TERVER VENTRICULOSTOMIA EN EL HOSPITAL SANTA SOFIA

TERVER VENTRICULOSTOMIA EN EL HOSPITAL SANTA SOFIA DE CALDAS
Ante la complejidad de la cirugía neurológica y la necesidad día por día de
disminuir el daño neurológico de los pacientes durante la cirugía neurológica, el
hospital Santa Sofia ha adquirido nuevas tecnologías tendientes a disminuir el
riesgo neurológico y realizar procedimientos menos invasivos.
El Hospital Santa Santa Sofia ha adquirido nuevos equipos de neurocirugía para el
uso de los pacientes de Caldas y el eje cafetero, pero los equipos requieren la
disposición de los Centros de la región para remitir los pacientes a esta institución,
Las EPSs deben conocer de la presencia de esta tecnología para que los
pacientes sean atendidos en nuestro departamento y no tengan que ser remitidos
a otras capitales y finalmente los neurocirujanos de Manizales, deben estar
interesados en aplicar estas nuevas tecnologías para el beneficio de sus
pacientes.
Concientes del desarrollo en la biotecnología, Los pacientes y su familia solicitan
un buen resultado post quirúrgico con un mínimo riesgo trans-operatorio. Los
equipos de neurocirugía se han miniaturizado y las instituciones van quedando
atrás en tecnología por esta razón los neurocirujanos han dejado de lado las
técnicas mayores y si han ido enfocando en técnicas menos invasivas, que dan la
posibilidad de determinar modificaciones en la conducta quirúrgica.
Los equipos de endoscopia cerebral permiten realizar biopsias cerebrales
endoscópicas, resección de tumores intraventriculares, asistir en cirugía de
aneurisma y finalmente pero muy importante realizar ventriculostomias
endoscópicas que son de gran beneficio en los pacientes con hidrocefalia,
estenosis del acueducto, hidrocefalia multiseptada y quistes aracnoideos.(1)
La endoscopia cerebral tiene aplicaciones en población pediátrica y adultos ya que
la patología congénita, tumoral y degenerativa puede ser beneficiada con estos
procedimientos, personas con capacidad económica bajo afectados por patología
parasitaria, además de la población afectada por algunas formas de hidrocefalia,
disfunción valvular, quistes, fístulas y otras patologías neuro-quirúrgicas.
Con la atención a los usuarios se beneficiarían los pacientes con hidrocefalia de
todos los Hospitales de Caldas, pacientes pediátricos y adultos. Una gran
población atender son los menores con hidrocefalia de novo que con un manejo
de ventriculostomia endoscópica pueden evitar la colocación de una válvula para
derivación hasta en un 75%.
La neuroendoscopia fue iniciada en 1920 por un urólogo que trato una hidrocefalia
coagulando el plexo coroide, usando un cistoscopio(5). La primera
ventriculostomía exitosa se realizo en Massachusetts en 1923, en un niño con
hidrocefalia. Sin embargo no fue sino hasta 1970 con el advenimiento de la
transmisión de la luz a través de una fibra óptica que la neuroendoscopia fue de
nuevo usada y las nuevas técnicas de endoscopia fueron aplicadas. (2)(6)
La ventriculostomia endoscopica ha comenzado a ser gradualmente más popular,
en pacientes con hidrocefalia obstructiva, tumores del acueducto, tumor de fosa
posterior o estenosis del acueducto. (Drake and Sainte-Rose, 1995). La tasa de
disfunción del shunt es alrededor de 30% la infección es del 5 a 8 % por año.
(Harris, 1994).
En 1978 Vries revivió el concepto usando un endoscopio para hacer una
ventriculostomia del tercer ventrículo , en este momento el uso del endoscopio se
ha vuelto rutinario en ortopedia, cirugía general, ginecología y cirugía de tórax y
gastrointestinal.(7)
Las indicaciones de neuroendoscopia se han ido ampliando en neurocirugía en la
medida que las técnicas y los equipos se han ido desarrollando con el tiempo,
pacientes que se presentan en la infancia mayores de 1 año con hidrocefalia
obstructiva como la forma tardía de la estenosis del acueducto o de otras formas
llamadas gliomas tectales o cicatriz acueductal, el éxito en estos casos puede ser
del 80% para evitar una válvula (8, 9). Los niños pequeños no responden tan bien
a este procedimiento, quizá por el desarrollo insuficiente de las vellosidades
aracnoideas o un gradiente de presión que se transmite a través de las fontanelas
permeables; sin embargo algunos neurocirujanos recomiendan este procedimiento
en niños después de los 6 meses de edad.(18)
La ventriculostomía endoscópica tiene una aplicación cada vez mayor en la
hidrocefalia del adulto, cuando los hallazgos imagenológicos son compatibles con
estenosis del acueducto, el manejo de estos pacientes continua siendo
controversial ya que muchos neurocirujanos preferían observarlos y esperar. Sin
embargo con el advenimiento de la ventriculostomia y sus complicaciones
relativamente inferiores a los shunt han permitido que se plantee la posibilidad de
la ventriculostomia profiláctica en estos pacientes. También es posible en estos
pacientes con dificultad en el diagnostico hacer un seguimiento con estudios
neuropsicológicos y resonancia magnética, con los cuales apoyar una intervención
quirúrgica.(10,19)
Otra indicación muy importante para la endoscopia cerebral son los pacientes co n
hidrocefalia quienes tienen múltiples septos que no comunican, se sabe que la
sobrevida de los niños con múltiples derivaciónes que mal funcionan es mala y
que la combinación de intervención endoscópica creando comunicación entre
ambos ventrículos en pacientes con hidrocefalia biventricular, fenestrando quistes
intraventriculares y comunicando quistes aracnoideos con el espacio cisternal
puede ser útil y permita que se posiciones un catéter luego que los quistes
aislados puedan ser comunicados(11).
