pam229 nicorandilo dancor angina de esfuerzo

NICORANDILO
DANCOR (Merck Farma)
GRUPO TERAPÉUTICO
- Grupo anatómico: (C) APARATO CARDIOVASCULAR.
- Grupo específico: C01E1A. Otros productos para cardioterapia
INDICACIÓN AUTORIZADA
Prevención y tratamiento de la angina de esfuerzo estable
ACCIÓN Y MECANISMO
Las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las primeras causas de muerte
en España, donde suponen aproximadamente el 50% de todas las muertes. La angina de
pecho se incluye dentro de las cardiopatías isquémicas, un conjunto de alteraciones
cardía cas, de carácter agudo o crónico, que derivan de un desajuste entre el aporte y la
demanda de oxígeno por parte del miocardio. Esto es la consecuencia, generalmente, de
una disminución del calibre arterial coronario, de origen diverso.
La angina de pecho {TC \l4 "Angina de pecho}es un cuadro clínico que se caracteriza por
un dolor opresivo que dura entre 2 y 15 minutos y que generalmente cede con el reposo.
A veces, el dolor se manifiesta como malestar u opresión torácica, pudiendo aparecer
con el ejercicio físico como en reposo y puede estar localizado en otras zonas corporales
(brazos, muñecas, epigastrio, espalda, cuello). Posiblemente el origen del dolor isquémico
esté en la acumulación de metabolitos tóxicos y radicales libres en el miocardio.
La arteriosclerosis coronaria es la causa más frecuente e importante de los trastornos
isquémicos. Afecta fundamentalmente a las arterias coronarias de tamaño medio, deteriorando la íntima arterial. Este deterioro determina la aparición de estenosis (estrechamiento del calibre interior del vaso) de carácter fijo. Otro mecanismo de isquemia
aguda frecuente es un incremento del tono vasomotor que provoca un espasmo arterial
(estenosis funcional) como respuesta a un estímulo vasoconstrictor; o combinando la
existencia de una trombosis o agregación plaquetaria en la pared arterial coronaria.
Las causas extracoronarias de isquemia aguda miocárdica son las menos frecuentes, aunque merece una especial consideración la estenosis aórtica. Normalmente, la perfusión
de las arterias coronarias se realiza en diástole, al cerrarse las válvulas aórticas, a partir de la sangre remansada en unos senos (de Valsalva). En casos de estenosis aórtica, la
sangre impulsada en la sístole puede no mantener la suficiencia presión para garantizar
el riego coronario. Algo similar sucede cuando existe una taquicardia intensa, motivo por
el cual la taquicardia debe ser evitada en la medida de lo posible en estos pacientes.
Son numerosos los factores que redundan directa o indirectamente en la implantación o
agravamiento de los procesos isquémicos coronarios, aunque por su especial trascendencia merecen una especial consideración la hiperlipemia, la hipertensión arterial crónica,
el tabaquismo, la diabetes mellitus no controlada adecuadamente, el estrés psíquico, la
obesidad y el sedentarismo.
La angina de pecho puede manifestarse clínicamente bajo diferentes formas, tales como
la{TC \l5 "Tipos de angina} angina estable, en la que sus manifestaciones clínicas varían
sustancialmente a lo largo de un mes. Por contraposición, la angina inestable, se define
por la existencia por alteraciones clínicas a lo largo del último mes. En la llamada angina
prolongada los ataques duran más de 15 minutos, pero sin manifestaciones bioquímicas o
clínicas que sugieran un infarto de miocardio.
Por su parte, la angina variante (vasoespástica o de Prinzmetal) presenta ataques isquémicos ocasionales, de corta duración, acompañados de variaciones electrocardiográficas (típicamente, una elevación del segmento ST del electrocardiograma). En tanto que
la angina posinfarto es aquella que ocurre entre el primer día y el primer mes después
de haber padecido un infarto.
Otros cuadros relacionados con la angina son la isquemia silente, que consiste en un proceso sin manifestaciones clínicas, que cursa con signos metabólicos, hemodinámicos,
electrocardiográficos y/o funcionales de desequilibrio entre el aporte y la demanda de
oxígeno. Finalmente, la muerte súbita acontece en individuos sin patología cardíaca previa conocida, que sucede en un período menor de una hora tras el inicio de los síntomas, y
supone una de las posibles manifestaciones de la enfermedad isquémica coronaria, aunque su etiología todavía es muy poco conocida.
Los dos principales objetivos del tratamiento de la angina de pecho son:
- Prevenir la aparición del ataque o tratarlo de forma inmediata, en el caso de que se haya producido ya. Todo ello, incidiendo farmacológicamente sobre el origen o las consecuencias de la isquemia coronaria. El Tratamiento farmacológico actualmente usado está
resumido en la tabla 1.
