ROSÁCEA ATÍPICA, TRATAMIENTO TÍPICO Y/O ATÍPICO Jaime Piquero Martín, Venezuela La rosácea es más una condición que una enfermedad. El diagnóstico se basa en la presencia de eritema transitorio (<10 minutos) ó persistente en las áreas convexas de la cara sin comprometer la región peri ocular, en ocasiones asociados a pápulas y pústulas. Rosáceas típicas y su tratamiento Tabla 1: Subtipos de rosácea típica I eritemato-telangiectásico II papulopustuloso III fimas IV ocular V variante granulomatosa o lupoide (Sociedad Nacional de Rosácea) Los procedimientos de consultorio más sencillos son las máscaras calmantes y el drenaje linfático. Entre los tratamientos físicos se mencionan la IPL de alta intensidad y el láser. El láser Dye o láser de pulsos para vasos finos o pequeños. El láser Nd:YAG se reserva para vasos de grueso calibre. También se usan la radiofrecuencia usando aguja de depilación con manguito protector; y la terapia fotodinámica (Tabla 2) Tabla 2: Indicaciones generales para el manejo de la rosácea Orientación para el uso de fotoprotectores y cosméticos Información acerca de factores desencadenantes y los “NO” Información sobre la benignidad del cuadro y la escasa frecuencia del rinofima Uso de aguas termales en las crisis de flushing Compresas de infusiones, leche o yogurt Productos con antiinflamatorios (hamamelis) Maquillaje con base verde para disimular el enrojecimiento El uso de cosméticos en la rosácea debe ser individualizado. Para la rosácea papulopustulosa el tratamiento de primera elección consiste en metronidazol en crema 0,75% o 1%; gel acuoso 1%, más tetraciclinas sistémicas de segunda generación: limeciclina o doxiciclina en dosis bajas sub CIM bacteriana 20 mg dos veces al día. También se realiza luz pulsada intensa seis sesiones con intervalos de dos semanas. Como segunda opción puede usarse acido azelaico gel 15%, sulfacetamida de sodio más azufre o peroxido de benzoilo; asociados a tratamiento sistémico con metronidazol o isotretinoína. La isotretinoína la usamos con el siguiente esquema: 10 a 20 mg/día durante 4 meses, luego 10 a 20 mg tres veces a la semana por 4 meses y después 10 a 20 mg dos veces a la semana por 4 meses. La clave del manejo de la rosácea eritemato telangiectásica y pápulopustulosa es la luz pulsada intensa Para la rosácea ocular, además de la evaluación oftalmológica, se prescriben lágrimas artificiales y ungüentos con antibiótico. El tratamiento tópica consiste en eritromicina 24%; clindamicina gel 1%; acido fusídico gel 1%. Asimismo, se usan metronidazol y acaricidas como el hexaclorociclohexanol 0,25% para combatir el Demodex. En casos especiales pueden indicarse corticoides e inmunomoduladores. A nivel sistémico se usan tetraciclinas de segunda generación, doxiciclina a dosis bajas. El rinofima requiere primeramente antibióticos sistémicos, tetraciclinas de segunda generación. Algunos autores usan isotretinoína oral previamente al manejo quirúrgico. Dos a tres meses más tarde, y para evitar recidivas se prescriben minidosis de isotretinoína oral por 12 meses. “Reducir esta enfermedad a 4 subtipos es empequeñecer la complejidad de esta misteriosa enfermedad”, Kligman. Rosáceas atípicas y su tratamiento Se define como rosácea granulomatosa o dermatitis facial granulomatosa a aquella que se presenta con pápulas ó nódulos firmes, color rojo amarillento a café claro. Con frecuencia no presenta eritema persistente y puede comprometer las áreas peri oculares. Ocasionalmente es unilateral. Para el tratamiento tópico se pueden usar metronidazol y sufacetamida de sodio más azufre. A nivel sistémico tetraciclinas solas o asociadas a dapsona; e isotretinoína. Formas clínicas de rosácea granulomatosa FACE (erupción facial en nuños afrocaribeños) Dermatitis perioral granulomatosa Lupus miliaris disseminatus faciei Acné agnimata FIGURE (erupción facial idiopática, granulomatosa, con evolución regresiva La rosácea conglobata podría, según indican algunos autores, una variante de acne vulgar ó una entidad independiente. Consiste en la aparición súbita de pápulas, pústulas y nódulos