UNIVERSIDAD UNIDAD VERACROZANA DE CIENCIAS DE LA SALUD M1NATITLAN, VER. OBSTRUCCIÓN EL DUODENAL RECIÉN EN NACIDO TESIS PROFESIONAL QUE PARA OBTENER EL TITULO DE M E D I C O P R E ARTURO C I R U J A N O S E GARCÍA MINATITLAN. VER. N T A ARAGÓN 1984 E * ' ¿ UNIVERSIDAD UNIDAD VERACRUZANA DE CIENCIAS DE LA SALUD I MINATITLAN, VER. OBSTRUCCIÓN EL DUODENAL RECIÉN EN NACIDO TESIS PROFESIONAL QUE PARA OBTENER EL TITULO DE ¿xxém M E D I C O P R E ARTURO C I R U J A N O S E GARCÍA MINATITLAN, VER. N T A ARAGÓN 1984 OBSTRUCCIÓN iAJOLBNAl BR EL RBC1BN NACIDO. I N D I O S . INTRODUCCIÓN 1 HISTORIA 2> EMBRIOLOGÍA 3 BORIAS ACEPTADAS PARA EXPLICAS LA OBSTRUCCIÓN ¿UGíSNAL 13 CLASIFICACIÓN 21 SINTOMATOLOGIA 24 DlAC.VCáTICO 23 TRATAMIENTO 29 MATERIAL Y MÉTODO 33 RESULTADOS 33 CONCLUSIONES 36 BIBLIOGRAFÍA 36 INTRODUCCIÓN. La a t e n c i ó n dal re cié" n n a c i d o , an un país joven cono e l núes t r o , c o n s t i t u y a uno da l o s motivos da consulta más frecuentas y no es raro tener eme hacer s e m i o l o g í a dal vómito an 1* etapa n e o n a t a l ; nuestro i n t e r é s es precisamente llamar l a atención del a b d i c o , en l a i n v e s t i g a c i ó n de mal formaciones conga"ni tas que puedan condicionar vómito. Este tiDO de problemas no son tan raros como se piensa, l a f a l t a de d i a g n ó s t i c o de tfatos padecimientos e s p r e cisamente por e l desconocimiento de l a s malformaciones que se man i f i e s t a n por vómito, dando como consecuencia que se omitan loa d i a g n ó s t i c o s o bien que se hagan en forma t a r d í a , l o que e l e v a l a morbimortalidad en tfste gruño de p a c i e n t e s . Hos ha motivado a profundirar en e l e s t u d i o de una de laa - malformaciones congrfnitaa con frecuencia aparentemente elevada an Xa tona C o e t z a c o a l c o s - M i n a t i t l á n ; en un lat>eo relativamente corto que corresponden a cinco a r o s , con s i e t e casos de o b s t r u c c i ó n du¿ denal congtfnlta siendo l a e t i o l o g í a d i v e r s a , l o cual r e s u l t a oor demás i n t e r e s a n t e dando l a ooortunitíad de r e v i s a r l a l i t e r a t u r a mundial sobre e l tema y c o r r e l a c i o n a r l o con e l grupo de pacientas que manejamos. 1 HISTOBIA. "8L QUE NO CONCCB EL PASADO SSTA CON «ÑAUO A. HRPBTIRIO" La orinara d e s c r i p c i ó n de un re cié*n nacido con a t r e a i a duode n a l fue efectuada por e l cirujano J . Calder en 1733 después de re v i s a r l a autopsia del niño j encontrar a t r e s i a duodenal a s í OOBO h i p e r t r o f i a muscular del estómago y p £ l o r o ( l , 2 ) . I I primer caso de páncreas anular fue d e s c r i t o por fiedeman en 1 8 1 8 ( 1 , 2 ) . Bn 1849 Hokiteneky e m i t i ó l a idea de que l a compres i ó n del duodeno por l o s vasoa mes,enté*rloo8 superiores podía moti var l a d i l a t a c i ó n y e s t a s i s del duodeno(3). Knight en 1921 report ó e l orimer caso humano de vena porta preduodenal(4). La e v o l u c i ó n del tratamiento quirúrgico ha mostrado cambios • trave*s de I F S d i f e r e n t e s e* pocas, deourandoae l a ttfonica caaa — día y obteniendo mejores r e s u l t a d o s . Fue a fine» del a i g l o XIX cuando se i n i c i a n l o s primeros I n t e n t o s de s o l u c i o n a r quirúrgicamente óate problema, c o n s i s t i e n d o t a l e s i n t e n t o s en e f e c t u a r gastrostomía en algunos casos y en o— t r o s duodenostomía, obviamente l a mortalidad por i n a n i c i ó n y deee_ q u i l i b r i o h l d r o e l e c t r o l f t i c o l l e g a b a a l lGOJl, l o que oondlolonó que se suprimiera é s t e t i n o de manejo quirúrgico . Bl primar caso tratado con ¿ x i t o fue d e s c r i t o en Francia por e l cirujano Vidal en 1 9 0 5 ( 1 ) , efecturndo gastroyeyunoanastomosis en un niño oon obs_ t r u c c i ó n duodenal secundarla a páncreas e n u l e r . Bn 1916 e l ciruja no dando B r n e s t , e f e c t u ó l a primera duodenoyeyunoanastomosis como t r e t a alecto pera una obstrucción duodenal i n t r í n s e c a , qua se aedu ce correaoondía a un