INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Jaime Alberto Ballestero Jiménez. DUE SUH Hospital Santa Bárbara. Puertollano. DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA La insuficiencia respiratoria (IRA) aparece cuando los pulmones no pueden intercambiar O2 y CO2 de manera adecuada. Clínicamente, la insuficiencia respiratoria existe cuando la PaO2 es < 50 mmHg con el paciente en reposo y respirando el aire ambiental. La PaCO2 50 mmHg o el pH < 7’35 es significativo de acidosis respiratoria, la cual es un precursor común de la IRA. CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA - - DETERIORO DE LA VENTILACIÓN ALVEOLAR Aspiración de cuerpo extraño, angioedema. EPOC (enfisema, bronquitis, asma, fibrosis quística). Enfermedad pulmonar restrictiva (fibrosis intersticial, derrame pleural, neumotórax, cifoscoliosis, obesidad, parálisis diafragmática). Defectos neuromusculares (síndrome de Guillain-Barré, miastenia grave, esclerosis múltiple, distrofia muscular). Depresión de los centros respiratorios (infarto cerebral, terapia con O2 a dosis elevadas). TRASTORNOS DE LA DIFUSIÓN Fibrosis pulmonar / intersticial. Edema pulmonar (EAP). Síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA). Pérdida anatómica de tejido pulmonar. TRASTORNOS DE LA VENTILACIÓN O LA PERFUSIÓN Embolia pulmonar (TEP). Atelectasia. Neumonía. Enfisema. Bronquitis crónica. Bronquiolitis. SDRA. SHUNT DERECHA A IZQUIERDA Atelectasia. Neumonía. EAP. TEP. Toxicidad O2. 1 SIGNOS Y SÍNTOMAS Los signos y síntomas de IRA varían según el proceso que la provoca y la gravedad de la insuficiencia, debemos valorar la gravedad del cuadro, identificando las situaciones graves que requieren medidas inmediatas para asegurar la ventilación y oxigenación del paciente. Indicadores tempranos: Intranquilidad, ansiedad, cefalea, fatiga, piel pálida y seca, aumento de la TA, taquicardia y arritmias cardiacas. Indicadores intermedios: Confusión, letargo, taquipnea, hipotensión causada por la vasodilatación, arritmias cardiacas. Indicadores tardíos: Cianosis, diaforesis, coma y paro respiratorio. La causa más frecuente que motiva la atención del servicio de urgencias es la disnea, a la que el paciente se refiere como “sensación de falta de aire” y que se define como una respiración anormal o dificultosa, con la percepción de mayor trabajo respiratorio, que se instaura en un breve periodo de tiempo y que puede aparecer en reposo o tras una leve o moderada actividad física. Además de los signos y síntomas ya comentados, el paciente presentará asociados otros en función de la causa que la produjo, a continuación, se comentará algunas: - - Obstrucción de la vía aérea extratorácica: (Aspiración de cuerpo extraño, angioedema): A veces existe prurito generalizado y tos espasmódica; la disnea suele ser inspiratoria). El paciente refiere con frecuencia la ingestión de un cuerpo extraño, alimentos, medicamentos, etc.). Obstrucción de la vía aérea intratorácica: (Asma bronquial, EPOC reagudizada): Puede aparecer taquipnea, cianosis, tos productiva o no, utilización de la musculatura accesoria, alteración del nivel de conciencia (NDC), fiebre. La disnea suele ser espiratoria. Enfermedad parenquimatosa pulmonar: (Atelectasia, neumonía): Puede existir taquipnea, cianosis, fiebre, tos con expectoración purulenta, hemoptisis, anorexia y dolor torácico. Edema agudo de pulmón: Ortopnea, tos con expectoración rosada y espumosa, taquipnea, edemas, crepitantes audibles a distancia. Tromboembolismo pulmonar: Disnea de comienzo súbito, dolor torácico, tos, hemoptisis, síncope, agitación, ansiedad, taquipnea, taquicardia, febrícula. Orígen mecánico: (Neumotórax): Dolor