Caso Acadèmia

Mujer de 61 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Sin alergias
medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Trabaja como profesora particular. Sin
antecedentes familiares de interés.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
1. OBESIDAD grado II. 98 Kg; 1.63 m; IMC 37.07 Kg/m2.
*SLEEVE GÁSTRICO (abril 2010) sin complicaciones relevantes. Por fracaso en la
pérdida ponderal (pérdida de 10.3 kg de peso, IMC 33 kg/m2, sin resolución de comorbilidades),
se realizó segunda cirugía bariátrica: CRUCE DUODENAL (abril 2015).
Como complicaciones post-cruce duodenal, presentó:
-Colecistitis alitiásica versus dehiscencia del muñón duodenal (mayo 2015):
Episodio de dolor abdominal en contexto de colección intraabdominal en hipocondrio derecho
por TC (colecistitis alitiásica vs deshiscencia de muñón duodenal). Se resolvió tras
antibioticoterapia endovenosa.
2. DIVERTICULTIS AGUDA NO COMPLICADA (junio 2013) resuelta con tratamiento
antibiótico.
3. DIABETES MELLITUS TIPO 2 Inicialmente controlada con hipoglucemiantes orales. Por
mal control metabólico se añadió monodosis de insulina basal, consiguiendo HbA1c 7,5-8%.
Remisión tras segunda cirugía bariátrica, última HbA1c de 5.2% (junio 2015).
Sin complicaciones crónicas conocidas.
4. HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Resolución tras cruce duodenal.
5. SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO. Resolución tras cruce duodenal.
Intervenciones Quirúrgicas: - cesárea - sleeve gástrico (abril, 2010) - cruce duodenal (abril,
2015) - eventroplastia
Tratamiento habitual (abril 2015, post-cruce duodenal): Omeprazol 20 mg/día, Paracetamol si
precisa, tardyferon 2-0-0, demilos 0-0-2, optovite B12 im cada mes, hidroferol 266 mcg una
ampolla mensual.,Metformina 850 mg/d, simvastatina 20 mg/día.Valsartan 40 mg/día .
ENFERMEDAD ACTUAL:
La paciente presenta síndrome diarreico crónico de inicio en el post-operatorio inmediato de
cruce duodenal (una semana post-intervención): Refiere 30 deposiciones diarias, líquidas, sin
productos patológicos. No dolor abdominal, fiebre u otra sintomatología.
Ambulatoriamente, se decide suspensión de la metformina, valsartan y simvastatina por
remisión de las comorbilidades. Se inicia pancreatina 25.000 en dosis ascendente hasta (1-2-2);
y se comienza loperamida 2 mg (1/2 comp. por comida). A pesar de ello y por persistencia del
cuadro diarreico, la paciente consulta en Urgencias en julio de 2015.
A la EF: TA: 125 / 74 mmHg FC: 70 lpm Temperatura axil·lar: 36.4ºC
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Regular estado general. Deshidratación cutáneo-mucosa. Palidez cutánea.
Tonos cardíacos rítmicos, sin soplos.Pulsos periféricos presentes y simétricos.Ausencia de
edemas periféricos.Sin edemas en áreas declive.
Abdomen blando, depresible. Molestias a la palpación periumbilical. Sin signos de
peritonismo.Ruidos hidroaéreos incrementados. Ausencia de ruidos metálicos.
Peso 67.7 (pérdida de 20 kg desde el cruce duodenal).
Analíticamente destacaba:
Se decide ingreso en endocrinología. Durante su ingreso, se realizó reposición hidroelectrolitica
y suplementación vitamínica. Además se instauraron medidas
farmacológicas (se aumentó dosis de loperamida 2 mg a 2-2-2 y pancreatina ) y dietéticas (dieta
astringente, fibra soluble, proteínas en polvo, aporte de líquidos fuera de las comidas).Se inició
colestiramina pero hubo que suspenderlo por mala tolerancia. Finalmente, con dichas medidas
se consiguió reducir el número de deposiciones a 8-9 diarias y se logró mejoría clínico-analítica
sin necesidad de nutrición parenteral.
Se orientó como un síndrome diarreico en el contexto de un mala adherencia a las pautas
nutricionales+ asa corta en contexto de cirugía bariátrica malabsortiva (cruce duodenal) y se
decidió el alta hospitalaria con el mismo tratamiento que durante el ingreso. Asimismo, se
insistió en una dieta astringente hipocalórica mediterránea, supervisada estrechamente por el
servicio de dietética para promover la adherencia.
Tres semanas después del alta (agosto de 2015), reconsulta en urgencias por aumento de las
deposiciones hasta 15 al día, de las mismas características a las previas, pero además ahora
asocia también dolor abdominal posprandial y náuseas. No podía desempeñar las actividades
básicas de su vida diaria.
A la EF TA: 130 / 60 mmHg FC: 70 lpm
Temperatura axil·lar: 36.8ºC. Mal estado general.
Deshidratación. Abdomen blando y depresible. No se palpan masas. Molestias a la palpación
periumbilical. Dolor a la palpación profunda de hipocondrio derecho. Ruidos hidroaéreos
disminuidos. Sin signos de peritonismo. Peso 66 kg.
Analíticamente destacaba:
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Hemoglobina 12.4 g/L que tras hidratación se estabiliza en 11 g/L. VCM 87, HCM 27. Perfil
tiroideo normal. Ferririna 333 ng/mL(15-200). Transferrina 1.5 g/L (2.5-3.8). Saturación transferrina
36% (16-45).Capacidad de ligar Fe 2.1 mg/L. Vitamina B12 y fólico estrictamente normales.
Se decide reingreso en Endocrinología. Debido a intolerancia oral y malnutrición proteico-calórica,
es preciso iniciar nutrición parenteral. Se cursan Hemocultivos, coprocultivo y toxina C.difficile,
siendo todo negativo.
Eco abdominal: Esteatosis hepática. No se observan signos ecograficos concluyentes de colecistitis
aguda. Resto normal.
TAC abdominal: posible colecistitis aguda incipiente, por lo que se inicia tratamiento antibiótico
(piperacilina-tazobactam x 10 días), con buena respuesta y resolución del dolor abdominal, pero
persistencia del cuadro diarreico.
Se realizó estudio diagnóstico.
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