“2013. Año del 30º Aniversario de la Vuelta a la Democracia” RESOLUCION Nº 1861/13 Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 26 de agosto de 2013.- VISTO: La actuación nº 2923/13, relativa a presuntas deficiencias en las condiciones de higiene y seguridad laboral del personal que presta funciones en el Hospital de Día del Sanatorio “Dr. Julio A. Méndez” perteneciente a la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires (Ob.S.B.A.). Y CONSIDERANDO QUE: 1.- Motivación de la presente Resolución La actuación de referencia se originó en una denuncia formulada por una trabajadora del Sanatorio, motivada en la inadecuación de las condiciones de trabajo del Hospital de Día, ámbito destinado a la atención de pacientes oncológicos. En particular, se expresó que la sala en la que funciona el Hospital de Día, donde se realizan tratamientos de quimioterapia, no reuniría las condiciones mínimas de higiene y seguridad. Ello debido a que la medicación es preparada en un espacio de dimensiones reducidas (de aproximadamente 1 x 1m) que no cuenta con ventilación ni campana de flujo 1 laminar1, aparato especialmente diseñado para realizar los preparados altamente tóxicos y cancerígenos para quienes los manipulan-.2 En atención a los términos de la denuncia, con fecha 11 de junio de 2013 se dispuso la concurrencia de personal de este organismo con el objeto de relevar las condiciones de operatoria del Hospital de Día. En dicha oportunidad se mantuvo entrevista con la Directora General del Sanatorio, doctora Eda Lía Abad Monetti, y el abogado de la institución, doctor Gustavo Santoandre. Tal como consta en el acta labrada, la funcionaria explicó que se encontraba al tanto de la problemática, aclarando que el reclamo del personal se resolvería con la puesta en marcha de una campana de flujo laminar instalada por la empresa Grifols S.A. La entrevistada también señaló que, aunque la obra se encuentra finalizada, el aparato no puede ponerse en funcionamiento sin previa verificación de las instalaciones por parte del contratista, ya que se trata de un requisito indispensable para que opere la garantía. Por otro lado, se informó que quedaba pendiente el trámite de habilitación del aparato por parte del Ministerio de Salud de la Nación. Seguidamente, en compañía del doctor Gustavo Santoandre y de la doctora María Morán, Jefa del Sector Farmacia, se recorrió el espacio en el que se instaló la campana de flujo laminar. Debe destacarse que la Farmacia se ubica en el subsuelo del edificio, mientras que el Hospital de Día se emplaza en el cuarto piso del nosocomio, por lo que deberán arbitrarse las medidas que garanticen el traslado de los medicamentos en condiciones de seguridad. Finalmente debe observarse, que según manifestó la profesional antes citada, no estaría previsto que los usuarios del aparato reciban capacitación específica para el uso, quedando esta tarea a cargo de personal de Farmacia. Posteriormente se visitó el Hospital de Día, donde se entrevistó a la Jefa Enfermera, señora Silvia Cativas. La agente informó 1 Preparación y fraccionamiento de medicamentos parenterales. Recomendaciones de la Asociación Argentina de Farmacéuticos de Hospital (AAFH) para farmacia hospitalaria. AAFH (2007). “... Las cabinas de flujo laminar proporcionan una seguridad de asepsia elevada. Todos los procedimientos involucrados en la preparación de medicamentos estériles deben llevarse a cabo en una cabina de flujo laminar (CFL). Las cabinas que pueden utilizarse son: - Cabina de Flujo Laminar Horizontal (CFLH): descarga el aire previamente filtrado por un filtro HEPA en dirección paralela a la superficie de trabajo y hacia el operador. Provee un área de trabajo clase 100. - Cabina de Flujo Laminar Vertical (CFLV): descarga el aire previamente filtrado por un filtro HEPA en dirección perpendicular a la superficie de trabajo. Poseen una ventana fija y el aire es descargado en el ambiente por debajo de dicha ventana. Provee un área de trabajo clase 100. Si se trabaja con antibióticos es recomendable la utilización de la CFLV”. 2 Exposición laboral a citostáticos en el ámbito sanitario. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales de España. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. NTP 740. “Los citostáticos son sustancias citotóxicas diseñadas y utilizadas para causar disfunción celular, inhibiendo el crecimiento de las células cancerosas mediante la alteración del metabolismo y el bloqueo de la división y la reproducción celular por lo que se utilizan preferentemente (aunque no exclusivamente) en el tratamiento farmacológico de enfermedades neoplásicas (quimioterapia)”. 