diafragma duodenal en l a segunda porción del duodeno(l). Otros me*todos han aoarecido alendo actualmente e l oe e l e c c i ó n l a duodenoduoaenoanaatomosie con l a variante c e s c r l t a — 2 por Kimura en 1977 de anastomosis en diamante como l a que se u t i l i z a en l a c i r u g í a de v í a s b i l i P r e s ( 5 ) . La g^stroyeyunopnhstomo-s i s se ha aoandonauo oor l a comolicación de ú l c e r a en e l s i t i o anastomótico c-ue siera->re se nresenta y oor l o cusí no debe h i c e r s e en ningún c a s o . EMBRIOLOGÍA. Para entender racionalmente l a s variedaues de obstrucción — duodenal, es n e c e s a r i o conocer l e embriología del i n t e s t i n o y a s í mismo comprender l a r o t a c i ó n i n t e s t i n a l normal para podernos p l i c a r anomalías por malrotación i n t e s t i n a l y no r o t a c i ó n , ex- altera cionea ue l a vena oorta y hernia preduodenal o pereauodenal. Lo que i n t e r e s a a l mtfdico conocer en forme precisa pora conseguir e l o b j e t i v o que perseguimos, l o detallamos a continuación! A consecuencia del encorvamiento c e f a l o c a u a a l y l a t e r a l uel embrión, l a cavidad r e v e s t i d a de endodermo se a i vi de en una p o r ción intraembrionarla ( i n t e s t i n o o r i m i t i v o ) , y dos porciones ex— traembrion&riaa, a l saco v i t e l i n o y l e a l a n t o i d e o . Un e l extremo c e f á l i c o y e l caudal a s i e.aorión, s i i n t e s t i n o p r i m i t i v o • • un tu oo c i e g o , llamado i n t e s t i n o a n t e r i o r e i n t e s t i n o p o s t e r i o r , res— psctivamente. La porción media, s i i n t e s t i n o medio, conserva pasa jeramente le- comunicrción con e l asco v i t e l i n o por virtud del con ducto onfalomesenterico o v i t e l i n o ( 6 ) . Por motivos d i d á c t i c o s , e l d e s a r r o l l o del i n t e s t i n o primiti- vo y sus d e r i v a d o s , l o dividiremos en cuatro partea, a saber: 1) I n t e s t i n o P&ringeo o Paringe, que forma l a porción craneal a s i i n t e s t i n o a n t e r i o r y comprende desde l e membrana bucoferfngea hasta e l d i v e r t í c u i o traqueobronquial; 2) oorción caucal del i n t e a t i n o a n t e r i o r , s i t u a d a cauualmente a l d i v e r t í c u i o treaueobronouial, - que abarca has te e l origen de 1* yema h o i e t i c a ; 3) I n t e s t i n o Me— 3 _ d i o , que comienza caudalmente a l oróte hepático ( v e s t í b u l o i n t e s t i n a l a n t e r i o r ) y se o t i e n a e hasta e l s i t i o donde, en e l a c u i t o , e s t á l u unión de l o s dos t e r c i o s derechos con e l t e r c i o i z a u i e r d o del colon t r a n s v e r s o ( ¿ s t e s i t i o se llama en e l eitorión v e s t í o u l o i n t e s t i n a l p o s t e r i o r ) y 4) I n t e s t i n o P o s t e r i o r , que va desde e l v e s t í o u l o i n t e s t i n a l o o s t e r i o r hasta l a me.T.brnnp c l o a c a l ( f i g . - 1) (6). S I duodeno e s formaoo por l a parte terminal del i n t e s t i n o an t e n o r y l a porción c e f á l i c a del i n t e s t i n o medio. La unión de ajobas oorciones e s t á s i t u e a a en un punto inmauiatameiite u i e t e l al o r i g e n de l a yema h e p á t i c a . Al experimentar r o t a c i ó n e l estómago, e l dúo o e no adopta forma de asa en C, g i r a a l a derecha, y ->or t i l timo, adquiere s i t u a c i ó n retroperitoneal. Durante e l se rundo mes - e n t r e Ir. 6a y 9» sanana- e l duodeno presenta o b l i t e r a c i ó n con p r o l i f e r a c i ó n del e p i t e l i o . » e t o en e s taco normal e s seguido desiuás de l a f o r j a c i ó n de vacuolas en e l e p i t e l i o e l cual subsecuentemente c o a l e c e y vuelve a c a n a l i c e n * poco d e a o u á s ( 6 , 7 ) * SI páncreas se forma por dos brotes originados d e l e p i t e l i o endodérmico d e l duodeno. Bl brote pancreático doreel e s t á s i t u a d o f r e n t e a l d i v e r t f c u l o h e o á t i c o y algo por a r r i b e del mismoi en ~ cambio, e l brote pancreático v e n t r a l , que oo.iwiate en norciones derecha e i z q u i e r d a , se oreeenta en e l ángulo que forma h t c i a aba jo e l primordio h e p á t i c o , y guoraa íntima r e l a c i ó n con e l conducto coledoco(fig.2). Cuando e l duodeno g i r a a l e derecha y acquiere forma te C, - l a yema oancreética v e n t r a l , con sus ('os componentes f u s i o n a d o s , emigra dorsalmente de manera análoga a l desplazamiento de l a oa— seioocedura oei. c o l á a o c o ( í i g . 