MASTER CERTIFICATE OF CLEAN / SEGREGATED BALLAST CARTA DEL CAPITAN DE LASTRE LIMPIO / SEGREGADO Date/Fecha: Vessel/Buque: Terminal: I hereby clear evidence that the ballast on board, is clean/segregated ballast, and it will be deballasting to the sea through clean lines and pumps. I consider that the conditions are given not to cause any sea contamination. Certifico que el lastre a bordo, es limpio/segregado, y será deslastrado al mar a través de tuberías y bombas limpias. Considero que están dadas las condiciones como para no causar contaminación al mar. CLEAN / SEGREGATED BALLAST LASTRE LIMPIO / SEGREGADO TOTAL DEBALLASTING TO THE SEA: TOTAL DESLATRE AL MAR: HORA INICIO HORA FIN: CONTMINATED BALLAST LASTRE CONTMINADO TOTAL DEBALLASTING TO ONSHORE: TOTAL DESLASTRE A TIERRA: HORA INICIO HORA FIN: TOTAL KEEP ONBOARD: TOTAL RETENIDO A BORDO: .................................. Firma y Aclaración Capitán Operativo .................................. Firma y Aclaración Capitán del Buque JLM/vsc Terminales Marítimas Patagónicas S.A. Pag. 91