2 “2013. Año del 30º Aniversario de la Vuelta a la Democracia” que en el sector trabajan seis enfermeros, tres por cada turno -mañana y tarde-; y resaltó su preocupación por las demoras en la puesta en funcionamiento de la campana de flujo laminar, ya que el personal presentaría síntomas de intoxicación por la manipulación diaria de citostáticos sin disponer de los elementos necesarios para el correcto tratamiento de las drogas y residuos. Específicamente, la Jefa Enfermera y dos enfermeros presentes señalaron que el personal ha presentado caída del pelo, dermatitis y metrorragia; ante este planteo se consultó a los entrevistados si la Ob.S.B.A. sometía al personal a controles de salud periódicos, expresando los trabajadores que esto no ocurría. Asimismo durante la visita de constatación, se observó el cubículo en el que se prepara diariamente la medicación. Se trata de un espacio que, prima facie, carece de medidas de seguridad. Respecto de las tareas de limpieza, los presentes manifestaron que el servicio está tercerizado. Se agregan a fs. 34/37 tomas fotográficas del Office de Enfermería, puestos de trabajo, y recipientes de disposición de residuos del Hospital de Día. Y a fs. 17/32, obran agregadas copias de notas suscriptas por el personal que presta tareas en el Hospital de Día, que fueran oportunamente elevadas a las autoridades del Sanatorio, poniendo de manifiesto la situación de los/as trabajadores/as del sector y los riesgos de la exposición a emanaciones tóxicas provenientes de las drogas preparadas para quimioterapia. Entre la documentación adjunta consta una nota de fecha 6 de junio de 2013, dirigida a la Dirección General del Sanatorio, por medio de la cual se expresó la necesidad de realizar tareas de adecuación en el Hospital de Día (fs. 27/28). A resultas de la constatación ocular, como medida para mejor proveer se libró pedido de informes a la Dirección General del Sanatorio solicitando datos sobre las cuestiones que a continuación se detallan: a) En relación a la dotación de personal del Hospital de Día: - cantidad de auxiliares, enfermeros y licenciados en enfermería; - personal médico; - personal de limpieza. En caso de tratarse de un servicio tercerizado, indique 3 datos de la empresa y cantidad de trabajadores que realizan la tarea; - tareas asignadas al personal de enfermería. b) Si existe un procedimiento para la manipulación y administración de citostáticos. c) Medidas de seguridad utilizadas por el personal de enfermería durante el proceso de preparación y durante su administración, indicando equipos y aparatos utilizados así como protección para el personal. d) Si el personal de enfermería recibe capacitaciones periódicas sobre la manipulación y administración de las drogas a los pacientes. e) Si se efectúan exámenes de salud periódicos al personal que cumple tareas en el Hospital de Día. f) Mecanismo de eliminación de desechos (recolección rutinaria, desechos en los desagües y recolección y destrucción de desperdicios) y manejo de derrames accidentales, ya sea durante la preparación de los medicamentos o durante su administración. g) Limpieza rutinaria del Hospital de Día. h) Datos de la empresa encargada de la obra en ejecución en el Sector Farmacia (colocación de la campana de flujo laminar). i) Remita copia del contrato de obra e informe fecha estimada de inicio y finalización de la misma. j) Gestiones efectuadas desde ese Sanatorio a fin de poner en funcionamiento la campana de flujo laminar. k) Si una vez instalada la campana de flujo laminar, la preparación de la medicación será realizada en ese sector. En su caso, indique a cargo de quién estará la misma. l) Si, una vez puesta en funcionamiento la campana de flujo laminar, se brindará capacitación al personal designado para utilizar dicho aparato. m) Mecanismo previsto para transportar la medicación preparada en el Sector Farmacia hasta el Hospital de Día. Ante la falta de respuesta en tiempo y forma, se cursó oficio reiteratorio. Mediante comunicación recibida el 7 de agosto de 4 “2013. Año del 30º Aniversario de la Vuelta a la Democracia” 2013, la Dirección General del establecimiento formuló manifestaciones generales, omitiendo expedirse sobre las cuestiones indagadas por este organismo (fs. 40). Finalmente a fs. 33 consta glosado el Informe Técnico emitido por la Unidad de Derechos Laborales y Salud Ocupacional de esta Defensoría del Pueblo sobre las condiciones generales de higiene y seguridad del Hospital de Día del Sanatorio “Dr. Julio Méndez”. Del mismo surge que los miembros del personal del área del Hospital de Día, de profesión enfermeros, cuentan con una antigüedad media de diez años en el sector. Ellos son quienes realizan los preparados y suministran las drogas a los pacientes, en un espacio que no reúne las condiciones de higiene y seguridad requeridas para el desarrollo de sus labores, según las normas y estándares necesarios para la manipulación de “Citostáticos”, de acuerdo a lo normado por Disposición nº 13/91 de la Subsecretaría de Políticas de Salud y Acción Social del Ministerio de Salud de la Nación. Principalmente, el Hospital de Día no posee servicio de seguridad e higiene que evalúe las condiciones de trabajo, tal como lo prevén las Leyes 24.557 y 19.587 y los decretos reglamentarios de riesgos del trabajo, para recomendar las medidas preventivas de acuerdo con las tareas prestadas.3 El personal expresó no haberse sometido a los exámenes periódicos necesarios de acuerdo al riesgo expuesto. No poseen registros de capacitación ni provisión de elementos de protección personal respectivo a la tarea que realizan. Tampoco se observan las indicaciones de obligación de uso de elementos de protección personal, ni las indicaciones de advertencia de exposición a agentes contaminantes tóxicos. Por otra parte, el ambiente no posee un sistema de ventilación adecuado que evite la dispersión de los agentes contaminantes, como así tampoco un protocolo para disponer el residuo tóxico. No obstante tal como se adelantó, se pudo constatar el avance de las obras de instalación de una “Campana de Flujo Laminar”, emplazada en un espacio que cumpliría con las condiciones necesarias para minimizar la exposición a sustancias tóxicas del personal afectado a dicha actividad. 3 Preparación y fraccionamiento de medicamentos parenterales. Recomendaciones de la AAFH para farmacia hospitalaria (AAFH. 2007). Limpieza de los espacios de trabajo, mobiliario y equipos. Se consideran dos tipos de limpieza: la limpieza rutinaria (de superficies de trabajo) que se realiza con cada sesión de trabajo y la limpieza profunda (periodicidad semanal; incluye todos los elementos y estructuras presentes). La desinfección rutinaria debe hacerse luego de la limpieza efectuada antes de comenzar la jornada de trabajo; la desinfección profunda, luego de la limpieza profunda, en forma semanal. La persona que realice la limpieza y desinfección deberá usar la misma indumentaria que el personal que prepara las mezclas estériles. Debe estar adecuadamente entrenada para la tarea que va a realizar”. 5 2.- Encuadre normativo 2.1.- Salud ocupacional: seguridad e higiene en el trabajo El trabajo es necesario para la vida humana saludable, aunque por las condiciones de realización, puede dañar la salud de los trabajadores en forma individual o colectiva. Aparece de esta forma el trabajo como uno de los determinantes del estado de salud.4 La temática ha sido extensamente abordada por los organismos internacionales. Ya en el año 1950 el Comité Mixto conformado por la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) delineó los objetivos de la salud ocupacional de la siguiente manera: “Promover y mantener el más alto grado posible de bienestar físico psíquico y social de los trabajadores en todas las profesiones, prevenir todo daño causado a la salud de estos por las condiciones de trabajo; protegerlos en su empleo contra los riesgos resultantes de la presencia de agentes perjudiciales a su salud; colocar y mantener al trabajador en un empleo adecuado a sus aptitudes fisiológicas y psicológicas y en suma adaptar el trabajo al hombre y el hombre al trabajo”. Posteriormente, bajo el Convenio nº 161 la OIT propuso la “... adaptación del trabajo a las capacidades de los trabajadores, habida cuenta de su estado de salud física y mental”. Por su parte, la OIT desde su creación ha dado una preferente atención a la protección de la salud de los trabajadores lo cual se refleja en los instrumentos internacionales adoptados, entre los que se destacan el ya aludido Convenio nº 161 y la Recomendación nº 171. La OMS reiteradamente destacó que la salud ocupacional debe estar estrechamente coordinada o integrada en los programas nacionales de salud y de desarrollo industrial (Asamblea Mundial de la Salud. AMS. 1976). Para este organismo, la salud ocupacional es una actividad multidisciplinaria dirigida a promover y proteger la salud de los trabajadores mediante la prevención y el control de enfermedades y accidentes y la eliminación de los factores y condiciones que ponen en peligro la salud y la seguridad en el trabajo; que además apunta a generar y promover el trabajo seguro y sano, buenos ambientes y organizaciones de 4 Mezzafero, Vicente y colab. Medicina Salud Publica. EUDEBA. Buenos Aires. 