SOLICITUD AYUDAS PARA LA CREACIÓN Y SOSTENIMIENTO DE OFICINAS DE ASISTENCIA Y ASESORAMIENTO A MUNICIPIOS Y PARA LA FORMACIÓN DE INVENTARIO DE BIENES CONVOCATORIA 2010 Borrar I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN Código IAPA: n.º 901 Modelo: n.º 1734 ENTIDAD LOCAL SOLICITANTE Tipo de Entidad Local CIF Nombre Nº Habitantes Domicilio Código postal Provincia Localidad Teléfono Fax Correo electrónico para notificaciones electrónicas PERSONA QUE PRESENTA LA SOLICITUD Nombre Primer Apellido Segundo Apellido DNI/NIF Fax Teléfono Correo electrónico Cargo PERSONA DE CONTACTO Nombre Primer Apellido Segundo Apellido DNI/NIF Teléfono Fax Correo electrónico Cargo II. GASTOS A FINANCIAR 1.Nombre del proyecto 2.Objeto y finalidad 3.Presupuesto total Página 1 III. DECLARACIONES DECLARO Que esta Entidad Local SI/NO ha recibido y SI/NO ha solicitado otras ayudas para la misma finalidad para la que se solicita ayuda. Las ayudas recibidas o solicitadas son las siguientes: Organismo Objeto de la ayuda Importe solicitado Importe concedido Que, aún no habiéndose solicitado ni obtenido, esta Entidad Local prevé obtener las siguientes ayudas para la misma finalidad para la que se solicita ayuda. Organismo Objeto de la ayuda Importe previsto Que esta Entidad Local se encuentra al corriente en las obligaciones tributarias y frente a la Seguridad Social. Que los datos que se indican en la presente solicitud, así como en los documentos que se acompañan son ciertos y veraces. Página 2 IV. DOCUMENTOS ADJUNTOS Certificación de la resolución o el acuerdo de solicitud. Certificación literal del acuerdo de creación de la oficina. Memoria explicativa de la oficina cuya financiación se pretende. Presupuesto detallado de la oficina. Memoria de actuaciones en materia de inventario de bienes de las entidades locales. Liquidación de los gastos realizados del año anterior. Medios personales de la oficina. Memoria de gestión del año anterior. En razón de lo expuesto, SOLICITO ayuda económica con cargo a las ayudas para la creación y sostenimiento de oficinas de asistencia y asesoramiento a municipios y para la formación de inventario de bienes. En_________________ a _____ de_______________ de _ _ _ _ El solicitante Fdº:_______________________ - De conformidad con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Interior y Justicia le informa de que los datos aportados en este formulario serán incorporados a un fichero para su tratamiento automatizado. Le comunicamos que podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos por la Ley, mediante escrito, según modelos normalizados por Orden PAT/175/2003,de 20 de febrero, dirigido a la Dirección General de la Administración Territorial, C/Santiago Alba,1,47008 Valladolid. EXCMO. SR. CONSEJERO DE INTERIOR Y JUSTICIA DELEGACIÓN TERRITORIAL DE LA JUNTA DE CASTILLA Y LEÓN EN - Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información 012 Imprimir Página 3