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ANEXO I
PROCEDIMIENTO
CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO
DOCUMENTO
PE209B
SOLICITUD
AYUDAS A PROYECTOS COLECTIVOS DE ACONDICIONAMIENTO MARINO Y
REGENERACIÓN
PROYECTO INDIVIDUAL
PROYECTO CONJUNTO
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
RAZÓN SOCIAL
NIF
TIPO DE VÍA
CP
NOMBRE DE LA VÍA
PROVINCIA
TELÉFONO
NÚMERO BLOQUE
AYUNTAMIENTO
FAX
PISO
PUERTA
PISO
PUERTA
LOCALIDAD
CORREO ELECTRÓNICO
Y, EN SU REPRESENTACIÓN (deberá acreditarse la representación fehaciente por cualquier medio válido en derecho)
NOMBRE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NIF
DIRECCIÓN A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (no es necesaria si coincide con la anterior)
TIPO DE VÍA
CP
NOMBRE DE LA VÍA
PROVINCIA
TELÉFONO
NÚMERO BLOQUE
AYUNTAMIENTO
FAX
LOCALIDAD
CORREO ELECTRÓNICO
DENOMINACIÓN DEL PROYECTO
IMPORTE SOLICITADO
LOCALIZACIÓN
Actuación cofinanciada en un 75 % por el FEP.
DATOS BANCARIOS
Declaro, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos consignados relativos a la cuenta bancaria indicada.
TITULAR DE LA CUENTA
NÚMERO DE LA CUENTA BANCARIA (24 DÍGITOS)
IBAN
LA PERSONA REPRESENTANTE DECLARA
- Que son ciertos los datos que abajo figuran acerca de la financiación del proyecto:
Ayudas concedidas:
No se me concedió ninguna otra ayuda para este mismo proyecto.
Sí se me concedió ayuda para este mismo proyecto.
Importe
Tipo de ayuda
Convocatoria en el diario oficial
Fecha de la convocatoria
Fecha de la resolución
Entidad concedente
Ayudas solicitadas:
No solicité ninguna otra ayuda para este mismo proyecto.
Sí solicité ayuda para este mismo proyecto.
Importe
Tipo de ayuda
Convocatoria en el diario oficial
Fecha de la convocatoria
Fecha de la resolución
Entidad concedente
Este formulario también se puede presentar electrónicamente en
la sede electrónica de la Xunta de Galicia https://sede.xunta.es
ANEXO I
(continuación)
LA PERSONA REPRESENTANTE DECLARA (continuación)
Otras fuentes de financiación para el proyecto:
Recursos propios (importe):
Préstamos (importe):
Entidad
Otros (especificar)
- Que no está incurso/a en ninguno de los supuestos de la Ley 12/1995, de 11 de mayo, de incompatibilidades de los miembros del Gobierno de la
Nación y de los altos cargos de la Administración general del Estado, de la Ley 9/1996, de 18 de octubre, de incompatibilidades de los
miembros de la Xunta de Galicia y altos cargos de la Administración autonómica, de la Ley 53/1984, de 26 de diciembre, de incompatibilidades
del personal al servicio de las administraciones públicas, ni desempeña ninguno de los cargos electivos regulados en la Ley orgánica 5/1985, de
19 de junio, del régimen electoral general.
Y QUE LA ENTIDAD A LA QUE REPRESENTA:
No está incursa en ninguna circunstancia que la inhabilite para ser beneficiaria de ayudas y subvenciones y, en particular:
- No fue condenada mediante sentencia firme a la pena de pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones y ayudas públicas.
- No solicitó la declaración de concurso ni se encuentra en tal situación, no fue declarada insolvente, no está sujeta a intervención judicial ni fue
inhabilitada conforme a la Ley concursal sin que concluyera el período de inhabilitación fijado en la sentencia de calificación del concurso.
- No dio lugar, por causa de la que fuera declarada culpable, a la resolución firme de cualquier contrato firmado con la Administración.
- No fue sancionada mediante resolución firme con la pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones según la Ley 38/2003, de 17 de
noviembre, general de subvenciones, o la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, general tributaria.
- No tiene pendiente de pago ninguna obligación por reintegro de subvenciones.
DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTA O SE DECLARA ESTAR EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN
Presupuesto del proyecto para el que se solicita la subvención (anexo II).
Para solicitudes conjuntas: declaración responsable sobre las fuentes de financiación previstas (anexo III).
Para solicitudes conjuntas: declaración responsable de no estar incurso en prohibición para obtener la condición de beneficiario de
subvenciones (anexo IV).
Memorias de antecedentes.
Copias de concesiones, autorizaciones, permisos o licencias.
PRESENTADO
CÓD. PROC.
EXPTE.
AÑO
Certificación del órgano competente en el que se acredite el desempeño
actual del cargo por parte del firmante y se especifique el acuerdo por el que
se concede autorización para formalizar la solicitud al firmante.
Copia de los estatutos de la entidad solicitante o indicación del procedimiento
en el que consta, fecha y órgano ante el que se presentó.
Documentación justificativa de costes (presupuestos, contratos, facturas
proforma, etc.).
Solo para solicitudes conjuntas, acuerdo de nombramiento de representante o
apoderado único a los efectos de la subvención.
Solo para solicitudes conjuntas: acuerdo de distribución entre los solicitantes
de los compromisos que corresponda ejecutar y del importe de la subvención
solicitada para cada uno de ellos.
Autorizo a la Consellería, de conformidad con el artículo 35.f) de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las
administraciones públicas y del procedimiento administrativo común, y el artículo 4 de la Orden de 12 de enero de 2012 por la que se regula la
habilitación de procedimientos administrativos y servicios en la Administración general y en el sector público autonómico de Galicia, a la
consulta de la documentación indicada anteriormente.