1999. 6 “2013. Año del 30º Aniversario de la Vuelta a la Democracia” trabajo; y respaldar el perfeccionamiento y el mantenimiento de su capacidad de trabajo. Y puntualmente la temática de la seguridad de los trabajadores del sector salud constituye una preocupación específica a nivel de los organismos internacionales, pues esta fuerza de trabajo se considera esencial para el desempeño de los sistemas de salud. “... (L)a calidad de la atención médica que recibe un paciente en un hospital o centro de salud, está íntimamente vinculada con las condiciones de salud y seguridad en que laboran los médicos, enfermeras, técnicos, y demás trabajadores de esos establecimientos. Conciliar las necesidades del que recibe atención con las del que la provee, es un desafío ambicioso en un contexto con múltiples factores externos difícilmente controlables. El desarrollo creciente de nuevas tecnologías, los procesos de reforma del sector salud y la pérdida de profesionales valiosos que emigran buscando un mejor futuro, entre otros factores, están incidiendo negativamente en los recursos humanos de la salud. El desarrollo de instrumentos concretos que atenúen o modifiquen el impacto negativo de estos factores, representa un decidido esfuerzo en favor de los recursos humanos del sector. Dentro del quehacer de la OPS, estas actividades se enmarcan en los objetivos para mejorar la evaluación y manejo de los riesgos ambientales. La seguridad del paciente y la calidad de los resultados de la atención de la salud están consistentemente relacionadas con el personal que lo atiende y las características de la organización, de allí que todo el tema relacionado con el talento humano sea de gran importancia para la administración de los sistemas de salud”.5 2.2.- Responsabilidad del empleador: Servicios de Salud en el Trabajo Los riesgos ocupacionales de los trabajadores de la salud están bien documentados y generalmente se ubican en las siguientes seis categorías básicas: biológicos o infecciosos, ambientales, físicos, químicos, mecánicos, y psicosociales. El manejo adecuado de los riesgos es indispensable para una gestión orientada a proteger la salud y seguridad de los trabajadores, y permite disminuir el ausentismo por enfermedad y bajar costos de atención de la salud y seguridad social. Asimismo mejora el nivel de colaboración, organización y armonía en el lugar de trabajo, con el consiguiente aumento de productividad y calidad de los servicios prestados.6 5 Salud y Seguridad de los trabajadores del Sector Salud. Manual para gerentes y administradores. OPS. Preparación y coordinación: Dra. Milma Pires de Melo Miranda, Consultora, OPS, Washington, D.C. Dirección del proyecto: Dra. Luz Maritza Tennassee, Jefa Unidad SDE/RA, OPS, Washington, D.C. Dra. Mónica Padilla, Asesora Regional SHD/HR, OPS, Washington, D.C. 6 Para el desarrollo del tema, véase Manual OPS antes citado. 7 La OIT, en el citado Convenio nº 161, señala que los servicios de salud laboral cubren funciones esencialmente preventivas y se encargan de asesorar al empleador, a los trabajadores y a sus representantes acerca de: 1. Los requisitos necesarios para establecer y conservar un medio ambiente de trabajo seguro y sano que favorezca una salud física y mental óptima en relación con el trabajo. 2. La adaptación del trabajo a las capacidades de los trabajadores, habida cuenta de su estado de salud física y mental. Por su parte, la Recomendación nº 171 de la OIT señala que la función de los servicios de salud en el trabajo debería ser básicamente preventiva -v.g.: difusión de información sobre los riesgos para la salud que entraña el trabajo; análisis de los resultados de la vigilancia del medio ambiente y de la salud de los trabajadores a fin de evaluar las posibles relaciones entre exposición y perjuicios para la salud; formulación de propuestas para mejorar las condiciones y medio ambiente de trabajo. 