3 ) . Por ú l t i m o , <=>1 páncreas v e n t r a l 4 _ brote hepático di verticilo traque o bronquial I restos de 1* membrana bucofaringea intestino medio lentoidea cavidad conducto oníalonesenterico acó v i t e l i n o F i g . 1. Corte s a g i t a l para demostrar l a encorvadura c e f a l o c s u d a l y l a t e r a l sobre l a p o s i c i ó n ae l a cavidad r e v e s t i d a de endodermo. Adviértase l a fonnccián del i n t e s t i n o a n t e r i o r , i n t e B t i n o medio e intestino posterior. brota h e p á t i c o Vasicula aatémago Biliar brota pHñcrawtioo dorsal brota pancreático v a n t r a l F i g . 2 . Bn atapa i n i c i a l , a l orota pancraatioo v a n t r a l a e t á o«rca dal d i v a r t í c u l o ha p á t i c o . 6 estómago conducto h e o á t i c o páncreas dorsal conducto c í s t i c o páncreas ventral F i g . 3 . ulteriormente erniera hacia a t r á s , alredeuor del duodano, en d i r e c c i ó n del brote d o r s a l . 7 se s i t ú a inmeuietamente oor abajo y d e t r í a del páncreas dorsal (fig.4). Sn etapa más avanzada ocurre fus i (5 n del paránquima y e l a l a tema de conductos de l o s orotes oancre¿ticos dorsal y v e n t r a l . - Bl conducto pancreático comoinado se forma p o r . l a oorción d i a t a l del conducto Dancreátxco dorsal y por todo e l coaduoto oancreáti^ co v e n t r a l . Como á s t e conducto ae c o n v i e r t e en l a p r i n c i p a l v í a del drenaje p a n c r e á t i c o , l a porción nroxinal del conducto pan c r e á t i c o dorsal e x o e n m e n t a o b l i t e r a c i ó n o o u r s i a t e como un oonducto de pequeño c a l i b r e , e l conducto oancreático a o o e e o r i o . Bl conducto pancreático común o combinado, junto con e l coládoco, - desemboca en e l duodeno en e l s i l l o correaoonuiente a l a oanlnou l a mayor; e l conoucto a c c e s o r i o desemooca en l a carúncula menor (fig.5)(6). Sn e l embrión de 4 mm.,se a d v i e r t e n t r e s paras da venas de gruesos c a l i b r e s ; a s a b e r : 1) venas onfalomeaentericas o v i t e l i n a s , oue l l e v a n sangre del saco v i t e l i n o al seno venoso; 2) ve— ñas u m b i l i c a l e s , <~ue se o r i g i n a n an l a s v e l l o s i d a d e s coriónioaa y transportan sangra oxigenada a l embrión, y 3)veñas c a r d i n a l e s , que r e c i o e n l a a^ngre del c u o n o del amorión nroolamsnte d i c h o . Antes de desemoocar en e l seno venoso, l a s venas onfaloma-» s e n t e r i c e s f o r j a n un nlexo )eriduoaennl y oes pues entren en e l - hígado. Los cordones h e o á t i c o s en crecimiento interrumpen e l cur so de l a s venas y se forma una red v a s c u l a r am.>lia, l a de l o s mí nusoides hepáticos y e l corí zón a menudo s e Hernán conductos h e oatocardiecos(fig.6). Kn e t a t n s u l t e r i o r e s . e l d e s a r r o l l o embrionario, l a red a— n^stonaótica TeriduOi.anal ae c o n v i o r t e en un s o l o conducto v a s c u l a r , l a vena norta(fie.7)(6) 8 carunoula señor colédoco ducto pancreático dore al conducto pancreático ventral carúncula mayor Pig. 4. La yema pancreática ventral está intimamente unida a la yema pancreática dorsal. Bl conducto pancreático dorsal aesemb£ ca en el duodeno en la carúncula menor y el conducto ventral en la carúncula mayor. conducto pancreático a c c e s o r i o (de e a n t o r i n i ) k^^conducto pancreático combinado (de l i r s u n j ) F i g . 5. Fusión de l o s conductos p&ncreáticoe. 10 •ano venoso • n a cardinal común Vena umbilical laoulerda sinusoides, hepáticos duodeno anaftotnoala do l a s venas onTalomeaentericas. f l g . 