Atención prehospitalaria del paciente politraumático La fisiopatología del transporte sanitario Xavier López Picanyol Técnico de transporte sanitario (TTS) Responsable del área de primeros auxilios y TTS del Instituto de Estudios Médicos (IEM) SEM Barcelona El presente artículo trata la fisiopatología del transporte sanitario entendiendo esta como el estudio de las incidencias producidas por factores mecánicos y físicos a los que se encuentra sometido un paciente al ser trasladado en cualquier medio, ya sea terrestre, aéreo o marítimo. A fortunadamente hablar de la fisiopatología del transporte en la actualidad no es exclusivo de los profesionales del sector. Los elementos que intervienen en la fisiopatología del transporte son: •Atracción gravitatoria terrestre. •Cambios de velocidad (aceleración/ desaceleración). •Vibraciones. •Ruidos. •Alteraciones de la temperatura (frío/ calor). El conjunto de estos factores originan respuestas fisiológicas (alteraciones cardiocirculatorias, ventilatorias, del estado de conciencia, neurológicas, etc.) que en sujetos sanos no son importantes. El cuerpo humano tiene capacidad para contrarrestarlas o limitarlas, evitando que deriven en morbilidad de importancia. En determinados pacientes estos factores pueden tener graves consecuencias y afectar directamente al paciente o indirectamente, pudiendo alterar la Los ruidos de la sirena, el claxon, el motor, etc., influyen en mayor o menor grado, en los enfermos l 52 E112 • Junio 2012 • Nº 93 orientación diagnóstica (alteración en el ECG, monitorización) o el tratamiento aplicado (perfusión de fármacos). En el transporte terrestre han de considerarse dos hechos: •Todos los individuos están sometidos al efecto gravitatorio terrestre. Si la velocidad de desplazamiento es constante, los efectos sobre el organismo son nulos. No notamos la velocidad de la tierra alrededor del sol (30 Km/ seg.), pero sí notamos la velocidad de un vehículo al no tener una velocidad constante a lo largo de su recorrido. Si a un móvil se le aplica una fuerza (F) se provoca un movimiento cuya aceleración es un vector orientado en el sentido del movimiento. •A su vez la inercia de la masa del móvil crea una fuerza reactiva (FR) en sentido opuesto y proporcional a la intensidad. - Elevación presión venosa central. - Elevación presión intracraneal. - Bradicardia. - Vómitos. En resumen, todo individuo en el interior del vehículo en marcha está sometido a 3 tipos de fuerzas: •Efectos de las aceleraciones positivas o de arranque: •Fuerza de atracción gravitatoria. •Fuerza de aceleración (positiva o negativa). •Fuerza reactiva correspondiente. La suma de estas fuerzas estimulan los sensores corporales y desencadenan respuestas fisiológicas (ver figura 1). EFECTOS DE LOS CAMBIOS FÍSICOS Y MECÁNICOS EN EL TRANSPORTE A) Efectos de las aceleraciones/desaceleraciones Cambios en la atracción gravitatoria La sensación experimentada en una montaña rusa es un ejemplo de cambio de atracción gravitatoria. Se interpreta como un cambio de peso y se relaciona con movilizaciones internas de la sangre. - Hipotensión. - Taquicardia reaccional (compensa hipotensión). - Alteraciones ECG. - Vómitos. Distensión de tejidos elásticos Si durante el transporte se produce una desaceleración brusca (o choque), las diferentes estructuras tienden a seguir su curso. Los órganos internos, aun sin golpe directo, pueden sufrir roturas. La intensidad de la desaceleración aun puede ser mayor si el paciente no se encuentra bien sujeto en el interior del vehículo. Conclusiones De la tolerancia a la aceleración dependerá de la necesidad de: Al sufrir una aceleración en sentido ascendente, la sangre tiende a acumularse en la parte inferior del cuerpo. Por el contrario, la aceleración en sentido descendente tiende a acumular la sangre en las zonas más altas. En ambos casos los mecanismos reflejos son los encargados de corregir esta alteración. •Una conducción prudente y regular. En las curvas también sentimos una fuerza centrífuga que, aunque tenga una dirección diferente a las aceleraciones y desaceleraciones en el sentido de la marcha, son igualmente aceleraciones y desaceleración laterales y por supuesto afectan a la hemodinámica de toda persona sometida a ellas. •Sujetar y proteger bien el material del interior de la ambulancia para evitar accidentes durante el transporte. Cambios de presión hidrostática No todos los órganos se mantienen inmóviles y en sus desplazamientos pueden provocar sensaciones desagradables. Si los desplazamientos por aceleración persisten, o son muy repetitivos y de alta frecuencia, los sistemas de control hemodinámicos pueden llegar a ser incapaces de contrarrestar la situación y la sangre se estancará en determinadas regiones (al igual que en los cambios gravitatorios). Estos y otros factores pueden llegar a producir: •Evitar aceleraciones, frenazos y desaceleraciones bruscas. •Inmovilizar al paciente correctamente mediante colchón de vacío, correas, amarre a la camilla y fijación de la camilla al vehículo. B) Efectos de las vibraciones Toda vibración es una forma de energía que en la persona se convierte en fuerza mecánica. Esta fuerza mecánica es amortiguada por los