modulo 4 - Colegio Oficial de Farmacéuticos de Burgos

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MODULO 4
INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS
¿Qué es una interacción?
Se considera que existe una interacción cuando los efectos de un fármaco
son modificados por la presencia o administración simultánea de otro
fármaco, de un preparado vegetal, alimento, bebida, o de alguna sustancia
química ambiental.
Las interacciones son frecuentes en la práctica clínica y las consecuencias
pueden ser:
Beneficiosas: Aumenta el efecto terapéutico y/o disminuye la toxicidad. La
interacción resulta útil y se aprovecha en la clínica.
Perjudiciales: Disminuyen el efecto terapéutico y/o aumentan los efectos
adversos (toxicidad).
Relevancia clínica de una interacción farmacológica:
- Frecuencia con que da lugar a efectos adversos o pérdida de la
eficacia
- Gravedad (anticoagulantes, hipoglucemiantes, antiarrítmicos)
• 50% de las prescripciones conllevan al menos una interaccion.
• Vital importancia para medicamentos de estrecho margen terapeutico:
- Aminoglucosidos
-Fenitoina
- Carbamazepina
-Tacrolimus
- Ciclosporina
-Teofilina
- Digoxina
-Warfarina
-Litio
CLASIFICACIÓN
1. Según el sentido de la interacción
2. Según las consecuencias que produzcan
3. Según la naturaleza
4. Según su repercusión clínica
5. Según la frecuencia de aparición
1. Según el sentido de la interacción:
• Interacciones de sinergia:
Se incrementa el efecto del farmaco
• Sumacion: Medicamentos o sustancias tienen el mismo
mecanismo de accion.
• Potenciacion: Los farmacos producen el mismo efecto por
mecanismos de accion diferentes.
• Interacciones de antagonismo:
Disminucion del efecto de los farmacos.
– Ineficacia de uno o de los dos farmacos implicados en la
interaccion.
2. Según las consecuencias que produzcan:
• Interacciones benéficas:
– Potencian la accion de un medicamento con la administracion de otro.
• Interacciones banales:
– Son aquellas que no tienen importancia clinica.
• Interacciones perjudiciales:
– Se presentan cuando las repercusiones clinicas de dichas interacciones
son adversas.
• Se antagoniza el efecto de un farmaco por otra sustancia y el resultado no ayuda
al paciente.
• Producen efecto toxico o empeoran un efecto adverso.
3. Según la naturaleza*:
• Interacciones fisicoquímicas:
Son aquellas que interfieren en la integridad, liberacion y solubilizacion entre otros, de
la forma farmaceutica del medicamento.
• Interacciones farmacodinámicas:
Sobre el mecanismo de accion de un farmaco.
• Interacciones farmacocinéticas:
Se producen cuando interfieren en la absorcion, distribucion, union a proteinas,
metabolismo o eliminacion de un medicamento.
4.Según la repercusión clinica
• Interacciones muy graves.
• Interacciones graves.
• Interacciones leves.
• Interacciones sin trascendencia.
5.Según la frecuencia de aparición.
• Interacciones muy frecuentes. 1 en 10 a 1:100
• Interacciones frecuentes. 1:1000 a 1:10000
• Interacciones de baja frecuencia. 1:10000 a 1:100000
• Interacciones raras. 1:1000000
Factores que aumentan la probabilidad de interacciones
1.- Relacionados con el tratamiento
- Alta unión a proteínas plasmáticas
- Fármacos inhibidores o inductores enzimáticos
- Fármacos que afectan a la función renal
- Fármacos con metabolismo inducible
- Fármacos con estrecho margen terapéutico
- Pauta de administración (dosis/intervalo)
- Polifarmacia.
2.- Relacionados con el paciente
- Edad
- Sexo
- Características genéticas
- Situaciones fisiológicas o Patologías
-Hábitos alimentarios, tabaco, alcohol, sustancias de abuso
Fisicoquímicas
TIPOS DE INTERACCIONES
Farmacocinéticas
Farmacodinámicas
FARMACO LIBRE
5%
FARMACO LIBRE
20%
UNIDO A PROTEINAS
95%
UNIDO A PROTEINAS
80%
WARFARINA + SULFAMETOXAZOL
INTERACCIONES FISICOQUÍMICAS
Se producen fuera del organismo, antes de la administración de los fármacos, en
el proceso de preparación de soluciones parenterales.
Son reacciones de incompatibilidad entre fármacos.