6. D e s a r r o l l o de l a s venas u m o í l i c a l e s y onfalomesentericas quinta semana. 11 conducto hepatocardiaco derecho ii ii ii /yo/v M JÍOtí^— -A conducto vanoao % w vena porta Fig. 7. Desarrollo de las venas umüilicalea y onfalomesenterloi Sexta semena. Nótese vene oorta. 12 Simultáneamente con e l alargamiento, e l asa i n t e s t i n a l orimi t i v a experimenta r o t a c i ó n sobre un e j e formado por l a a r t e r i a ¡Deséate* r i c a s u p e r i o r . Visto desde l a cara a n t e r i o r , é*ste movimiento de r o t a c i ó n ocurre en d i r e c c i ó n c o n t r a r i a al g i r o ce l e s m a n e c i l l a s del r e l o j y, cuando se completa abarca 2 7 0 ° ( f i g . 8 , 9 , 1 0 , l l y 1 2 ) . Incluso durante e l movimiento de r o t a c i ó n continua e l alarga • l e n t o del asa del i n t e s t i n o delgado, y yeyuno e í l e o n formando a sas e n r o l l a d a s . De manera análoga, a l I n t e s t i n o grueso se alarga bastante pero no oreeenta e l fenómeno de e n r o l l a m l e n t o ( 6 , 8 ) . «ORIAS ACEPTADAS PARA BXPLICAR LA OBSTRUCCIÓN DOODBWAL. 1 ) . - TEORÍA 1/8 TANDLBR. £ s una de l a s más aceotadaa para a x p l l o a r a l t e r a c i o n e s i n t r í n s e c a s del duodeno t a l e s comoi a t r e s i a duodenal y l a e x i s t e n c i a de membranas duodenales. De acuerdo con a s t a t e o r í a , durante l a *>a y 6a semana de vida i n t r a u t e r i n a , l a s c á l u l a s de l a mucosa del duodeno p r o l l f e r a n produciendo una o b l i t e r a c i ó n de l a l u s i n t e s t i n a l , áato as seguido ñor un proceso de vmcuolisaoión del i n t e s t i n o que queda terminado en t r e l a 9a y 10a semana. Cualquier f a l l a de a s t a procaeo puede producir a t r e s i a , diafragma o e s t e n o s i s del d u o d e n o ' f i g . 1 3 ) - (6,7,9). 2 ) . - TBORIA IX LBCCO. Bn 1920, t r a t a ue e x o l i c a r l a ganesla del páncreas anular: in. o c a s i o n e s no ocurre e l desplazamiento ñor mal de l o s b r o t e s nancreáticos y en a s t a s c i r c u n s t a n c i a s l a porción derecha de l a yema v e n t r a l emigra por su camino ñor— • a l , pero l a porción izquierda se despieza en d i r e c c i ó n opue£ t a ( v e n t r a l ) . De a s t a manera e i duodeno queda completamente rodeado de t e j i d o - pancreátlco(fig.l4)(6,9). 3 ) . - TBORIA D2 KMIGHT. Bn 1921 reoortó e l orinar caso humano de 13 _ *ig. 8. El intestino primitivo se coloca en dirección sagital. £1 asa umoilical rota 90 y oe coloca en ooeícló'n 9. - 1* - Flg. 9. Bl colon se coloca a la izquieraa y el intestino delgado a la derecha. Bl aaa umbilical gira 90° e n sentido antihorario y ae coloca en posición 10. 15 _ / Fig. 10. El colon se coloca ahora arriba y celante y el intestino delgado debajo y detrás. El asa umbilical gira 90° y se coloca en posición 11* 16 Pig. 11. Kl asa umbilical ha terminado B U rotación» Bl colon a la deracha, al intestino ualgado a la izquierda y el duodeno por detrás dal mesenterio. 17 F i g . 1 2 . Bl maeocolon a s c e n d e n t e y mesacolon descendente aa ad> h i e r a a l a p a r e d abdominal p o e t a r i o r . 18 F i f . 1 3 . Se a u a a t r a t a ) Batato aaolao d e l 4uo4eoo a) La formación da raooolaa e) l a aateaoala eauae, 4a por vacuo 11 zaoltfn Ioooaplata 4 ) Batano a l a 4 e l ~ 4uodaoo. estomago Fig. 14. Páncreas Anular. La porción derecha da la yema ventral emigra por su c&mino normal, pero la porción izquierda Be deepla za en dirección opuesta. ~" 20 vena porta preduodenal y también explicó* e l fondo embriológico de l a anomalía. La vena porta surge desde una parte de l a s venas v i t e l i n a s y sus t r e s i n t e r c o n e c c i o n e s anastomaticas. Parte ue e s t e sistema degenera r e s u l t m d o en una vena porta s i m p l e . S i lt> degeneración de l a s partes es anormal, puede r e s u l t a r una vena porta pre duoaenal ( f i g . 