La neuroendoscopia ha sido encontrada extremadamente útil en la expansión del
concepto de de independencia del shunt, antes de la aparición de esta técnica
había una amplia discusión sobre si un paciente podría estar o no sin la
derivación, la gran opinión de los neurocirujanos es que “una vez una derivación,
toda la vida una derivación”; sin embargo otros opinan que la derivación podría ser
retirada del paciente dependiendo del tamaño de los ventrículos y la etiología de la
hidrocefalia.(12,13)
Pacientes con infecciones ventriculares y hidrocefalias posmeningiticas también se
podrían beneficiar de ventriculostomia del tercer ventrículo en casos
seleccionados, se puede lograr que hasta un 50% de los casos de estos pacientes
se beneficien de estar sin la derivación y se puedan tratar al mismo tiempo las
infecciones y la hidrocefalia sin catéteres.(14)
Otro gran aporte de la endoscopia cerebral además del diagnostico de patología
ventricular es la acueductoplastia, la cual es útil para el manejo de la estenosis del
acueducto y también para el cuarto ventrículo atrapado; colocar un catéter en el
cuarto ventrículo, es particularmente difícil y potencialmente peligroso. Esto puede
ser posible mediante un abordaje frontal y pasando un endoscopio a través del
acueducto desde el foramen de Monro o en una posición flejado en prono a través
del cuarto ventrículo pasando el endoscopio hasta el tercer ventrículo, estos
procedimientos han ganado gran aceptación con el uso adecuado de la
estereotaxia libre de marco (neuronavegador) (15). Su uso se ha extendido a
estenosis del acueducto de corto trayecto, membranas o cuartos ventrículos
atrapados, se han hecho descripciones de la colocación de stent en un paciente
quien desarrollo por segunda vez una estenosis del acueducto.
El futuro de la endoscopia cerebral ya está presente con el neuroendoscópico
flexible es posible ingresar en la profundidad de los espacios intracraneales bajo
visión directa el comportamiento de las estructuras neurovasculares relacionadas
con las diferentes patologías que alteran o modifican su morfología, trayectoria o
dinámica del LCR. La endoscopia cerebral rígida tiene algunas ventajas en el
tratamiento de algunas patologías como tumores cerebrales, drenaje de
hematomas etcétera, pero la endoscopia cerebral flexible nos permite
introducirnos en la intimidad del cerebro. En estos días, gracias a los sistemas de
luz y de fibra óptica dentro de un endoscopio flexible, nos ha sido posible abordar
navegar libremente por todo el sistema ventricular y el espacio subaracnoideo de
la base del cráneo y resolver patologías de estos sitios. El actual
neuroendoscopista es un neurocirujano que practica la neurocirugía conociendo
de adentro hacia afuera al sistema nervioso central lo que nos da una perspectiva
tridimensional en los procedimientos de la neurocirugía de mínima invasión.(16)
La endoscopia cerebral tiene otras aplicaciones en niños con hidrocefalia ya se
puede realizar en pacientes que previamente hayan sufrido infecciones del SNC
tipo ventriculitis, ya que los pacientes frecuentemente tienen adherencias en el
piso del tercer ventrículo sobre el acueducto donde se observan membranas y
depósitos de hemosiderina que interfieren con la circulación de LCR, se puede
realizar fenestración a través del piso del tercer ventrículo, evaluado la cisterna
prepeduncular. En niños pequeños hay repostes de endoscopia y coagulación de
los plejos coroides para disminuir la secreción de LCR.
