Formulario de Solicitud de Confirmación Bancaria Servicio Bancario Personal Por favor, complete la Primera Parte del Formulario de Solicitud de Confirmación Bancaria en MAYÚSCULAS. PRIMERA PARTE Los Datos Bancarios – Deben ser llenados por usted Nombre y dirección de su banco ______________________________________________________________________________ Código Postal______________________ Fecha Estimado/a Sr./Sra., Su cliente ____________________________________________ Número de Cuenta____________________ De acuerdo con el consentimiento de su cliente, como se detalla a continuación, estaríamos agradecidos por su asistencia de la siguiente manera: Verificación de la identidad - Debe ser llenado por usted Solicitamos la verificación de la identidad de su cliente, según lo dispuesto por la Ley de Secreto Bancario (BSA por sus siglas en inglés) y la Ley Patriota de los EE. UU.: Título _____ Apellido (s) __________________________________ Nombre (s)__________________________________________ Sexo ______Fecha de nacimiento___________________________ Nacionalidad ________________________________________ Dirección Residencial ________________________________________________________________________________________ Código Postal___________________________ Consentimiento al Cliente - Debe ser llenado por usted Autorizo a Skrill USA, Inc. solicitar la confirmación de los datos mencionados, también la referencia bancaria conforme a lo solicitado. Nombre Completo _____________________________________________________ Firma ________________ Fecha ___________ SEGUNDA PARTE Solicitud de Verificación como Respuesta - Debe ser llenado por su Banco Banquero - Por favor de completar la Segunda Parte. Confirmamos que el nombre, la dirección de residencia, la fecha de nacimiento y la firma de la muestra coinciden con los de nuestros registros. ¿Cuál es la duración de su relación con el cliente? _______ Años Por y de parte de _________________________________ Sello del Banco Firmado _________________________________________ Nombre _________________________________________ Posición _________________________ Fecha __________ Skrill USA, Inc. is registered with the U.S. Department of Treasure’s Financial Crimes Enforcement Network (“FinCEN”) as a money services business and holds money transmitter licenses in various U.S. states