Los fenómenos que se pueden producir son múltiples:
• Reacciones de precipitación
• Incompatibilidad iónica
• Inactivación y degradación de los fármacos
Normas para evitar las interacciones fisicoquimicas
- Evitar asociaciones múltiples
- Vigilar la aparición de precipitados, neblina, cambio de color
- Minimizar el tiempo entre la mezcla y la administración
- Sólo mezclar productos sobre los que existe certeza de su compatibilidad
INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS
Se producen por modificación en los procesos de absorción, distribución,
metabolismo o eliminación de un fármaco por la presencia de otro en el
organismo.
EN LA ABSORCIÓN
Se altera la cantidad y/o velocidad de absorción de uno de los fármacos.
1.- Modificación del pH
Antiácidos, antihistamínicos H2, Inhibidores de la bomba de protones
2.- Formación de complejos insolubles
Sales de calcio, magnesio, aluminio y hierro con tetraciclinas y ciprofloxacino
3.- Competición por el mecanismo de absorción
L-dopa para el parkinson
4.- Modificaciones de la motilidad gastrointestinal
- Aumentan la velocidad de tránsito gastrointestinal: Metoclopramida, cisapride y
laxantes
- Reducen la velocidad de tránsito gastrointestinal: Opioides y anticolinérgicos
(atropina, antihistamínicos, etc.)
Efecto del pH sobre la absorción y eliminación de fármacos.
pH ácido
pH alcalino
Fármaco
Ácido
Predomina la forma no
ionizada (Liposoluble)
Facilita la absorcion
Dificulta la eliminacion
Predomina la forma
ionizada (Hidrosoluble)
Dificulta la absorcion
Facilita la eliminacion
Fármaco
Alcalino
Predomina la forma
ionizada (Hidrosoluble)
Dificulta la absorcion
Facilita la eliminacion
Predomina la forma no
ionizada (Liposoluble)
Facilita la absorcion
Dificulta la eliminacion
Ionizada= Polar= Soluble en agua
No Ionizada= Menos Polar= Mas liposoluble
EN LA DISTRIBUCIÓN
Son debidas al desplazamiento, de un fármaco por otro, en su unión a proteínas
plasmáticas.
Las repercusiones del desplazamiento dependen del grado de unión del fármaco a
las proteínas plasmáticas y de su margen terapéutico.
EN EL METABOLISMO o BIOTRANSFORMACIÓN
• El objetivo del metabolismo es transformar sustancias que ya no son necesarias al
organismo para poder eliminarlas. Entre ellas los farmacos lipofilos.
• Se metabolizan en sustancias o metabolitos más polares e inactivos.
• El hígado es el organo mas importante del metabolismo.
• Algunos medicamentos administrados por via oral se eliminan antes de alcanzar la
circulacion sistemica debido al metabolismo de primer paso, al atravesar la pared
intestinal y cuando pasa por el higado se metabolizan reduciendose su
biodisponibilidad.
Se puede producir por inducción enzimática o por inhibición enzimática.
Inductor: Fármaco que aumenta el metabolismo de otro.
Si el metabolito es inactivo se reduce el efecto y si es activo aumenta la actividad
farmacológica.
Tabaco, fenobarbital, etanol, rifampicina, carbamazepina, etc.
– Capacidad del farmaco de aumentar la expresion de enzimas de los citocromos.
– Autoinduccion: Son los farmacos que inducen a la formacion de enzimas propias de su
metabolizacion. Ejemplo Carbamazepina.
– Heteroinduccion: Farmacos que inducen la formacion de enzimas capaces de biotransformar
otros medicamentos.
Inhibidor: Fármaco que reduce el metabolismo de otro.
El resultado es un aumento de su concentración, pudiendo llegar a niveles tóxicos.
Ácido valproico, metronidazol, alopurinol, eritromicina, amiodarona, fluconazol,
omeprazol, anticonceptivos orales, fluoxetina, cloranfenicol, clorpromacina, imipramina,
propranolol, cimetidina, itraconazol, ciprofloxacino, ketoconazol, ranitidina, diltiazem,
trimetoprime+ sulfamexazol, verapamil, etc.
FARMACO LIBRE
80%
UNIDO A PROTEINAS
FARMACO LIBRE
75%
UNIDO A PROTEINAS
FARMACO LIBRE
5%
FARMACO LIBRE
20%
UNIDO A PROTEINAS
95%
UNIDO A PROTEINAS
80%
WARFARINA + SULFAMETOXAZOL
EFECTOS DE LA INDUCCIÓN O INHIBICIÓN
ENZIMÁTICA
Resultado del metabolismo del fármaco afectado
Metabolitos
activos
Metabolitos
inactivos
Fármaco
inductor
Aumenta el
efecto
Reduce el
efecto
Fármaco
inhibidor
Reduce el
efecto
Aumenta el
efecto
EJEMPLO DE INTERACCIÓN DEBIDA A INDUCCIÓN
ENZIMÁTICA
INDUCTOR
FÁRMACO
AFECTADO
CONSECUENCIA
CLÍNICA
Rifampicina
Anticonceptivos
orales
Pérdida de eficacia
anticonceptiva
Fenitoína
Carmbamazepina
Ciclosporina
Alcohol
Paracetamol
Reducción niveles
plasmáticos de
ciclosporina
Posible rechazo del
trasplante
Aumento de
hepatotoxicidad
TORSADES DE POINTES
Interacción mediada por inhibición del citocromo P-450
Este efecto adverso se ha observado tras el aumento de los niveles plasmáticos de
ciertos sustratos del citocromo P-450.