1 5 ) ( 4 ) • La compresión de l a t e r c e r a porción del duodeno oor l a a r t e r i a mésente"rica s u o e r i o r fue sugerida por Rokitansky. Bate t i o o de e s t a s i s duodenal no se c l a s i f i c a ordinariamente coao anomalía oonge'nita oor algunos a u t o r e s , debido a que l e eintomatología l a gran mayoría de l a s veces se presenta en a d u l t o s ( 3 , 1 0 ) . CLASIFICACIÓN. tomando como r e f e r e n c i a l a ampolla de v a t e r , l a obstrucción duodenal congenita se puede c l a s i f i c a r como Suprevateriana e I n f r a v a t e r i a n a . Y da acuerdo a l a e t i o l o g í a de l a o b s t r u c c i ó n j s u l o c a l i z a c i ó n , se han d i v i d i d o en dos grandes grupos i a l e a que — t i e n e n su o r i r e n en e l i n t e s t i n o propiamente dicho se l e a denomina INTRÍNSECAS y a q u e l l a s que t i e n e n su origen en algún comnonent e e x t r a i n t e s t i n a l se l e s denomina BXTRINSECA3(7,11). I . - OBSTRUCCIÓN INTRÍNSECA! a ) . - ATR&3IA. De acuerdo a l a magnitud de l a a t r e e i a puede c l a s i f i c a r s e en t i p o s o grados, con oase en l a s a l t e r ci< nes anat£ micas T locales(fig.l6) I El duodeno termina en una bolsa d i s t e n d i d a y o i e g a , s i n d i l a t a c i ó n d i s t a l del i n t e s t i n o a p a r t i r del s i t i o de la atreeia. T I I Duodeno d i l a t a d o unido a l r e s t o del i n t e s t i n o por un — cordón fibroBo. _ 21 22 » I t II T III Fig. 16. Tipoe de atreela. - 23 . T III Termina el duodeno en bolsa de saco ciega, aeparado del resto del intestino, b).- MEMBRANAS DUODENALES. Puede existir diafragma relativamente completo o con solo una perforación, c).- ESTENOSIS, por trastornos en la faae da vacuolisación. II.- OBSTRUCCIÓN EXTRÍNSECAS! a).- BANDAS DUODENALES CONGENITAS. b).- PÁNCREAS ANULAR. c).- MALROTACION INTESTINAL. d ) . - VENA PORTA PREDUODENAL. • ) . - SÍNDROME DE LA ARTERIA MEáSNWRICA SUPERIOR. f).- TUMORES. g).- OTROS. SINTCMATOLOCIA. La sintomatología frecuentemente púa de aar reconocida daada el nacimiento, como un cuadro de obstrucción Intestinal alta) la intensidad de los signos y síntomas dependerá del grado de oclusión. Existen obstrucciones incoapletaa oor cauaaa congánitaa qua dan manifestación tardía ooao loa caaoa da Páncraaa Anular deecr¿ toa en el adulto(12). El síntoma cardinal es el vómito, que an un gran porcentaje es de color verdoso debido a la presencia de bilia, y solo an loa casos en que la obstrucción es supravateriana loa vómitos son da contenido gástrico(7,9,ll,13)« Secundario al vómito y oor la nula tolerancia de líouidoa, a parecerá en ¿ate tipo Ua pacientes signos de Desnutrición y Desequilibrio hidroelectrolítico aue oueden ir desde una deshidrata— ción leve hasta nacientes aletargóos, ello en ratón del tiempo _ 24 _ de e v o l u c i ó n . La d i s t e n s i ó n abdominal e s t a r á l o c u l i s a d a a l e o i g a s t r i o y e s más d e t e c t a b l e en l a a t r e a i a duodenal que en l a e s t e n o s i s por l o marcado de l a d i s t e n s i ó n del estómago. La i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a indica complicación secundaria a neumonía por a s p i r a c i ó n , misma que tambián puede l l e g a r a s e p t i cemia, y e s t o ensombrece e l p r o n ó s t i c o . Ba frecuente observarla en niños con d i a g n ó s t i c o tardío o que ha s i d o mal manejado. La i c t e r i c i a e s frecuente en e l r e c i á n nacido con o b s t r u c ción duodenal s e v e r a y en o c a s i o n e s requiere de exaanguineotranafusión como manejo previo a l a c i r u g í a . DIAGNOSTICO. Bl diagnóstico en pacientes con obstrucción duodenal oongán^ ta, deberá hacerse a la mayor brevedad posible, por el riesgo do broncoaspiraoión, desequilibrio hioroelectrolítico y septioemia que acompaña el diagnóstico tardío. Como en todas las patologías, la Historia Clínica tiene gran valor y dentro de ella el antecedente m&terno de polihiUramnios debe hacer pensar en la posibilidad de asta entidad clínica, ya que cualouler obstrucción intestinal Pita imnedirá el paso del li quido amniótico deglutido en condiciones normales. De aquí que el líquido no puede ser absorbido en la parte baja del intestino y vuelva a la medre(fig.l7)(8,14). Con la sospecha de obstrucción alta, ayuda al diagnóstico — temprano, verificar la obstrucción de parte alta del tuoo aigest¿ vo, ásto se puede efectuar con facilidad mediante el oseo de una pequeña aonda nasogastrica y aspiración del contenido gástrico. Si hay más de 30 mi. de secreciones retenidas o de líquido amnió_ 25 _ placenta ioa deglución atreaia da esófago tresia duodenal reabsorción nteetinal tranaudado o secreción orina a loa 4-5 meses fetales fíg. 17. Circulación del líquido amniótico. Lo etreein de esófago y la de duodeno producen frecuentemente polihidramnios. 