2.3.- Medicamentos Citotóxicos Los citostáticos son sustancias citotóxicas diseñadas y utilizadas para causar disfunción celular, inhibiendo el crecimiento de las células cancerosas mediante la alteración del metabolismo y el bloqueo de la división y la reproducción celular, por lo que se utilizan preferentemente (aunque no exclusivamente) en el tratamiento farmacológico de enfermedades neoplásicas (quimioterapia).7 Debido a su mecanismo de acción a nivel celular, pueden provocar efectos mutagénicos, carcinogénicos o teratogénicos8. Explican Cajaraville y Tamés9 que: “La preocupación sobre un posible riesgo ocupacional surge tras la publicación de Falck en 1979… en la que, mediante la aplicación del test de Ames, se evidenció la presencia de mutagenicidad en concentrados de orina de enfermeras que manipulaban citostáticos…”. En los años posteriores, “... diversos autores intentaron confirmar este riesgo pero dada la dificultad de determinar la presencia de trazas de citostáticos en el organismo de los 7 Gerardo Cajaraville y María José Tamés. Guia de manejo de medicamentos citostáticos. Instituto Oncológico San Sebastián (s/d). 8 NTP 740: Exposición Laboral a Citostáticos en el Ambito Sanitario. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. España. 9 Gerardo Cajaraville y María José Tamés. Guia de manejo de medicamentos citostáticos. Instituto Oncológico San Sebastián (s/d). 8 “2013. Año del 30º Aniversario de la Vuelta a la Democracia” manipuladores por métodos directos, la absorción de los mismos se estudió a través de métodos indirectos, cuya principal limitación es la falta de sensibilidad y/o especificidad, o bien a través de la investigación de posibles efectos relacionados con la absorción, como la presencia de alteraciones cromosómicas o problemas reproductivos... A principios de los 80, Nguyen y Col... demostraron que la mutagenicidad detectada en la orina de un grupo de manipuladores que preparaban citostáticos en cabinas de flujo laminar horizontal, desaparecía cuando la preparación se realizaba en una Cabina Biológica de Seguridad (CBS). Estos resultados fueron confirmados posteriormente… A mediados de los 80 se alcanza un consenso internacional sobre la necesidad de adoptar medidas de protección en los procesos de manipulación. Se considera que, aunque la significación clínica del riesgo ocupacional asociado a la exposición continuada a bajos niveles de medicamentos citostáticos no está firmemente establecida, existen suficientes indicios de que puede verificarse una absorción de los mismos, pudiendo asociarse a efectos mutagénicos, genotóxicos y reproductivos, cuya prevención hacía aconsejable la adopción de medidas de protección...”. Diversas asociaciones, instituciones y organizaciones elaboraron recomendaciones de manejo de citostáticos. Algunas fueron revisadas pocos años después, pero en general las últimas versiones introdujeron pocos cambios y su contenido se ha considerado vigente hasta la actualidad. En la manipulación de citostáticos, al igual que en otras actividades del ámbito sanitario, hay que considerar los aspectos de protección del producto (asepsia) y la minimización de los riesgos que afectan tanto el personal manipulador, al paciente, como al medio10. La exposición a citostáticos en el ámbito sanitario no implica exclusivamente al personal que se desempeña en las áreas de preparación (farmacia) y de administración (enfermería); sino que también puede afectar al personal de suministro, recepción y almacenamiento, transporte, laboratorio y tratamiento de residuos, así como personal auxiliar y de la limpieza, por contacto con excretas de pacientes sometidos a quimioterapia o en caso de accidentes (vertidos, salpicaduras o punciones). En el caso de la exposición laboral, la combinación de instalaciones técnicas adecuadas (protección colectiva) con equipos personales (ropa y elementos de protección individual) es el mejor resguardo frente a diferentes posibilidades de contaminación. Además, debe reducirse al máximo el número de 10 NTP 740: Exposición Laboral a Citostáticos en el Ambito Sanitario. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. España. 