rodríguez, E.: Neuroendoscopia: la otra cara de la moneda. Un estudio sobre la eficiencia económica de esta técnica en el tratamiento de la hidrocefalia. Neurocirugía 1999; 10: 439-444. Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier Comentario Neuroendoscopia: La otra cara de la moneda Este trabajo proviene del grupo que sin duda tiene la experiencia más amplia en técnicas neuroendoscópicas en nuestro país, como lo ha venido demostrando en el curso de los últimos años. Esta es sin duda la razón de que presenten una extensa serie de 58 pacientes afectos de hidrocefalia y tratados por técnicas endoscópicas, lo que representa el 30.5% de los enfermos que han necesitado un tratamiento permanente para su hidrocefalia. El punto de vista con el que está realizado el trabajo es fundamentalmente económico y parece evidente, como demuestran los autores, el ahorro de costes que supone para el Hospital el empleo de la neuroendoscopia. No obstante, como los mismos autores sugieren, los grupos en que se dividen los pacientes tratados son difícil- 444 mente comparables, al ser las etiologías tan absolutamente diferentes. Aunque el objetivo del trabajo es fundamentalmente el análisis de costes de los pacientes tratados, quizá hubiese sido necesario para el lector conocer las situaciones clínicas de los pacientes, así como la naturaleza y localización de los tumores intracraneales tratados. Por otra parte y dada la controversia existente en el tratamiento de las malformaciones congénitas cerebrales por medio de endoscopia cerebral, hubiera sido de desear en mi opinión algún comentario más explícito al respecto. No obstante lo anterior, me parece un magnífico trabajo, que demuestra claramente cómo la neuroendoscopia debe de pasar a ser una técnica rutinaria en los Servicios de Neurocirugía. Javier Esparza Servicio de Neurocirugía Pediátrica Hospital Infantil" 12 de Octubre". Madrid.