26 t i c o d e g l u t i d o , se e s t u d i a r á a fondo a l Decuer5o(14). Se deberá s o l i c i t a r un e s t u d i o r c d i o l ó e i c o simple de tórax para descartar neumonía y cardiopatía conga . l i t a , a s i como simple de abdomen, á s t e deberá hacerse una v e s vaciado e l estómago y con i n y e c c i ó n de 30 mi. de a i r e o mis, en proyección AP y l a t e r a l de p i e ( 2 , 1 4 ) . E s t a s r a d i o g r a f í a s descubrirán d i l a t a c i ó n del duodeno* S i l a obstrucción es completa y ha e x i s t i d o durante un periodo — prolongado dentro del ú t e r o , li*s r t c i o g r a f í a s descubrirán « menudo e l SIGNO IB LA DOBLE BUHBDJA c a r a c t e r í a t i c o de un duodeno próxima 1 y de un estómago aumentado de tamaño, frecuente-nente con ~ dos n i v e l e s p e r c e p t i b l e s de l í q u i d o s ( f i g . l 8 ) ( 2 , 7 , 9 , l l , 1 3 , 1 4 , 1 5 ) . Con todo á a t o , habremos hecho e l d i a g n ó s t i c o de obatrucoion duodenal congánita, mas no e l motivo que l a condiciona. En a l g u nos cosos se deberá de e f e c t u a r enema baritado en busca de microc o l o n , que e s i n d i c a t i v o de a t r e e i a . Además, se observará l a noei^ c i ó n del c i e g o , e l cual a i no e s t á en l a f o s a i l i a c a derecha, non p e r a l t i r a hacer e l d i a g n ó s t i c o de malrotación i n t e e t i n a l ( 9 ) . Con e l l o se l o g r a r á que a l someter a l paciente a laparotomía e x p l o r a dora, e l cirujano o e d i a t r a ten£U un panorama más p r e c i s o sobre l a p a t o l o g í a que encontrará. Sin embargo, á s t e ultimo e s t u d i o no ea n e c e s a r i o hacerlo como r u t i n a , debido a que aumenta e l oosto y ~ l o s uatos oue aporta son básicamente con f i n e s "académicos". Por otra oarte y sabiendo e l a l t o í n d i c e de malfo^nacionea - asociadas a l a obstrucción duodenal congánita, trataremos de d e s cartar cardiopatías congánitas, atresia esofágica, malformaciones u r o g e n i t a l e s , síndrome de Dovm, e t c . , con l o s e s t u d i o s correspondientes ( 2 , 7 , 9 , 1 1 , 1 3 , 1 6 ) . En l o s últimos año» y tomando en cuenta l a importancia del d i a g n ó s t i c o precoe en á s t e grupo de malformaciones, se han hecho _ 27 _ Pig. 18, Iaagen radiológica de doble burbuja. La imagen gAatrloa a la izquierda de la columna y una imagen duodenal a la derecha. 28 e s t u d i o s ecosonográficos tratando de descubrir l a obstrucción dúo denal c o n g í n i t a i n ú t e r o , l o que se ha hecho con í x i t o entre l e s 32 y 34 semanas de g e s t a c i ó n , logrando con ¿ato que l a paciente - s e a estudiada con amniocentásis para descubrir problemas cromosómicos, l o que a su vez juega un papel importante para e l consejo gentftico y p o s t p a r t o , a s í como en e l manejo de esos p a c i e n t e s y lactantes(17). TRATAMIENTO. una v e s hecho e l d i a g n o s t i c o de obstrucción duodenal congáni t a , e l paso a s e g u i r s e r á e l t r a t a m i e n t o , que en d e f i n i t i v a s e r á q u i r ú r g i c o . Lo dividiremos en P r e , Trans y P o s t - o p e r a t o r l o . PKOFBBATOaiOt • Todos l o e p a c i e n t e s deben s e r pesados diariamente y manejados en incubadora con ambiente húmedo. • Se i n i c i a r á e l tratamiento con l a i n s t a l a c i ó n de sonda nasogaat r i c a drenando a gravedad, con l a f i n a l i d a d de e v i t a r acumula- c i ó n de s e c r e c i o n e s en e