9 personas que manejan citostáticos a través de medidas organizativas, y propiciando el abastecimiento con soluciones listas para su administración que requieran la menor manipulación posible11. En el citado Manual para gerentes y administradores sobre salud y seguridad de los trabajadores del sector salud (OPS), se establecen una serie de recomendaciones referidas a la organización de los servicios de salud que emplean drogas citotóxicas: Todos los trabajadores con probabilidad de exponerse deben estar completamente informados de todos los peligros potenciales y de la necesidad de tomar las precauciones adecuadas. Es esencial establecer políticas y procedimientos escritos. Se debe invertir en programas de educación y capacitación diseñados para enseñar al personal todo lo relativo a los riesgos de manipular este tipo de drogas, las diferentes rutas de exposición y las formas de protegerse a sí mismos y de proteger a otras personas de exposiciones innecesarias. Se deben incluir medidas de seguridad adecuadas para la preparación y administración de drogas a los pacientes, el manejo de derrames y la disposición rutinaria de desechos para reducir la exposición innecesaria del personal. Cualquier exposición directa debe ser documentada para futuras consultas. 3.- Normativa En el ámbito nacional, el entonces Ministerio de Salud y Acción Social emitió la Disposición nº 13/91 de la Subsecretaría de Políticas de Salud y Acción Social, mediante la cual aprobó las “Normas y Recomendaciones para el Manejo de Citostáticos”, elaboradas por el Servicio Nacional de Oncología con el propósito de disminuir el riesgo potencial que representa manipular estas drogas. Surge de la norma que existe abundante evidencia científica internacional que indica que la exposición por largo tiempo con estas drogas, puede causar efectos carcinógeno, mutangénico y teratogénico. Además se ha demostrado que el contacto directo es extremadamente irritante para la piel y mucosas. Como así también la inhalación de aerosoles generados durante la preparación puede producir efectos tales como vértigo, náuseas, dolor de cabeza, dermatitis. 11 NTP 740: Exposición Laboral a Citostáticos en el Ambito Sanitario. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. España. 10 “2013. Año del 30º Aniversario de la Vuelta a la Democracia” La norma enumera taxativamente las variables de riesgo, a saber: - Las propiedades químicas de las drogas: agentes alquilantes. - La susceptibilidad del individuo: con respecto a los efectos tóxicos de la droga (por ejemplo: sexo, raza, edad, etc.). - Cofactores: hábitos alimentarios, fumar, pueden alterar la susceptibilidad del individuo a los efectos de la droga. - El número de exposiciones: magnitud de algunas exposiciones o la suma acumulada de las exposiciones. - El tipo de exposición: contacto con la piel o inhalación. De dichas variables, sólo pueden ser controladas las atinentes al número de exposiciones y al tipo de exposición. La Disposición reconoce que “... Todas las experiencias internacionales demuestran que el manejo de citostáticos en las instituciones se ajusta más estrechamente a las normas recomendadas cuando el Servicio de Farmacia interviene directamente en su preparación… Como especialistas en medicamentos los Farmacéuticos deben de responsabilizarse de la preparación de los agentes citotóxicos...”. Por último, indica que la centralización en una Unidad de Reconstitución de Antineoplásicos dependiendo del Servicio de Farmacia llevará a mejoras, en cuanto a: - Disposición del personal adiestrado tanto operador como distribuidor. - Protección adecuada para el medicamento y el operador. - Correcta identificación. - Control de accidentes (roturas, pérdidas). - Cumplimiento de la prescripción y disminución de errores en la administración. - Menor gasto económico (viales multidosis, material descartable, reciclaje de preparaciones no utilizadas). La norma detalla una serie de recomendaciones generales, respecto a: a) Personal: todo el personal incluido en el sistema debe ser informado de la naturaleza especial de los citostáticos y la importancia de seguir los procedimientos establecidos. Solo el personal entrenado en efectos de las drogas y posibles peligros, manipulación correcta de estos materiales, medidas para contrarrestar los peligros, desechos de material contaminado, entre otros ítems, deberá manejar citostáticos. Las trabajadoras embarazadas 11 o en período de amamantar no deberán preparar ni administrar citostáticos como tampoco el personal expuesto a peligros adicionales de rayos X. Sería conveniente que fuera llevado un registro diario del número de citostáticos preparados por cada operador, cuando