Cuando el paciente tiene una ventriculitis, se puede colocar un reservorio de
Omaya y drenar LCR hasta que aclare el liquido y se pueda realizar la
ventriculostomia ya que el liquido turbio de la ventriculitis o los detritos presentes
interfieren con la óptica de los instrumentos.(17)
Nuestra ciudad tiene un gran académico y la escuela de medicina de Caldas, debe
ser una abanderada de los avances biomédicos, no podemos permitir el
anquilosamiento de nuestras mentes, la neurocirugía de Caldas y la pediatría
moderna deben estar al día de los avances científicos mundiales y Santa Sofía
tiene la tecnología que debe ser aplicada a nuestros niños, para que sean ellos los
directos beneficiados de estos logros, si el Hospital pone al servicio de la
comunidad esta tecnología, que potencialmente puede tener costos inferiores,
pues se evita la colocación de válvulas y se permite un manejo mas fisiológico de
la dinámica de la circulación de LCR.
Este proyecto debe permitir que el Hospital Santa Sofía, el Hospital Infantil, el
Hospital de Caldas y las demás instituciones que realicen la neurocirugía de
Caldas colaboren para que más y más personas se beneficien con la endoscopia
cerebral y se usen día por día menos válvulas y catéteres cerebrales para que
existan menos complicaciones infecciosas y los pacientes dependan menos de las
derivaciones.
Patologías como la neurocisticercosis son prevalentes en nuestra población rural
por condiciones ambientales, de agua y disposición de excretas inapropiadas, por
tanto esta área vulnerable a dicha enfermedad, pueden ser beneficiadas con el
proyecto donde poblaciones menos favorecidas pueden ser atendidas.
Pretendemos que la disminución en la estancia no solo representa una
disminución en costos para la entidad hospitalaria y el usuario (EPS, ARP, SOAT,
DTS, particular, etc.) sino que representa para el paciente una mejor calidad en el
servicio asociado a un tiempo operatorio reducido y un adecuado diagnóstico;
evitando procedimientos repetitivos y complicaciones relacionadas a su exposición
Equipos Médicos:
El hospital Santa Sofía, posee un Equipo Karl Storz que consta de una torre de
endoscopia, una fuente de luz, monitor de alta definición, cámara de video tri-chip
para una mejor resolución de la imagen. El endoscopio cerebral el cual consta de
una camisa con canal de trabajo, succión e irrigación así como la óptica con un
lente lateral el cual es importante para la interacción junto con el microscopio y
también permita el trabajo sin obstaculizar la visión frontal. Para El tratamiento
endoscópico se requieren además pinzas de biopsia compatibles con el equipo,
coagulación bipolar y tijeras .
Resultados:
El hospital Santa Sofia siendo una institución que atiende personas adultas, por la
complejidad de las patologías neurológicas y con el desarrollo de la endoscopia
cerebral ha realizado cirugías endoscópicas de tercer ventrículos en pacientes
adultos y además en niños que nos han sido enviados de el hospital infantil
universitario Rafael Henao Toro y por esta excepción también se manejan niños
con problemas neurológicos como la hidrocefalia. Se han realizado en el Hospital
Santa Sofia 20 Ventriculostomias del tercer ventrículo con un porcentaje
intraoperatorio de éxito de 90% se han podido realizar una no fue posible por la
posición de la arteria basilar, ninguna mortalidad operatoria y sin complicaciones
intraoperatorias. Síndrome convulsivivo posquirúrgico en un paciente. De los 2
reintervenciones por obstrución de la ventriculostomia del tercer ventrículo luego
de 3 meses; falta seguimiento a largo plazo pero el porcentaje de pacientes que
no requiren shunt quizá se pueda ir aumentando una vez se atiendas mas
pacientes de esta patologia
La edad promedio de los pacientes a quienes se realizo ventriculostomia
endoscópica es de 12 meses.
Comparativamente las ventriculostomia representan el 10% de las derivaciones
ventriculoperitoneales en nuestro centro que es principalmente para el tratamiento
de adultos.
No se han presentado complicaciones infecciosas consecutivas a este
procedimiento
Conclusiones
El porcentaje de éxito inicial es adecuado
Falta seguimiento a largo plazo
El procedimiento es relativamente nuevo en nuestro medio por lo que se requiere
un seguimiento a largo plazo, en general se han logrado los objetivos, pacientes
con estenosis del acueducto han tenido una tasa de éxito muy buena, ya hemos
tenido reintervenciones en el procedimiento pero, el beneficio de tener un paciente
sin un catéter de derivación o una valvula por un tiempo mayor y presentar un
índice de infecciones bajo es un beneficio que es difícil de cuantificar en pacientes
tan complejos, como los que se han llevado a este procedimiento por infecciones
previas o que habían presentado ventriculitis previas y no han tenido buena
respuesta a los catéteres de derivación
Nuestro servicio seguirá trabajando en la difusión de los procedimientos
endoscópicos y en la generalización mayor de estos procedimientos para
pacientes con hidrocefalia del niño y del adulto para que la dependiencia a los
shunt sea cada vez menor y las complicaciones relacionadas con las derivaciones
se limiten cada vez mas.
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