l estómago, previendo oou s*eto l a presen, t a o i ó n de vómito que oudiera l l e v a r a una broncoasoiración. • La c a t e t e r i z a c i ó n de una vena adecuada se hará oon l a finalidad de c o r r e g i r e l d e s e q u i l i b r i o h i d r o e l e c t r o l í t i o o , ya que «n á s t e t i p o de p a c i e n t e s es frecuente por ayuno prolongado y vómito. • Se i n i c i a r á e l uso de antimicrobianos asociando; a m p i c i l i n a a rasón de 100 mg/Kg/día en cuatro d o s i s y gentamicina a 5 mg/Kg por día en dos d o s i s . • Control de l í q u i d o s e s t r i c t o . • Con la finalidad de llevar al paciente al tratamiento quirúrgico en condioiones óptimas para obtener resultados satisfactorios se deberá indicar análisis clínicos 29 oreoperatorios como sont bioaetría hemática, examen funeral de crina, tioo y Hh, electrolitos, tiempo de coagulación y protrorabina, bilirrubinas, etc. » Posteriormente y enterados de que los factores de coagulación están por debajo da los niveles normales debido a la inmaduras hepática, en todo paciente con obstrucción duodenal congínita se transfundirá niasma a razón de 20 al. por Kg. de peso. THANSOPBRATCRICt • La anestesia preferida en áste tioo da nacientes as la general inhalatoria. • Ba valioso incluir el mantenimiento del calor corporal con un — colchón térmico y monitor!tar la temperatura rectal. • Se usa una incisión abdominal transversa superior o media supra infraumbilical. Y en la mayoría de los caaos se prefiere una dúo denoduodenoanastomosis en forma de diamante(fig,19)(5,18,19). Bn los pacientes con diafragma duodenal al intestino aa incinde y posteriormente se efectúa duodanoplaatía en "Y-V(20). • Bn todos loa casos el intestino desfuncionalitado deba ser diatendido con solución salina tibia antea da la anastomosis, para descartar atreaxa intestinal u obstrucción an otro sitio(7,20). a Sa efectúa gastrostoaía, dejando una aonaa da alimentación - traneana9tomótica(fig.20)(14,18,21). POSTOPERATORIOS » Deberá continuar en incubadora, a Se manejarán los líquidos y electrolitos de acuerdo al balance obtenido cada ocho horas. « Los antimicrobianos continuarán igual en al oostoperatorio. a Descompresión del estómago, mediante la aspiración de la sonda de gastrostouía diariamente con jeringa pora colectar al líquido que no ha drenado oor gravedad y evitar al vómito, trabajo exoe- 30- J i g . 2 0 . Sonda de g a s t r o e n t e r o s t o m í a c o n s i s t e n t e en sonda malacot número 34 y sonda l e v i n núaaro 1 6 , colocados en una duodeno duodenoanaistoniosis. 32 _ sivo inicial da la anastomosis, dando ooortunidad al estómago — vuelva a tener tono muscular adecuado que ha perdido oor sobradistensión prolongada. • P o s i c i ó n semifowler. * La alimentación sa i n i c i a r á cuando e l contenido g á s t r i c o s e a me ñor de 10 mi. desDuás de mantener cerrada l a sonda de g a s t r o s t o mía más de t r e s horas. Sato sucede generalmente dea nula del auin to d í a . » Cuando e l paao por e l c a t é t e r duodenal tranaanastoaótico e s ade_ cuado iniciamos pequeñas cantidades a l cuarto d í a . • Algunos p a c i e n t e s requieren de alimentación endovenosa, ya aea central o periférica. - 8 1 tiempo de h o s p i t a l i z a c i ó n frecuentemente es da 12 a 14 d í a s . 1ATSBIAL Y MÉTODO. El material se tomó da l o s casoa de obstrucción duodenal con g á n i t a que se presentaron a l Hoaoital General da Zona No. 36 del I n s t i t u t o Mexicano dal Seguro S o o i a l , Hospital Regional Zona Sur de P e t r ó l e o s Mexicanos, M i n s t i t l á n , Verscruz y consulta prlvuda. Se e l i g i e r o n solamente l o s casos de obstrucción duodenal corj g á n i t a . Se encontraron s i e t e casoa con loa d i a g n ó s t i c o s elabora- dos en l a Tabla I y I I . RESULTADOS. La s i n t o m a t o l o g í a de l o s nacientes empezó desde e l nacimien t o , en todos con vómito de contenido g a s t r o b i l i a r , habitualmenta con d i a g n ó s t i c o t a r d í o efectuado en promedio despula del cuarto día de vida y