un individuo haya preparado 2.000 dosis de citostáticos, esa persona debería ser asignada a un área de trabajo libre de citostáticos, por 15 días antes de reiniciar dicha tarea. b) Asepsia: se expresa que el acceso a las áreas de depósito y preparación de citostáticos debe estar limitado al personal autorizado y que dichas áreas deben contar con una técnica aséptica estándar. Se deberá evaluar al personal cada 6 meses. c) Información específica de la droga: en el caso de que los citostáticos posean instrucciones específicas para su depósito, preparación, manipulación de desechos y la eliminación de los mismos dadas por los fabricantes, se deben seguir sus instrucciones. Se debe realizar una clasificación y ordenamiento de la información por droga y encontrarse disponible. d) Equipos y Aparatos: Flujo Laminar: para el caso de un número importante de preparaciones es imprescindible el uso de un flujo laminar vertical, de seguridad biológica con descarga de aire al exterior. Este tipo de flujo garantiza la esterilidad del proceso y protege al operador. Jeringas: deben tener pico con cierre luer-lock. Las mismas deben ser tapadas luego de llenarlas, con cuidado de no pincharse. La jeringa tapada no debe contener aire ni exceso de droga. Bandejas de recolección: deben ser de material irrompible, al que se le coloca un paño estéril en el fondo para recoger el exceso de diluyente o de droga. e) Protección para el personal: deben contar con guantes, protección de ojos y cara y camisolín. Asimismo, la norma establece los procedimientos para la preparación y administración de drogas. En particular, refiere que se debe contar con una técnica aséptica para seguridad de los pacientes y de los trabajadores. Respecto al mantenimiento, eliminación de desechos y manejo de derrames, la norma señala que debe haber un procedimiento de limpieza rutinaria que no debe generar polvo y que, en caso de derrames, la actividad de limpieza debe ser suspendida. Asimismo, la limpieza no debe hacerse cerca o durante la preparación de citostáticos. 12 “2013. Año del 30º Aniversario de la Vuelta a la Democracia” Para el caso de derrames, ya sea con contacto directo con la droga o en un área de trabajo, la Disposición específica las acciones a adoptar a fin de disminuir el riesgo de contacto. En relación a la eliminación de desechos, se señala que los residuos de citostáticos deben ser considerados tóxicos, y la manera de eliminarlos es por incineración. Estos residuos deben ser manejados separadamente del resto de los residuos y el personal debe estar instruido sobre el particular. Está prohibida la eliminación de desechos en los desagües; sólo pueden ser descartadas cuidadosamente por el desagüe con abundante agua potable cantidades que no excedan los 5ml diarios de citotóxicos. Por último, la norma hace referencia a que se deben practicar exámenes de salud al personal. El examen físico debe realizarse antes de que el empleado sea asignado al área de preparación y/o administración de citostáticos, el cual debe incluir la determinación de factores de riesgos específicos tales como si fuma, su historia familiar, laboratorio y otros y un examen completo de sangre. Se debe llevar un registro de exposiciones permanentes de todo el personal y si es posible estar registradas las distintas drogas y las cantidades de las mismas que el profesional ha preparado. 4.- Conclusión El ámbito sanitario es un entorno de trabajo complejo, que abarca multitud de tareas, actividades y procesos con riesgos muy diversos a los que se exponen los agentes de forma directa o indirecta a lo largo de la vida laboral. En la actualidad, existe abundante información disponible relacionada con los agentes químicos presentes en los lugares de trabajo, los sistemas para su manipulación, tratamiento y administración así como sobre las medidas preventivas a adoptar para proteger a los trabajadores. En concordancia con los lineamientos internacionales, la recepción de regímenes de protección de los derechos de los trabajadores se plasmó en los ordenamientos nacionales. Así la Constitución Nacional, sentó como criterio rector en el art. 14 bis, que “... El trabajo en sus diversas formas gozará de la protección de las leyes, las que 13 asegurarán al trabajador: condiciones dignas y equitativas de labor...”