Solicitud de inscripción - Universidad Politécnica de Pachuca

UNIVERSIDAD POLITÉCNICA DE PACHUCA
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
PERIODO ______________________________
FECHA: ______________
CARRERA: ________________________________________________________________________________________________
INSTITUCIÓN DE PROCEDENCIA: _ ______________________________________________________________ GRUPO A INSCRIBIRSE: ______________
NOMBRE
PEGAR
FOTOGRAFÍA
AQUÍ
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre(s):
DATOS
Dirección (Calle, número y colonia)
Municipio
C.P.
Estado
Teléfono(clave) (lada)
Teléfono alterno (en caso de emergencia)
Estado Civil
Correo electrónico:
¿Su lengua materna es indígena? (si es así, mencionar cual es):
¿Padece alguna discapacidad física permanente?
Si
No
DATOS COMPLEMENTARIOS EN CASO DE QUE EL/LA ALUMNO(A) TRABAJE
Nombre de la empresa
Puesto
Teléfono con clave y lada
Domicilio
Municipio
Estado
Hora de entrada
Hora de salida
DATOS DEL PADRE/MADRE O TUTOR(A)
Nombre:
Ocupación:
Domicilio:
Teléfono:
Municipio:
Estado:
C.P.
Domicilio de trabajo:
No. de hermanos (del alumno) :
Nombre Completo:
Teléfono de trabajo:
Empresa o lugar de trabajo:
Ingreso mensual familiar :
DATOS DEL BENEFICIARIO(A) DEL SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES ESCOLARES (MAYOR DE 18 AÑOS DE EDAD)
Parentesco:
*PROTESTO GUARDAR LA DISCIPLINA EN LA UNIVERSIDAD POLITÉCNICA DE PACHUCA, QUE DERIVA DE LAS DIVERSAS DISPOSICIONES QUE NORMAN
LAS ACTIVIDADES ACADÉMICAS, EN LA INTELIGENCIA QUE DE NO CUMPLIR CON LOS REGLAMENTOS, SE ME SANCIONARÁ DE ACUERDO A LA
GRAVEDAD DE LA FALTA, PUDIÉNDOSE LLEGAR A LA EXPULSIÓN DEFINITIVA. DE IGUAL MANERA, QUEDO EN EL ENTENDIDO DE QUE TENGO LA
RESPONSABILIDAD DE REVISAR EL REGLAMENTO ESCOLAR, A TRAVÉS DE LA PÁGINA DE LA UNIVERSIDAD EN INTERNET O BIEN, EN LA BIBLIOTECA
DE LA UNIVERSIDAD POLITÉCNICA DE PACHUCA, DADO QUE LA IGNORANCIA DEL MISMO NO JUSTIFICARÁ SU INCUMPLIMIENTO.
ASIMISMO PROTESTO DECIR VERDAD QUE LOS DOCUMENTOS ENTREGADOS CUENTAN CON VALIDEZ OFICIAL Y EN CASO CONTRARIO SE ME
SANCIONARA DE ACUERDO A LA GRAVEDAD DE LA FALTA, PUDIENDO LLEGAR A LA BAJA DEFINITIVA.
ACEPTO EL HORARIO Y GRUPO QUE SE ME DESIGNE DE ACUERDO A LA DISPONIBILIDAD DE ESPACIO Y DOCENTES CON QUE CUENTE LA
UNIVERSIDAD.
“Los datos personales recabados serán protegidos y serán incorporados y tratados en el Sistema de datos personales “Sistema Integral de Información de la Universidad Politécnica de Pachuca” con fundamento
en los artículos 37, 38 y 42 de la Ley de Transparencia y Acceso a la información Pública Gubernamental para el Estado de Hidalgo así como los artículos 24 y 25 de su Reglamento y cuya finalidad es poseer
una base de datos personales de los aspirantes y alumnos (as) de la Universidad para poder controlar y dar seguimiento a la trayectoria escolar y podrán ser transmitidos a personas, organismos y unidades
administrativas que lo soliciten y que estén autorizadas por la Secretaría de Educación Pública y la Secretaría de Educación Pública del estado Hidalgo que lo soliciten, con la finalidad de conocer y utilizar la
información para los usos y fines a los que haya lugar además de otras transmisiones previstas en la Ley. La Unidad Administrativa responsable del Sistema de datos personales es el Área de Desarrollo de
Sistemas y el Departamento de Servicios Escolares.
Asimismo el titular de los datos podrá ejercer su derecho a conocer, corregir, actualizar o suprimir la información referente a él ante la Unidad de Información Pública Gubernamental, ubicada en Avenida
Francisco I. Madero No. 301, despachos 3 y 5, Colonia Centro, Pachuca de Soto, Hidalgo, C.P. 42000, a través de correo elect rónico uipg@hidalgo.gob.mx o por medio del sistema de solicitudes de información
del Estado de Hidalgo.
Las personas que tengan relación escolar con la Universidad Politécnica de Pachuca y que requieran notificar cambios en sus d atos generales tales como nombre(s), fecha de nacimiento, curp, número de
seguridad social, institución de procedencia, año en que concluyó el bachillerato, promedio final de bachillerato, no mbre y ocupación de los padres y estatus escolar, deberán dirigirse al Departamento de
Servicios Escolares ubicado en Carretera Pachuca – Cd. Sahagún, Km. 20, Rancho Luna Ex Hacienda de Santa Bárbara, C.P. 43830, en Zempoala, Hidalgo, Teléfono 771 54 77510.
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FIRMA
ALUMNO(A)
R02/07-2015
F-PL/IS-01