en doa da e l l o s l a manifestación más f l o r i d a fuá l a enfermedad hemorrágica del r e c i á n n a c i d o , l o qu» retardó aun más - 33 _ RADIO 10 GICA NSI Dulce fallecía MSC- X) SB CUANTIPIOD TABLA I . viva SOBRETIDA EHRV NEUMONÍA EHM 6 día* ninguna ninguna 6 dfaa • S I - S> SB IRTESTIOO DIAFRAGMA DUD DENAL NSI Cuichapa vive 3 horas 130 INMUNIZACIÓN MATERNO FETAL SÍNDROME DOVN CARDIOPATIA CO NG DOBLE BURBUJA PÁNCREAS ANULAR viva. 5 días. HIPERBILIRRUBINE MÍA. MICHDPTALMIA DOBLE BURBUJA DUODENAL ATRE3IA S í . NSC 10 lltroa Coatzaooalcoa masculino 3000 gr CUATRO Minatitlán masculino 7100 gr TRES BHRN- ENFERMEDAD HdORRAGICA DEL R I . DOBLE BURBUJj 10 BLE BURBUJA NEUMONÍA DIAFRAOMA DUODENAL Agua aaaculino 2500 g r 1800 g r feaenino DOS OTD SDAD A LA QUE S S OPERO . OTRA PATO IDGIA ANDMALIA CONGSNITA ASOCIADA. IMAGEN TIPO DE 0 BSTRUCCIO N POLIHIDRAMNIOS PHD CEl) ENCÍA SE» PESO AL NACER CASO AL MAC Kt NSl- *> S i ÍNYESTÍ» SOBREVIDA EDAD A LA Ó.U1 SE OPEJO Ti»e 5 álaa CABLA I I díaa Tire 42 8 • ! • • 4ías ninguna PATO ID OÍA ninguna DOBLE BURBUJA ainguna BURBUJA OTRA DOBLE ninguna BURBUJA MALIC TACIO N INTESTINAL. N S I alaguna DOBLE ÍANCREAS ANULAR R S I Dulca ainguaa RADIOLÓGICA DUODENAL ATRBSIA I S I Coatzaooalooa Agua feaaaino faaenia» aaaoullno Duloe 2000 g r 3500 g r 2500 g r Agua SIETE SEIS CINCO AIOHALIA CONGENITA ASOCIADA IMAGEN TIPO DE OBSTRUCCIOH K5LIHIDRAMNIDS PROCEDENCIA S I X 0 FSSO CASO e l d i a g n ó s t i c o . Bn e l Begundo caso de páncreas anular e l diagnósti co se e f e c t u ó a l mes de v i d a , dado que e l páncreas anular no o b s t r u í a en forma completa e l duodeno. Sn todos e l l o s e l mátodo d i a g n ó s t i c o de mayor v a l o r fuá l a ra d i o g r a f í a simple ue abdomen con i n y e c c i ó n de a i r e cue mostró l a i- magen t í s i c a de DCSLB BURBUJA, excepto e l caso de páncreas anular, e l d i a g n ó s t i c o más tardíamente que ameritó s e r i e gas trodúodenal Dará i n v e s t i g a r en forna más profunda l a e t i o l o g í a de l a o b s t r u c ción. Se a s o c i a r o n o t r a s malformaciones únicamente en doa caaos i Uno de e l l o s con síndrome de Down y C a r d i o a t í a congánlta a o i a n ó gena y Páncreas Anular y o t r a con a t r e s i e duodenal y mi ero f t a l — mia. k t r e s de l o s p a c i e n t e s se l e s e f e c t u ó dúodenoyeyunoanastomo s i s y a otro duodenoduodenoanastomosis, al paciente con m a l r o t a c i ó n s o l o se l i b e r ó e l c i e g o de l a banda de Ladd y loa doa pación t a s con diafragma duodenal fueron manejauoa con duodenoplaetía en " Y - V . £n todos e l l o s se e f e c t u ó gaatrostomía, aprovechando para, corroborar que no e x i s t í a ningún otro s i t i o de o b s t r u c c i ó n i n t e s tinal. Todos l o s p a c i e n t e s fueron egresados antes del día catoroe de h o s p i t a l i z a c i ó n . No hubo complicación temprana n i t a r d í a , ex- cepto e l paciente que f a l l e c i ó por neumonía y s e p t i c e m i a . CONCLUSIONES. Tomando en cuenta l a r e v i s i ó n de loa caaos presentados, así como l a b i b l i o g r a f í a r e v i s a d a , concluimos i - La o b s t r u c c i ó n duodenal congánita e s relativamente frecuenta. » El síntoma b á s i c o en á s t o s grupos de padecimientos e s e l vómito. 36 . « Bl s i g n o r a d i o l ó g i c o da DOBLE BURBUJA *e d i a g n ó s t i c o da obatruo ción duodenal congtfnita. • Bl pronóstico favorable del paciente va en r e l a c i ó n d i r e c t a a l o precoe del d i a g n ó s t i c o y complicaciones a s o c i a d a s . - A mayor numero da malformaciones congrfnitaa asooiadaa, mayor — morbimortalidad. • Bl procedimiento quirúrgico con mejor pronóatico en loa caaoa da obstrucción duodenal conganita ea l a duodenoduodenoanaatomoa i s an diamanta y an ornaos en donde no s e a p o s i b l e e f e c t u a r l a , daba hacerse duodanorerunoanastomosla. _37_ BIBLIOGRAFÍA. 1 . - I r v i n g MI, Hikham PPt Neonatal s u r g e r y . 2a Bd I n g l a t e r r a ! 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