.12 A través de la Ley 19.587, Decretos reglamentarios PEN nros. 351/79 y 1338/96 y normas concordantes, se establecieron las regulaciones básicas en materia de higiene y seguridad en el trabajo. Y desde la década del noventa, la situación de los/as trabajadores/as expuestos al riesgo de manejo de drogas citostáticas fue contemplada por la normativa específica que rige la materia. (Disposición nº 13/91 de la Subsecretaría de Políticas de Salud y Acción Social del Ministerio de Salud de la Nación). Bajo este amparo normativo, es ineludible la responsabilidad de la parte empleadora, como sujeto pasivo de las obligaciones emergentes del deber de seguridad.13 Sin embargo, las omisiones detectadas conforman un ambiente de trabajo inseguro para los/as trabajadores/as que manipulan drogas oncológicas diariamente en el Hospital de Día del Sanatorio “Dr. Julio Méndez”. En consecuencia corresponde con carácter urgente arbitrar las acciones dirigidas a adecuar las condiciones de operatoria del establecimiento, adoptando las medidas preventivas necesarias a fin de garantizar el desempeño laboral y de evitar eventuales daños a los pacientes asistidos en el espacio en cuestión. POR TODO ELLO: LA DEFENSORIA DEL PUEBLO DE LA CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES RESUELVE: 1) Recomendar a la Directora General del Sanatorio “Dr. Julio Méndez”, doctora Eda Lía Abad Monetti, que con carácter urgente tenga bien adoptar 12 En el ámbito local, la Constitución de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en su art. 43 expresa: “... La Ciudad protege el trabajo en todas sus formas. Asegura al trabajador los derechos establecidos en la Constitución Nacional y se atiene a los convenios ratificados y considera las recomendaciones de la Organización Internacional del Trabajo...”. 13 Por Ley 472, la Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires crea la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires (Ob.S.B.A.) que es continuadora del Instituto Municipal de Obra Social (I.M.O.S.) establecido por Ley 20.382. La Ob.S.B.A. posee carácter de Ente Público no Estatal, organizada como Instituto de administración mixta con capacidad de derecho público y privado, contando con individualidad y autarquía administrativa y económico financiera. Tiene por objeto la prestación de servicios de salud que contengan acciones colectivas e individuales de promoción, prevención, atención, recuperación y rehabilitación (art. 3, Ley 472). La Ob.S.B.A. es administrada por un Directorio, integrado por un Presidente, un Vicepresidente y diez Directores, todos los cuales son designados por el Jefe de Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. 14 “2013. Año del 30º Aniversario de la Vuelta a la Democracia” las acciones pertinentes para: a) adecuar las condiciones de manipulación y administración de citostáticos por parte del personal que se desempeña en el Hospital de Día, a las normas y recomendaciones que regulan la materia; b) implementar las medidas preventivas para garantizar el desempeño del personal y la atención a los pacientes del Hospital de Día, en condiciones apropiadas de higiene y seguridad. c) arbitrar los medios necesarios a fin de agilizar la puesta en funcionamiento de un servicio de higiene y seguridad en el trabajo. 2) Poner en conocimiento del Presidente de la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires, doctor Enrique Alberto Pistoletti, a sus efectos. 3) Fijar en 20 días el plazo previsto en el art. 36 de la Ley 3 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.14 4) Notificar, registrar, reservar en el Area para su seguimiento y, oportunamente, archivar. Código 441 CC/ODT/mag/mpb cd/D/MLM/LDS RESOLUCION Nº 1861/13 14 Ley 3, art. 36: Con motivo de sus investigaciones, el Defensor o Defensora del Pueblo puede formular advertencias, recomendaciones, recordatorios de los deberes de los funcionarios, y propuestas para la adopción de nuevas medidas. Las recomendaciones no son vinculantes, pero si dentro del plazo fijado la autoridad administrativa afectada no produce una medida adecuada, o no informa de las razones que estime para no adoptarla, el Defensor o Defensora del Pueblo puede poner en conocimiento del ministro o secretario del área, o de la máxima autoridad de la entidad involucrada, los antecedentes del asunto y las recomendaciones propuestas. Si tampoco así obtiene una justificación adecuada, debe incluir tal asunto en su informe anual o especial a la Legislatura, con mención de los nombres de las autoridades o funcionarios que hayan adoptado tal actitud. 15