Terfenadina, astemizol, cisaprida, grapafloxacino, etc.
Y es debido a la administración de fármacos u otras sustancias inhibidores de
su metabolismo hepático.
Macrólidos: eritromicina, claritromicina
Antifúngicos imidazólicos: ketoconazol, itraconazol
Amiodarona, quinidina, antidepresivos, antirretrovirales y zumo de pomelo
EN LA ELIMINACION
• El hígado es el organo mas importante en la metabolizacion de los farmacos,
para obtener compuestos mas lipofilos, sustancias mas polares.
• El riñón es el organo mas importante en la excrecion de estas sustancias
mas polares.
• Los principales sistemas utilizados por el rinon son la filtracion molecular, la
secrecion tubular y la reabsorcion tubular
Las interacciones referentes a la eliminacion son menos frecuentes e
importantes que las relacionadas con el metabolismo, o con la absorcion, ya
que, para que sean clinicamente significativas han de afectar a moleculas
farmacologicamente activas.
EN LA ELIMINACIÓN
Modificación del pH urinario
- La alcalinización de la orina favorece la eliminación de fármacos ácidos débiles.
- La acidificación de la orina favorece la eliminación de sustancias básicas.
Útil para el tratamiento de intoxicaciones medicamentosas.
Alteración de las secreción renal de fármacos
Fármacos que compiten por el mismo tipo de transportador para ser secretados.
Deterioro de la función renal
Los fármacos que originan un deterioro de la función renal, reducen el aclaramiento
de los medicamentos que se eliminan en ese nivel.
Anfoteridina, contrastes radiológicos, aminoglucósidos, ciclosporina, vancomicina,
citostáticos (cisplatino), AINE, IECA, etc.
INTERACCIONES MUY GRAVES
INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS
Se producen como consecuencia de la acción de dos o más fármacos sobre el mismo
receptor, el mismo órgano o el mismo sistema fisiológico.
Los fenómenos que se derivan de estas interacciones se denominan sinergismo y
antagonismo.
SINERGISMO: Los efectos que se obtienen son iguales o superiores a la suma de sus
efectos por separado. Puede ser:
Sinergismo de suma o aditivo: El efecto de los dos fármacos administrados
conjuntamente es igual a la suma de los efectos individuales. 3+3=6
Sinergismo de potenciación: El efecto de los dos fármacos administrados
conjuntamente es superior a la suma de los efectos individuales. 3x3=9
ANTAGONISMO: Disminución o anulación del efecto de un fármaco por la acción de
otro.
La estructura química es semejante y se une a los mimos receptores bloqueándolos.
Antagonismo fisiológico: Fármacos que actúan sobre receptores distintos y
mecanismos
diferentes.
ADICION
20
30
50
20
30
5
0
20
50
10
100
Tranquilizantes+ Alcohol
ANTAGONISMO
Carbonato Vegetal+ Venero
POTENCIACION
1.
SINERGISMO
Warfarina
5
INTERACCIONES MEDICAMENTO-ALIMENTO
Se ha demostrado que los alimentos, la dieta o el estado nutricional
pueden influir o condicionar los efectos de los medicamentos y modificar
la eficacia y seguridad del tratamiento.
El zumo de pomelo es el alimento que causa las interacciones más
relevantes entre fármacos y alimentos.
El zumo de pomelo inhibe el citocromo P-450, aumentado la
biodisponibildad del fármaco y potenciando los efectos adversos.
Actualmente hay descritas 300 interacciones y llegan a ser graves hasta
un 10% de los casos documentados.
El riego de las interacciones aumenta con:
1.- Medicamentos de estrecho margen terapéutico
2.- Polifarmacia
3.- Insuficiencia renal o hepática
4.- Ancianos.
Las variaciones en la absorción, metabolismo y excreción de medicamentos son
los efectos más frecuentes.
La velocidad de vaciamiento gástrico puede estar disminuida por algunos tipos de
alimentos, produciendo retraso en la absorción, y por consiguiente un efecto más
retardado del fármaco.
Captopril, carbidopa, cefradina, cloroquina, didanosina, digoxina, doxiciclina,
fenitoína, isoniazida, minociclina, paracetamol, penicilamina y sulfonamida
entre otros.