Asimismo, declaro que dicha documentación se mantiene vigente en la actualidad y que no han trascurrido más de cinco años desde la
finalización del procedimiento al que corresponden.
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal,
se le informa que los datos personales que facilite en este formulario quedarán registrados en un fichero de titularidad de la Xunta de Galicia,
cuya finalidad es la gestión y registro de este procedimiento. La persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición ante la Secretaría General Técnica de la Consellería del Medio Rural y del Mar, como responsable del fichero,
solicitándolo mediante el envío de un correo electrónico a secretariaxeraltecnica.cmrm@xunta.es
ANEXO I
(continuación)
LEGISLACIÓN APLICABLE
Orden de 30 de diciembre de 2014 por la que se establece la convocatoria para el año 2015 y se particulariza su importe global máximo, para la
concesión, en régimen de concurrencia competitiva, de ayudas a proyectos colectivos de acondicionamiento marino y regeneración, financiados
por el FEP, que permitan mejorar la productividad de bancos marisqueros con problemas de pérdida de producción y que contribuyan de forma
sostenible a mejorar la gestión y conservación de los recursos marinos vivos, tramitada como anticipado de gasto.
FIRMA DE LA PERSONA REPRESENTANTE
Lugar y fecha
,
Dirección General de Desarrollo Pesquero
de
de
Este formulario también se puede presentar electrónicamente en
la sede electrónica de la Xunta de Galicia https://sede.xunta.es
ANEXO II
DATOS DEL PROYECTO
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
RAZÓN SOCIAL
NIF
Y, EN SU REPRESENTACIÓN
NOMBRE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NIF
DENOMINACIÓN DEL PROYECTO
LOCALIZACIÓN
EMPRESAS DE SERVICIOS
OTROS (SEMILLA, EQUIPAMIENTOS, INSTALACIONES...)
Concepto
Meses
2015
Importe (1)
Concepto
Importe (1)
2015
Total (A)
Total (B)
TOTAL PRESUPUESTO
TOTAL (A+B)
Importe
(1) Los importes deben indicarse sin IVA.
FIRMA DE LA PERSONA REPRESENTANTE
Lugar y fecha
,
de
de
ANEXO III
DECLARACIÓN DE FINANCIACIÓN DEL PROYECTO
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
RAZÓN SOCIAL
NIF
Y, EN SU REPRESENTACIÓN
NOMBRE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NIF
DENOMINACIÓN DEL PROYECTO
LA PERSONA REPRESENTANTE DECLARA
- Que son ciertos los datos que abajo figuran acerca de la financiación del proyecto:
Ayudas concedidas:
No se me concedió ninguna otra ayuda para este mismo proyecto.
Sí se me concedió ayuda para este mismo proyecto.
Importe
Tipo de ayuda
Fecha de la convocatoria
Convocatoria en el diario oficial
Fecha de la resolución
Entidad concedente
Ayudas solicitadas:
No solicité ninguna otra ayuda para este mismo proyecto.
Sí solicité ayuda para este mismo proyecto.
Importe
Tipo de ayuda
Fecha de la convocatoria
Convocatoria en el diario oficial
Entidad concedente
Otras fuentes de financiación para el proyecto:
Préstamos (importe):
Recursos propios (importe):
Entidad
Otros (especificar)
FIRMA DE LA PERSONA REPRESENTANTE
Lugar y fecha
,
de
de
Fecha de la resolución
ANEXO IV
DECLARACIÓN RESPONSABLE DE NO ESTAR INCURSO EN PROHIBICIÓN
PARA OBTENER LA CONDICIÓN DE BENEFICIARIO DE SUBVENCIONES
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
RAZÓN SOCIAL
NIF
Y, EN SU REPRESENTACIÓN
NOMBRE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NIF
DENOMINACIÓN DEL PROYECTO
LA PERSONA REPRESENTANTE DECLARA
- Que no está incurso/a en ninguno de los supuestos de la Ley 12/1995, de 11 de mayo, de incompatibilidades de los miembros del Gobierno de la
Nación y de los altos cargos de la Administración general del Estado de la Ley 9/1996, de 18 de octubre, de incompatibilidades de los miembros
de la Xunta de Galicia y altos cargos de la Administración autonómica, de la Ley 53/1984, de 26 de diciembre, de incompatibilidades del
personal al servicio de las administraciones públicas, ni desempeña ninguno de los cargos electivos regulados en la Ley orgánica 5/1985, de 19
de junio, del régimen electoral general.
Y QUE LA ENTIDAD A LA QUE REPRESENTA:
No está incursa en ninguna circunstancia que la inhabilite para ser beneficiaria de ayudas y subvenciones y, en particular:
- No fue condenada mediante sentencia firme a la pena de pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones y ayudas públicas.
- No solicitó la declaración de concurso ni se encuentra en tal situación, no fue declarada insolvente, no está sujeta a intervención judicial ni fue
inhabilitada conforme a la Ley concursal sin que concluyera el período de inhabilitación fijado en la sentencia de calificación del concurso.
- No dio lugar, por causa de la que fuera declarada culpable, a la resolución firme de cualquier contrato firmado con la Administración.
- No fue sancionada mediante resolución firme con la pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones según la Ley 38/2003, de 17 de
noviembre, general de subvenciones, o la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, general tributaria.
- No tiene pendiente de pago ninguna obligación por reintegro de subvenciones.
FIRMA DE LA PERSONA REPRESENTANTE
Lugar y fecha
,
de
de