- Reducir los factores de riesgo para evitar el desarrollo de un infarto de miocardio:
control de la hiperlipemia, prohibición absoluta del consumo de tabaco, moderación en el
consumo de bebidas alcohólicas, realización de ejercicio físico moderado y cambios en el
estilo de vida enfocados a evitar o reducir el estrés emocional y profesional.
Al margen de los nitratos, betabloqueantes y antagonistas del calcio, se ha introducido
una nueva clase farmacológica con potencial utilidad en el tratamiento de la angina de
pecho, conocida como Activadores (o abridores) de los canales de potasio, en la que se
encuadra el nicorandilo, el nuevo antianginoso recientemente introducido en España.
En realidad, el nicorandilo parece presentar un mecanismo de acción doble y, de hecho,
algunos autores le incluyen en un grupo híbrido entre los activadores de los canales de
potasio y nitratos orgánicos.
Tabla 1.
MEDICAMENTO
MECANISMO
DE ACCION
NITROGLICEComplejo, pero un factor preRINA POR VIA ponderante es la vasodilatación
PERCUTÁNEA a nivel venoso, con reducción del
o NITRATOS DE trabajo cardíaco por disminución
ACCION LARdel retorno venoso y de la preGA, POR VÍA
sión de llenado ventricular..
ORAL
(Nitroglicerina
retard.
Isosorbida, dinitrato.
Isosorbida mononitrato.)
BETABLOQUEANTES
(atenolol, propranol, etc).
ANTAGONISTAS DEL CALCIO (diltiazem,
nifedipina, etc.)
Disminución del trabajo cardíaco
por reducción del ritmo y de la
contractilidad.
Vasodilatación coronaria. Disminución de la resistencia periférica
por dilatación arterial. Disminución del ritmo cardíaco (no todos).
OBSERVACIONES
El ungüento de nitroglicerina permite acción sostenida durante 4-6
horas, pero algunos pacientes pueden encontrar molesta la aplicación. Los parches de nitroglicerina son más limpios y cómodos. Proporcionan niveles plasmáticos constantes de NTG durante 24 h, pero
dan lugar rápidamente a fenómenos de pérdida de efecto.
Los nitratos de acción larga están en fase de resurgimiento después de un período en que se creyó que eran inútiles por la rápida
inactivación hepática. Ensayos bien controlados han demostrado su
eficacia pero son necesarias muchas veces dosis más altas de las
que inicialmente se usaban. Es frecuente ahora recomendar dosis de
hasta 30 mg de dinitrato de isosorbida cuatro veces al día. A veces
son necesarias dosis mayores pero con mayor incidencia de efectos
secundarios (dolor de cabeza, hipotensión).
Las formas retard (hasta 40 mg de dinitrato de isosorbida) pueden proporcionar efecto antianginoso durante 6-8 horas o más en muchos pacientes, pero siempre es conveniente evaluar las necesidades individuales. El mononitrato de isosorbida es el principal metabolito activo del dinitrato de isosorbida y su principal ventaja sobre él es mayor predictibilidad
de la respuesta al eliminarse una de las causas de variación individual; la
transformación hepática de dinitrato en mononitrato.
Buen tratamiento preventivo de la angina pero no recomendable para
cuadros vasoespásticos. Ajustar individualmente las dosis para obtener un ritmo en reposo de 50-60 latidos/minuto, y que no aumente en
más de 20 latidos/minuto durante el ejercicio.
Tratamiento de elección en angina vasoespástica (angina de
Prinzmetal, etc.). En angina de esfuerzo tienen eficacia parecida a los
BETABLOQUEANTES. Pueden usarse asociados a NITRATOS o
BETABLOQUEANTES en casos refractarios a monoterapia.
ASPECTOS MOLECULARES DEL NUEVO FÁRMACO
La estructura del nicorandilo presenta dos fracciones moleculares, aparentemente responsables de sus propiedades farmacológicas. La primera fracción, de tipo nicotinamida,
recuerda abiertamente la estructura de algunos fármacos vasodilatadores (ácido capobénico, dilazep) empleados antiguamente en el tratamiento de la angina. Por otro lado,
dispone de un resto de etilnitrato, obviamente entroncado con los nitratos orgánicos.
El efecto activador o la apertura que provoca en los canales de potasio presenten en la
membrana de las células musculares de los vasos sanguíneos, conduce a una relajación de
estas células y, consiguientemente, a un efecto vasodilatador. El proceso bioquímico es
complejo y comienza por la apertura de estos canales, permitiendo con ello un incremento del flujo de potasio a través de la membrana. La principal consecuencia de esto es una
hiperpolarización de la membrana celular y una subsiguiente reducción de los niveles citoplásmicos de calcio (por el cierre de los canales de calcio), responsable directo de la
relajación. Este tipo de actividad parece participar también en los efectos vasodilatadores de minoxidilo y diazóxido, entre otros.
