Enfermedad de etiologia desconocida.cdr

ENFERMEDAD DE
ETIOLOGÍA DESCONOCIDA
FICHA DE NOTIFICACIÓN DE CASO
Enfermedades de notificación obligatoria Ley 15465/60.
Ficha Versión 2012
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Apellido y nombres: __________________________________________________________________ H.C.:____________
Fecha de nacimiento: _____/______/______
Edad: ________
Sexo: M
F
DNI: _______________________
Domicilio: _______________________________________ Barrio: _________________ Localidad: __________________
Referencia de ubicación domicilio: __________________________________ Tel. propio o vecino:_____________________
Urbano
Rural
Departamento: ________________________ Provincia: __________________ País: __________
Ocupación: ________________________ Guardería/ escuela/ trabajo: ________________________________________
DATOS SOCIALES / ECONOMICOS / FAMILIARES
(En caso de notificaciones de menores, consignar los datos correspondientes al mayor a cargo. Aclarar quien)
Padre
Madre
NIVEL DE INSTRUCCION
Sabe leer y escribir
Primaria completa
Incompleta
Secundaria completa
Incompleta
Univ./Terc. completa
Incompleta
Trabajo estable
Si
No
Desocupado
Si
No
Si
No
Recibe Plan Social
CONTEXTO FAMILIAR
Si
Si
Vive solo
Hacinamiento
Menos de $ 1000
SITUACIÓN LABORAL
No
Si
INGRESO TOTAL FAMILIAR
Otro
Entre $ 1000 y $ 2000
Entre $ 2000 y $ 3000
Más de $ 3000
PROVISION DE AGUA
No
No
De red
Vertiente
DISPOSICION DE EXCRETAS
Canilla Comunitaria
Otro
Cloaca
Pozo ciego/Letrina
Cielo abierto
(mas de 3 personas en una misma habitación)
DATOS CLINICOS
Si
No
Ign.
Si
Generales
Compromiso respiratorio
Fiebre(.......38ºC)
Afect. vías aéreas sup.
Fiebre cíclica
Afect. vías aéreas inf.
Cefalea
Tos
Mialgias
Disnea
Erupción
Gastroentéricas
Compromiso SNC
Diarrea
Encefalitis
Vómitos
Sind. Meníngeo
Ictericia
Irritabilidad
Náuseas
Somnolencia
Dolor abdominal
Hto:........%GB:................../mm3.
Fecha de la consulta:_____/
_____/________
No
Fórmula:......./......../......./......./........
Ign.
Si
No
Ign.
Otros, cuales:
Complicaciones:
Plaq:........................./mm3.VSG:.............mm
La presente ficha se confeccionará por duplicado. Una copia para notificación a epidemiologia. La otra para la solicitud del laboratorio
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ENFERMEDAD DE
ETIOLOGÍA DESCONOCIDA
Fecha de inicio de la fiebre:_____/_____/________
ENFERMEDAD DE
ETIOLOGÍA DESCONOCIDA
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Ocupación de riesgo:___________________
Viajó durante los últimos 45 días? Si
Lugar de trabajo: Urbana
No
No
Rural
Silvestre
Fecha:__/__/_____Destino_______________________________
Estuvo en el campo, monte, lugar de recreación? Si
Conoce casos similares? Si
Periurbano
Fecha: __/__/_____Lugar_________________________
No
Quién/es?____________________________
Estuvo en contacto en forma reciente con agua estancada?
Si
Ingresó a una vivienda que haya estado cerrada por mucho tiempo?
No
Si
En que fecha?____/____/____
Donde?:___________________________
No
Tuvo contacto con monos muertos?
Si
No
Donde?_____________________________________________
Tuvo contacto con otros animales?
Si
No
Donde?_____________________________________________
Fue recientemente a cazar o pescar?
Si
No
Donde?________________________
Fecha:____/____/____
ANTECEDENTE DE VACUNACIÓN (confirmar con carnet)
Si
No
Se ignora
Última fecha de vacunación:_____/______/______
Fiebre Hemorrágica Argentina: Si
No
Se ignora
Última fecha de vacunación:_____/______/______
Antiamarílica:
SOSPECHA CLINICA EPIDEMIOLOGICA
Etiologías sospechadas:_______________________________________________________________________
DATOS DE LABORATORIO
1. Tipo de muestra:_____________ Fecha:___/____/____ Resultado:______________ Método:_____________________
2. Tipo de muestra:_____________ Fecha:___/____/____ Resultado:______________ Método:_____________________
3. Tipo de muestra:_____________ Fecha:___/____/____ Resultado:______________ Método:_____________________
4. Tipo de muestra:_____________ Fecha:___/____/____ Resultado:______________ Método:_____________________
ENFERMEDAD DE
ETIOLOGÍA DESCONOCIDA
Tipos de muestra: suero, sangre, heces, hisopado nasal, hisopado faríngeo, LCR, material de biopsia, material de
necropsia, biopsia, esputo, otros
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ENFERMEDAD DE
ETIOLOGÍA DESCONOCIDA
ACCIONES DE CONTROL Y PREVENCION
Tratamiento indicado al paciente:__________________ ______________________________________________________
Droga utilizada para el tratamiento:_______________________________________________________________________
Identificación de contactos o expuestos:
Si
No
Nº de contactos o expuestos identificados:_____
(según norma)
Nº de contactos positivos:__________________
Quimio profilaxis a contactos o expuestos: Si
No
Nº de profilaxis indicadas:__________________
Droga utilizada para la profilaxis: ________________________________________________________________________
Bloqueo con vacunas:
No
Si
Nº de vacunas aplicadas:______________________________________
Bloqueo con insecticidas, rodenticidas, etc.: Si
No
Sitios de riesgo controlados (basurales, cementerios, etc.):
Nº de viviendas controladas:________________________
Si
No
¿Cuales?:____________________________
Cantidad aplicada:_________________
Insecticida/rodenticida/biocidautilizado:_________________________________
¿Se hizo tratamiento espacial?
Si
No
Insecticida utilizado para tratamiento espacial:____________________________
Se indicó cuarentena o aislamiento?
Si
No
Cantidad aplicada:_________________
Donde?:_______________________________________________
Otras medidas aplicadas:______________________________________________________________________________
EVOLUCION Y CLASIFICACION DEL CASO
Paciente Hospitalizado:
Si
No
Se ignora
Condición del alta:__________________________________________
Fecha hospitalización:_____/______/______
Fecha del alta:_____/______/________
Fecha de defunción:_____/______/______
Clasificación final:___________________________________________________________________________
DATOS DEL NOTIFICADOR
Apellido y Nombre del Profesional:_____________________________________________________________________
Tel.: ________________ e-mail:__________________________________ Localidad:___________________________
Fecha_____/_____/_20_____
Firma y Sello Médico
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Establecimiento Notificante: __________________________________________________________________________