propios tejidos y su estructura. Su importancia dependerá de: •El punto de impacto. •La capacidad de amortiguación de los tejidos. Estas vibraciones pueden llegar a nuestro cuerpo directamente (trepidaciones) o indirectamente (acústicas). Independientemente del tipo que sean, pueden provocar alteraciones como: •Traumatismos. •Agravamiento de los pacientes politraumáticos. •Aumento del dolor. •Respuestas vegetativas. •Taquicardias. También pueden provocar fallos en la lectura de aparatos electro-médicos y errores en dosis de fármacos disueltos dependientes de sistemas de goteo por gravedad. Conclusiones •El factor esencial para evitar las vibraciones en el transporte terrestre lo constituye la amortiguación del propio vehículo. •Es preciso evitar terrenos con firme en mal estado (baches, adoquines, etc.). C) Efectos de los ruidos Los ruidos de la sirena, el claxon, el motor, etc., influyen también, en mayor o menor grado, en los enfermos produciendo: - Descargas vegetativas (ansiedad, temor). - Hipoxia. - Crisis en pacientes con trastornos de la conducta. Estas alteraciones pueden dar lugar a cambios en la frecuencia cardiaca, la tensión arterial, etc. Conclusiones Para contrarrestar estos efectos deberemos: •Dar información al paciente sobre el uso de la sirena. FG FR F •Efectos de las aceleraciones negativas o de frenado: - Elevación tensión arterial. Figura 1. Fuerzas a las que está sometido un vehículo en marcha E112 • Junio 2012 • Nº 93 53 Unidad de Soporte Vital Avanzado (SVA) •Ofrecer apoyo psicológico en todo momento. •Administrar sedación en determinados casos. •Garantizar la insonorización de la cabina asistencial. D) Alteraciones de la temperatura Las variaciones de la temperatura, ya sean por exceso o por defecto, también pueden dar lugar a repercusiones negativas en el paciente. La temperatura ambiental idónea para el ser humano ronda entre 18-20ºC. En determinadas patologías se han de tener muy en cuenta las posibles variaciones de temperatura. A continuación detallamos las más significativas: •Enfermos cardíacos. •Recién nacidos/niños. •Quemados. •Hipotermias. •Politraumatizados. •Hipovolemias/hipotensiones. •Intoxicaciones etílicas. •Indigentes. A pesar de la simplicidad que se puede suponer en el control de este parámetro, acaba siendo uno de los que más cuesta determinar. Nuestra medición se verá afectada por todo tipo de factores tanto ambientales como del paciente, o de los medios utilizados para la misma. En ambiente urbano simplemente una isócrona corta hasta el hospital de referencia impide que estas medidas surtan efecto. Conclusiones Hay que garantizar en el vehículo un sistema de calefacción y de refrigeración de calidad para poder mantener 54 E112 • Junio 2012 • Nº 93 una temperatura idónea (18-20ºC). Disponer de mantas continúa siendo una necesidad. EL TRANSPORTE AÉREO En la asistencia y el transporte aéreo de heridos y enfermos se persiguen los mismos objetivos que en el transporte terrestre: •Enviar por el medio más rápido un equipo humano y material hasta donde se encuentre el paciente para asistirlo in situ. •Una vez estabilizado, trasladarlo con el medio más adecuado al centro hospitalario más apropiado. En todo caso hay que tener en cuenta unas consideraciones generales básicas respecto a la utilización, o no, de este medio de transporte: •Asegurar y/o mejorar un tiempo óptimo desde el lugar del accidente o entre hospitales, según patología. •Valorar su idoneidad según las distancias a cubrir, características geográficas y condiciones de tráfico. •Disponibilidad de profesionales cualificados. •Considerar las condiciones meteorológicas que pueden ser claramente adversas. •Valorar su coste. Fisiopatología del transporte aéreo medicalizado En los medios aéreos medicalizados, aunque la cabina suele estar presurizada, se tienen que tener en cuenta los efectos de la variación de la presión en la misma. Helicóptero de emergencias Básicamente, las consecuencias provocadas por estos cambios de presión son: •Cierto grado de hipoxia (la Sat O 2 de 98% a nivel del mar baja a 87% a 10.000 pies). •Cierto grado de anemia, por la menor concentración de O2 transportado en traslados muy largos o de mucha altitud. •Barotitis media, producida por los cambios de presión en el oído medio. •Barosinusitis, barodontalgia, y en general, todas las complicaciones producidas por el cambio de volumen de gases en cavidades (ley de Boyle) y bajo grado de humedad. Las aceleraciones y desaceleraciones y efectos gravitatorios negativos sobre el paciente, solo se producen durante el despegue, el aterrizaje y en caídas de altura. En los helicópteros se puede no tener en cuenta el efecto de las variaciones de presión atmosférica. En cambio, sí se deben tener muy en cuenta los efectos de las vibraciones y ruidos, de menor frecuencia que en los aviones, y muy especialmente las aceleraciones y desaceleraciones que en el caso de los helicópteros se producen en todos los ejes del espacio. Aun así, los niveles de malestar o disconfort producidos sobre el paciente, o el equipo médico, ante todos los efectos mencionados con anterioridad, normalmente son muy inferiores a los que se producen en el transporte terrestre l