La otra fracción molecular del nicorandilo, el nitrato, incrementaría el efecto vasodilatador por relajación de la capa muscular lisa vascular, al activar la bomba de extrusión
de calcio, estimulada por ATP, lo que ayuda a contrarrestar los incrementos intracelulares de calcio inducidos por sustancias endógenas con potentes efectos vasoconstrictores como la angiotensina II y algunas prostaglandinas. Todo ello, sin olvidar el típico mecanismo de acción de los nitratos, basado en una activación de la guanilato ciclasa , que
incrementa los niveles intracelulares de GMPc, con la subsiguiente dilatación selectiva de
los vasos venosos.
También de forma similar a como ocurre con los nitratos, se ha observado que el nicorandilo desarrolla un cierto efecto antiagregante plaquetario, al menos in vitro, y pudiera ser que esto contribuyese al efecto antianginoso, aunque no hay pruebas clínicas de
ello por el momento.
El nicorandilo parece desarrollar un efecto directo sobre las arterias coronarias, con independencia de la existencia o no de estenosis, que mejora la capacidad de oxigenación
del miocardio.
ASPECTOS INNOVADORES
La eficacia clínica del nicorandilo ha sido probada suficientemente en estudios controlados con placebo, en pacientes con angina de esfuerzo estable. En este sentido, se han
apreciado en estudios clínicos de hasta 12 semanas de duración incrementos significativos en el tiempo transcurrido hasta el comienzo de los síntomas clínicos (25-50%) y hasta la aparición de los signos electrocardiográficos (30-50%), así como en la mayor tolerancia al ejercicio físico (aumento del 15-30% en la duración del ejercicio físico). También se ha constatado una reducción en torno al 50% en el número de ataques de angina
entre los pacientes.
Los estudios realizados a más largo plazo (hasta un año) parece que confirman los beneficios terapéuticos obtenidos con el nicarandilo, si bien de forma más moderada que en
los estudios a más corto plazo. En general, el porcentaje de pacientes con más de tres
ataques de angina por semana es reducido por el tratamiento casi en dos tercios.
Desde el punto de vista comparativo con otros fármacos antianginosos estándar, hay datos clínicos con betabloqueantes (atenolol, propranolol y metoprolol), en los que se han
registrado resultados comparables, tanto en lo que se refiere a los síntomas isquémicos
y anginosos, como en la reducción de la frecuencia de ataques.
Otro tanto puede decirse en relación a los antagonistas del calcio (diltiazem, nifedipina), frente a los que se ha comparado nicorandilo en estudios controlados, aunque de
corta duración (hasta un máximo de tres meses).
Finalmente, también se han realizado estudios clínicos directamente comparativos con
nitratos orgánicos (mono y dinitrato de isosorbida), equivalentes reducciones en la frecuencia de ataques y mejora en la tolerancia al ejercicio físico y otros signos y síntomas
anginosos. Cabe destacar que aunque la frecuencia de cefalea como efectos adverso fue
similar con ambos grupos de tratamiento, parece ser menos intensa con nicarandilo.
Teóricamente, el doble mecanismo de acción antianginoso debería proporcionar al nicarandilo una superioridad terapéutica sobre otros tratamientos antianginosos, que no ha
podido ser demostrada en los ensayos clínicos actualmente disponibles. Otro aspecto que
debe ser reforzado obviamente es el del tratamiento a largo plazo, en el que el que las
pruebas clínicas disponibles no permiten extrapolar a plazos superiores a un año. Aunque,
por el momento, el tema de la tolerancia (tal como ocurre con los nitratos) no parece
afectar a la efectividad del nicorandilo, tales estudios a más largo plazo permitirían
descartar más radicalmente tal cuestión.
En definitiva, una relativamente nueva vía farmacológica que, previsiblemente, no va a
modificar sustancialmente el panorama terapéutico de la angina estable. Una alternativa
a considerar en cuadros de angina estable refractarios a betabloqueantes y nitratos.
COSTES DIRECTOS DEL TRATAMIENTO
Indicación: Prevención y tratamiento de la angina de esfuerzo estable
Dosis diarias y coste
(en pesetas), adultos
Dosis diaria (mg)
Coste diario (pts)
Coste anual (pts)
BIBLIOGRAFÍA
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Nicorandilo
20-40
89-177
3230064600
Atenolol
50-100
16-32
599-11700
Propranolol
120-240
34-68
1230024700
Nifedipina
40-60
46-69
1680025200
Isosorbida, Isosorbida,
dinitrato
mononitrato
60-120
40-120
23-46
45-134
84001630016800
49000
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