Hay fármacos cuya absorción y, por lo tanto, su biodisponibilidad aumenta cuando
se administran junto con alimentos, debido a que:
- Favorecen una mayor solubilidad en el estómago
- Incrementan la disolución
- Reducen la fijación a proteínas plasmáticas
-Aumentan el flujo esplácnico que contribuye a una mayor absorción
Ciclosporina, espironolactona, griseofulvina, ibuprofeno, itraconazol,
nitrendipino, nitrofurantoína, propranolol, tramadol
RECOMEDACIONES
REGLAS:
• Si existe la mas mínima duda NO HACER NADA
• Saber lo que no hay que hacer
• Evitar la absorción, Neutralizar y Favorecer la Eliminación
Inhalacion
Evitar la exposición -> Sacar al paciente y abrigarle
Neutralizar -> respiración artificial, reposo y tto.
Digestiva
Evitar la absorción
Lavado gástrico
Emesis inducida (agua templada/estimular la uvula, jarabe de
ipacacuana,
apomorfina)
Tóxicos cáusticos y volátiles
PREGUNTAS PARA AYUDAR A DETECTAR UNA IF
• Identificar la naturaleza de la IF
-.Es una interaccion entre fcos, alimentos, por enfermedad, etc?
• Conocer el mecanismo de la IF
-.Es una interaccion farmacocinetica o farmacodinamica?
-.Hay bibliografia que la describa como bien documentada o con escasa
evidencia?
-.Puede aparecer la IF al anadir un medicamento o al suspenderlo?
• Identificar las consecuencia potenciales o reales para el paciente
-.Cuales son los resultados a corto o medio plazo?
-.Esta teniendo el paciente nuevos problemas que pueden explicarse por
una IF?
-.Tiene el paciente factores de riesgo que pueden agravar las
consecuencias de IF?
• Monitorizar y/o realizar un seguimiento de la posible interaccion.
-.Se realiza la monitorizacion indicada: INR, concentraciones
plasmaticas..?
-.Se informa a los cuidadores para que esten alerta por si aparecen s
intomas de
IF?
.Se ha documentado la IF en la HC del paciente?
ACCIONES PARA MANEJAR UNA IF
• Si es posible, suspender el medicamento que causa la interaccion, o el que modifica el
efecto de la interaccion.
• Revisar los medicamentos utilizados y establecer las dosis minimas eficaces.
• Considerar la sustitucion del medicamento precipitante por otro de similar eficacia pero
con menor o nulo riesgo de interaccion.
• Realizar los controles plasmaticos del medicamento de la interaccion (o el INR..)
• Valorar la alternativa de suspender un farmaco antes de anadir otro.
• Prescribir los medicamentos segun los parametros idoneos
• Hasta obtener el efecto deseado observar, observar al paciente e ir ajustanddo las dosis.
• Documentar y comunicar a otros prof. de la salud el manejo de la interaccion, para
favorecer los cuidados del paciente.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LAS IF
• Si es posible, evitar la prescripcion de farmacos que inhiban o induzcan
significativamente los enzimas.
• Prescribir farmacos que se eliminen por varias vias metabolicas.
• Prescribir farmacos que no tengan consecuencias graves si su metabolismo se ve
aumentado o se disminuye.
• Controlar las concentraciones plasmaticas del farmaco objeto de interaccion
farmacocinetica, especialmente al anadir un inductor o inhibidor enzimatico y al
suspenderlo, teniendo en cuenta que el periodo en que se mantiene la induccion o la
inhibicion es variable.
CONSIDERACIONES Y VALORACIÓN POR EL FISIOTERAPEUTA
El fisioterapéuta está en estrecho contacto con pacientes que pueden estar
tomando fármacos, pudiendo detectar cambios significativos en la respuesta
terapéutica coincidente con la administración de un nuevo fármaco.
Es importante tener presente los factores que aumentan el riesgo de
interacciones como la edad, polimedicación, insuficiencia renal o hepática,
alimentación, automedicación, etc.
Prácticamente todos los fármacos están sujetos a interacciones
farmacocinéticas o farmacodinámicas y los fármacos mas relacionados con la
actividad de los fisioterapéutas no son una excepción: analgésicos,
antiinflamatorios, broncodilatadores, etc.
Muchas de las interacciones pueden ser evitables. Su detección precoz
minimiza las posibles consecuencias
REFERENCIAS PARA CONSULTAR
Stockley Interacciones Farmacológicas. 3ª edición.
Pharma editores 2009
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos:
www.portalfarma.com
Portal de salud de Castilla y León.- Uso Racional del
Medicamento http://www.saludcastillayleon.es/urm/es
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