Tema 4 médula espinal

Miriam Turiel Miranda
2º Medicina
Tema 4: Morfología,
topografía y vascularización
de la médula espinal
Generalidades de la médula espinal
Morfología y topografía
La médula es una estructura cilíndrica de 45 cm derivada del tubo neural. Se origina en
unión bulbo medular, en vecindad con foramen magnum y raíz anterior de C1
En el adulto es más corta (hasta L1-L2) que el canal vertebral en el que se aloja. En el
niño, la médula ocupa todo el canal pero al crecer, la médula no se alarga por lo que el cono
medular asciende.
La médula espinal se divide en 31 segmentos, cada uno asociado, con un par de raíces:
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


8*C: la primera raíz sale por encima de la primera vértebra por eso más raíces que
vértebras  la raíz C8 debajo de C7
12 D
5L
5S
1 Cx
Nota: Si bien el recorrido de las raíces de los nervios cervicales tiene un recorrido
horizontal, como consecuencia del crecimiento diferencial vertebro-medular, las raíces
de los nervios espinales hacen su recorrido cada vez más vertical mientras más bajo es
el segmento medular.
La médula presenta dos intumescencias: una cervical y otra lumbosacra. Esto se debe a
que en estas regiones se originan los nervios que van a las extremidades superior e inferior.
Lámina 158 del Netter
A diferencia del cerebro, la sustancia gris medular es central respecto a la blanca. En el
centro del cilindro que es la médula se encuentra el canal central, tapizado por epitelio
ependimario y relleno de LCR. El canal central es el receso inferior del cuarto ventrículo que
llega hasta el cono medular. El resto del LCR que baña la médula viene del espacio
subaracnoideo. No relación con convexidad cerebra
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La información va muy ordenada en cordones, paquetes de axones que descienden
desde la corteza.
La sustancia gris se distribuye en astas.


Astas anteriores: motoras. Las eferencias motoras salen de la médula anterior.
Astas posteriores: sensitivas. Las neuronas sensitivas hacen parada en el ganglio
sensitivo (sustancia gris), entran en el asta posterior y ascienden.
El nervio raquídeo contiene tanto las aferencias como las eferencias de ese nivel
medular.
La sección axial a distintos niveles no es igual.
Ahora bien, en todos los segmentos se puede observar:
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
Surcos:
o
o
o
o
Surco medio anterior: profundo
Surco medio posterior: tenue
Surco lateral posterior: ingreso de las raíces posteriores, sensitivas
Surco lateral anterior: salida de las raíces anteriores, motoras.
Cordones
o Cordón posterior: entre surco medio posterior y sruco lateral posterior.
o Cordón lateral: entre surco lateral posterior y surco lateral anterior.
o Cordón anterior: entre surco lateral anterior y surco medio anterior.
Médula distal
En su segmento más distal la médula recibe el nombre de cono medular. Inferior a ella
se encuentra un conjunto de fibras flotando en LCR que recibe el nombre de cauda equina
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(cola de caballo). Estas fibras no son sino las raíces anteriores y posteriores correspondientes a
segmentos lumbares, sacro y coccígeo, con recorrido vertical bajo el cono.
El cono medular no está completamente libre en el canal raquídeo. Hay un hilo de
piamadre que se continúa inferior a él, se une con la aracnoides y la duramadre y finalmente,
se ancla en el periostio (o ligamento) coccígeo. Esta estructura recibe el nombre de filum
terminale.
Anclaje lateral de la médula
El saco dural queda suspendido desde el foramen magnum para que se puedan realizar
movimientos de lateralización en la espalda. Lateralmente no se fija a ningún hueso sino que
acompaña a las raíces nerviosas y se continúa con el epineuro sin solución de continuación.
La amortiguación lateral la proporciona el ligamento dentado. Este no es más que 21
pares de ligamentos triangulares que derivan de la piamadre y se fijan a la duramadre.
Discurren como sierra dentada entre las raíces espinales anterior y posterior, anclando la
médula por sus laterales.
Meninges y espacios meníngeos raquídeos
Para repasar, las meninges en la médula son:



Piamadre: forma el ligamento dentado y el filum terminale.
Aracnoides: impermeable y trabeculada.
Duramadre: Se origina en el foramen magnum y se inserta en el ligamento coccígeo
con el filum terminale. Prolongación con el epineuro de las raíces nerviosas.
Estas láminas de tejido conjuntivo dan lugar a cuatro espacios meníngeos:




Espacio epidural: entre hueso y saco dural. Relleno de grasa y plexos venosos. Tiene
presión negativo, es decir, si introducimos una jeriguilla, se succiona el líquido que
haya en ella.
Espacio subdural: virtual
Espacio subaracnoideo: relleno de LCR hasta S2. Tiene presión positiva, es decir,
saldría líquido se lo pinchásemos con una aguja. Se continua con el espacio
subaracnoideo del encéfalo
Espacio subpial: virtual
Inervación meníngea raquídea
Las meninges están inervadas por los nervios meníngeos recurrentes anterior y
posterior de los nervios raquídeos.
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Vascularización
arterial
medular:
Irrigación
Irrigación arterial
Las arterias que van a la médula espinal se originan en grandes vasos

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Subclavia:
o Arterias vertebrales (ant)
o Art. Cerebelosa postero inferior o PICA (post)
o Segmentarias: cervical ascendente y profund, tiroidea inferior, intercostales
superiores, etc.
Aorta: da lugar a arterias segmentarias (arterias interconstales y lumbares)
Ilíaca interna:
o Arteria iliolumbar o de Adamkiewicz. (Arteria segmentaria)
o Arteria sacra
La irrigación arterial medular se puede dividir en un plano horizontal o en un plano
vertical.
En el plano vertical:

Arteria espinal anterior. Se origina en “Y” a partir de ambas art. Vertebrales. Recorre
en dirección caudal el surco medio anterior e irriga 2/3 de la sustancia gris (excepto
astas posteriores) y los cordones anteriores y laterales.

2 arterias espinales posteriores. Cada una es rama de una arteria vertbral o de la PICA.
Permanecen separadas y descienden por los surcos laterales posteriores. Entre ambas
irrigan el asta dorsal y el cordón posterior.
En el plano horizontal se encuentran las arterias segementarias. Ingresan en el canal vertebral
a través de los agujeros intervertebrales para reforzar los 3 ejes mediante plexos anatomóticos
en la piamadre. A su paso irrigan las vértebras y originan las arterias radiculares anteriores y
posteriores. En la región lumbar la más importante por su calibre y trayecto es la arteria
radicular anterior de Adamkiewicz, habitualmente a la izquierda.
Drenaje venoso
El drenaje venoso también se origina en plano longitudinal y plano horizontal. En el
plano longitudinal hay dos ejes venosos: la vena espinal anterior (2/3) y la vena espinal
posterior (1/3). En el plano horizontal hay dos anillos funcionales concéntricos:
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Plexo venoso interno: entre ambos ejes anterior y posterior.
Plexo venoso externo: en el espacio epidural, desde donde drena a través de los
agujeros de conjunción a grandes venas según el nivel en que se encuentre.
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Implicaciones clínicas
I.
Extracción de LCR
Se puede realizar la extracción de LCR desde la cisterna terminal, un ensanchamiento
del espacio subaracnoideo que se extiende del cono medular hasta el nivel S2 en el que flota la
cauda equina, y a nivel L3-L4. Lo ideal es extraer desde los niveles lumbares en adultos. En
cambio en niños, la punción evacuadora tiene lugar en la cisterna magna porque como la
médula llega hasta el final del canal raquídeo es muy probable perforarla a nivel lumbar.
II.
Administración de anestésicos
En el extremo distal de la médula la dura se une al filum terminale y se ensancha el
espacio epidural. Ese espacio es aprovechado para anestesiar las raíces terminales sin difundir
al LCR. Se trata de una anestesia selectiva.
III.
Hernia discal
La protrusión del núcleo pulposo suele comprimir el nervio que está inmediatamente
inferior a él.
IV.
Zonas vulnerables a la isquemia
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
D1.-D4: territorio frontera
A. de Adamkievicz (yatrogenia quirúrgica) y territorio de la aorta abdominal. Son vasos
con un trayecto largo y tortuoso.
Territorio medular anterior recibe mayor flujo que el posterior porque el grado de
exigencia de las motoneuronas es mayor.
V.
Malformaciones arteriovenosas. Por ejemplo, anatomosis arterio-venosas. La expansión
de estas uniones comprime la médula.
VI.
Siringomielia (médula en forma de flauta):
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