formulario de información de seguridad para pacientes que se

FORMULARIO DE INFORMACIÓN DE SEGURIDAD PARA PACIENTES QUE SE SOMETEN A MR
ATENCIÓN:
PACIENTES QUE SE SOMETEN A MR Y
FAMILIARES ACOMPAÑANTES
La sala de resonancia magnética (MR) tiene un imán muy potente que está
SIEMPRE ACTIVADO. Antes de que se le permita entrar, debemos saber si tiene
algún objeto metálico en su cuerpo. Ciertos objetos metálicos pueden interferir con
su examen o pueden incluso ser peligrosos; por lo tanto, responda las siguientes
preguntas cuidadosamente.
SÍ / NO / ? ¿Alguna vez se lesionó un ojo con metal?
SÍ / NO / ? ¿Alguna vez le extrajeron metal de un ojo?
En caso afirmativo, ¿un médico oculista le informó que se le había
retirado TODO el metal del ojo? SÍ / NO / ?
SÍ / NO / ? ¿Está embarazada, posiblemente embarazada o amamantando?
¿TIENE ALGUNO DE ESTOS ELEMENTOS EN SU CUERPO O SOBRE SU
CUERPO?
SÍ / NO / ?
Marcapasos, alambres o desfibrilador
SÍ / NO / ?
Clip en aneurisma/cerebral
SÍ / NO / ?
Implante ocular
SÍ / NO / ?
Implante auditivo
SÍ / NO / ?
Balas, proyectiles o perdigones
SÍ / NO / ?
Fragmentos o metralla de metal
SÍ / NO / ?
Implante magnético en cualquier parte del cuerpo
SÍ / NO / ?
Bomba de infusión
SÍ / NO / ?
Espiral, filtro o alambre en un vaso sanguíneo
SÍ / NO / ?
Sonda o catéter implantado (excepto sonda Foley,
catéter IV o catéter central de acceso periférico)
SÍ / NO / ?
Válvula cardíaca artificial
SÍ / NO / ?
Prótesis peneana
SÍ / NO / ?
Estimulador eléctrico para nervios o huesos.
*Si tiene un estimulador óseo, se necesitan radiografías
AP y lateral.
SÍ / NO / ?
Clips quirúrgicos, grapas, alambres, mallas o sutura
SÍ / NO / ?
Videocápsula endoscópica
SÍ / NO / ?
Endoclip para hemorragias (procedimiento endoscópico)
SÍ / NO / ?
Elementos ortopédicos (placas, tornillos, pernos, varillas,
alambres)
SÍ / NO / ?
Expansor de tejidos
SÍ / NO / ?
Pesario/cabestrillo vesical
SÍ / NO / ?
DIU (dispositivo intrauterino)
SÍ / NO / ?
Parches cutáneos medicinales (apósito Acticoat)
SÍ / NO / ?
Stents. En caso afirmativo, ¿dónde? _________________
SÍ / NO / ?
Piercings. En caso afirmativo, ¿dónde? ______________
SÍ / NO / ?
¿Tiene tatuajes o delineador de ojos permanente?
SÍ / NO / ?
Derivación intracraneal. En caso afirmativo,
¿es programable? SÍ / NO
Los siguientes elementos pueden dañarse o causar lesiones a otras personas en un
campo magnético potente. ESTÁ PROHIBIDO INGRESAR CON ELLOS A LA
SALA DE MR.
Coloque una “X” al lado de cualquier elemento de la siguiente lista que tenga
en su cuerpo:
___Audífono
___Pelucas/postizos
___Miembros artificiales/prótesis
___Dentadura/prótesis parcial/retenedores
¿Ha tenido algún tipo de cirugía? Sí / No
Si su respuesta es afirmativa, especifique abajo:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
INFORMACIÓN RELATIVA AL MATERIAL DE
CONTRASTE (GADOLINIO) UTILIZADO EN EL
ESTUDIO DE MR
Como parte de su examen, el radiólogo que le realice la
MR puede considerar aconsejable inyectarle por vía
intravenosa un medio de contraste que contenga gadolinio.
Esta inyección puede ser de ayuda para que el médico
diagnostique su afección con mayor exactitud. Si bien los
medios de contraste con gadolinio se han usado en millones
de pacientes de manera segura, aproximadamente el 2 % de
los pacientes tiene reacciones leves (principalmente, dolor
de cabeza o náuseas). Se han informado casos de
reacciones graves en aproximadamente el 0.01 % de los
pacientes. El riesgo de tener una reacción al medio de
contraste aumenta de dos a cuatro veces en el caso de los
pacientes con asma o que han tenido reacciones alérgicas
graves.
SÍ / NO / ?
¿Alguna vez tuvo una reacción a un
medio de contraste con gadolinio?
SÍ / NO / ?
¿Tiene antecedentes de reacciones
alérgicas graves?
SÍ / NO / ?
SÍ / NO / ?
¿Tiene antecedentes de trastornos
hepáticos o sanguíneos?
¿Tiene antecedentes de enfermedad
renal o se ha sometido a diálisis
previamente?
SÍ / NO / ?
¿Tiene diabetes?
SÍ / NO / ?
¿Tiene hipertensión
(presión arterial alta)?
SÍ / NO / ?
¿Tiene un feocromocitoma?
___________________________________________
FOR TECHNOLOGIST ONLY:
Site of injection:____________________________
Type / amount of contrast:____________________
Lot # / Exp. date:___________________________
Declaro que las respuestas que dí a las preguntas de este formulario son correctas a mi leal saber y entender. Leí y comprendí todo
el contenido de este formulario y tuve la oportunidad de formular preguntas acerca de la información incluida en este formulario.
Nombre y apellido del paciente (en letra de imprenta clara):_______________________PESO_______ ESTATURA______
Firma (paciente o tutor):______________________________________
Fecha:_________________Hora:__________
Screening personnel:_________________________________________Chaperone:________________________________
Patient screened with hand held metal detector prior to entering MR scan room. Tech Initials:___________
smm 9.11.13