Formulario de Solicitud de Confirmación Bancaria

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Formulario de Solicitud de Confirmación Bancaria
Servicio Bancario Personal
Por favor, complete la Primera Parte del Formulario de Solicitud de Confirmación Bancaria en MAYÚSCULAS.
PRIMERA PARTE
Los Datos Bancarios – Deben ser llenados por usted
Nombre y dirección de su banco ______________________________________________________________________________
Código Postal______________________
Fecha
Estimado/a Sr./Sra., Su cliente ____________________________________________ Número de Cuenta____________________
De acuerdo con el consentimiento de su cliente, como se detalla a continuación, estaríamos agradecidos por su asistencia de la
siguiente manera:
Verificación de la identidad - Debe ser llenado por usted
Solicitamos la verificación de la identidad de su cliente, según lo dispuesto por la Ley de Secreto Bancario (BSA por sus siglas en
inglés) y la Ley Patriota de los EE. UU.:
Título _____ Apellido (s) __________________________________ Nombre (s)__________________________________________
Sexo ______Fecha de nacimiento___________________________ Nacionalidad ________________________________________
Dirección Residencial ________________________________________________________________________________________
Código Postal___________________________
Consentimiento al Cliente - Debe ser llenado por usted
Autorizo a Skrill USA, Inc. solicitar la confirmación de los datos mencionados, también la referencia bancaria conforme a lo
solicitado.
Nombre Completo _____________________________________________________ Firma ________________ Fecha ___________
SEGUNDA PARTE
Solicitud de Verificación como Respuesta - Debe ser llenado por su Banco
Banquero - Por favor de completar la Segunda Parte.
Confirmamos que el nombre, la dirección de residencia, la fecha de nacimiento y la firma de la muestra coinciden con los de
nuestros registros.
¿Cuál es la duración de su relación con el cliente? _______ Años
Por y de parte de _________________________________
Sello del Banco
Firmado _________________________________________
Nombre _________________________________________
Posición _________________________ Fecha __________
Skrill USA, Inc. is registered with the U.S. Department of Treasure’s Financial Crimes Enforcement Network (“FinCEN”) as a money services business and holds money
transmitter licenses in various U.S. states
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