con tractos sinusales intercomunicados, fluctuantes, que drenan una secreción purulenta. Puede curar con secuelas cicatrízales, su tratamiento requiere esteroides sistémicos es mas frecuente en mujeres jóvenes, solo afecta la cara. La rosácea fulminans o inversa es característica de mujeres jóvenes, se manifiesta con intenso eritema, papuelas y pústulas en mentón, mejillas y frente. Se inicia bruscamente en pacientes son historial de cuadros similares previos. Estos pacientes requieren corticoides sistémicos 0,75 a 1 mg/kg por 2 semanas y reducción progresiva en varias semanas. También se indican macrólidos: roxitromicina 150 mg dos veces al día ó claritromicina 250 mg dos veces al día. Otras opciones son isotretinoína 0,1 a 0,2 mg/kg/día, dapsona 50 a 100 mg/día. Siempre deben usarse pantallas solares y con frecuencia ayuda psicológica. El eritema persistente o enfermedad de Morbiham o rosácea con linfedema se localiza básicamente en frente, glabela, nariz y mejillas. Se caracteriza por un edema duro que no deja fóvea. Se puede ver también en pacientes con acné o síndrome de Melckersson Rosenthal. La rosácea glandular o seudoglandular se presenta en varones con piel gruesa y seborreica, se acompaña de pápulas y pústulas de gran tamaño y algunas lesiones noduloquísticas. Se localiza en zona centrofacial y mejillas. En las mujeres suele haber antecedentes de acné en la adolescencia y se compromete el mentón , deja cicatrices. Entre las lesiones extrafaciales se describen La localización en orejas, cuero cabelludo y cuello con blushing y lesiones acneiformes El síndrome de escroto rojo con eritema y sensación de quemadura. Pero las relaciones de ambos con la rosácea no son claras. La rosácea neuropática, sensorial ó eritrodisestesia facial se caracteriza por crisis de dolor centrofacial, de características neuropáticas, de aproximadamente 30 minutos de duración. A veces puede haber inflamación permanente. La calidad de vida se ve severamente afectada y requiere manejo interdisciplinario con un neurólogo o especialista en dolor. En cuanto al tratamiento con psicofármacos la pimocida no parece ser muy efectiva y el uso de amitriptilina esta indicado en pacientes con importante componente ansioso. Tampoco resultaron buenos la terapia hormonal sustitutiva. Personalmente he obtenido algunos éxitos con gabapentina. La rosácea inducida por esteroides debería incluirse entre las corticodermias. Es mas frecuente en pacientes con predisposición a la rosácea. Puede ser desencadenada por el uso de esteroides intranasales indicados para el control de la rinitis alérgica. El manejo de esta entidad requiere la disminución progresiva del uso de esteroides, cursos de prednisona 20 a 60 mg/día en disminución progresiva por 1 a 2 semanas y doxiciclina oral 100 a 200 mg/día. también pueden usarse antihistamínicos. Tópicamente se indican clindamicina 1% loción , sulfacetamida 10% más azufre 5% loción. Tacrolimus 0,1% dos veces al día por 7 días La dermatitis periorificial o perioral presenta eritema persistente asociado a microvesículas, pápulas y descamación. Esta entidad no responde a la terapia tópica de la rosácea. En cambio tiene un respuesta favorable a las tetraciclinas y la isotretinoína. La demodicidosis-rosácea-like es un grupo de enfermedades con importante parasitación por Demodex (> 5 x campo) y la presencia del parásito aún fuera de los folículos. El MARSH combina melasma, rosácea, eczema seborreico e hirsutismo. Las lesiones acneiformes se localizan en dos triángulos delimitados por el ángulo de la boca, el pliegue descendente hacia la línea de la mandíbula y el punto lateral del mentón. En estos casos deben evitarse los esteroides tópicos, únicamente se pueden indicar pulsos breves de hidrocortisona o corticoides no fluorados. Es de elección la minociclina 100 mg/día por 3 a 4 meses asociada a imidazoles ó clindamicina tópicos. Es muy efectiva también la isotretinoína en bajas dosis (0,3 mg/kg) Palabras clave: rosácea, MARSH, demodicidosis, dermatitis periorificial, eritema persistente, enfermedad de Morbiham Leer más en ATDe