torácico, agitación, intranquilidad, inmovilidad del hemitórax afectado. Orígen psicógeno: (Crisis emocional): Disnea con dolor torácico, mareo, espasmos de pies y manos, intranquilidad, taquipnea, taquicardia. PAUTAS A SEGUIR RESPIRATORIA AGUDA - - ANTE UN PACIENTE CON INSUFICIENCIA Recibimiento: Observaremos los signos de llegada del paciente al servicio de urgencias para valorar la gravedad, le preguntaremos (a él o al acompañante) por antecedentes, posibles causas, etc. Gasometría arterial: Se debe realizar a todo paciente que acuda con disnea y se debe realizar en situación basal (siempre que sea posible). Nos informa de la existencia de insuficiencia respiratoria, alteración de la ventilación, alteraciones del equilibrio ácido-base, intoxicaciones por monóxido de carbono. Sirve para diferenciar un cuadro agudo de uno crónico y permite, en comparaciones posteriores, valorar la evolución del paciente. Los valores de referencia de una gasometría son: PH PCO2 PO2 HCO3 Saturación de O2 7’35 – 7’45 35 – 45 80 – 100 22 – 30 90 – 100 El lugar de elección para la punción será preferentemente las arterias radial, humeral y femoral, dejando ésta última para situaciones extremas. Señalar la importancia de trasladar la muestra rápidamente al laboratorio y retirar las posibles burbujas de aire que pudiera contener la jeringa. 2 - - - Aplicación de O2: Con el paciente colocado a 45º o incluso sentado, dependiendo de su tolerancia al decúbito. Se aplicará a bajo flujo mediante mascarillas o cánulas nasales. Toma de constantes vitales: Tomaremos la tensión arterial, la temperatura y el pulso, vigilaremos la presencia de taquipnea o pausas de apnea. Canalización de vía venosa periférica: A la vez que obtenemos una muestra de sangre para control analítico de bioquímica y hemograma. Se obtiene también una muestra para control de Glucosa. La elección de la vena se hará en los miembros superiores con catéter 18G ó 20G. Obturaremos la vía si el facultativo no nos ha indicado aún el tratamiento a administrar. Electrocardiograma (ECG): Es necesario para valorar si la IRA es de origen cardiaco o pulmonar, la presencia de arritmias, etc. En función del estado del paciente y de los hallazgos obtenidos, puede ser necesaria la monitorización contínua del paciente. Administración del tratamiento prescrito: El tratamiento va encaminado a prevenir o corregir la IRA o, en su caso, la causa que la produjo; el facultativo debe prescribir una radiografia de tórax en dos posiciones para determinar el diagnóstico. A continuación se exponen algunos de los fármacos habitualmente empleados para el tratamiento de la IRA: - Broncodilatadores en aerosol, como el bromuro de ipratropio (Atrovent) o el salbutamol (Ventolin) o intravenosos como la aminofilina (Eufilina). - Corticoides en aerosol como la budesonida (Pulmicort) o intravenosos como la metilprednisona (Urbason) - Antibióticos en caso de existir infecciones. - Dependiendo de la causa que produjo la IRA puede ser necesaria la administración de diuréticos como la furosemida (Seguril), antiarrítmicos, trombolíticos, etc. Aspiración de secreciones: En caso de no poder eliminarlas el paciente. CONSEJOS Y EDUCACIÓN AL PACIENTE - - Medidas higiénico-dietéticas: Debemos recomendar al paciente que abandone el hábito tabáquico, así como que evite cambios bruscos de temperatura y ambientes contaminados; recomendaremos una dieta adecuada para obtener su peso ideal y humidificar el ambiente donde se encuentre mediante recipientes con agua. Vacunación antigripal. Prohibir el uso de sedantes, tranquilizantes o narcóticos. Oxigenoterapia crónica domiciliaria. Insistir en la necesidad de seguir con el tratamiento farmacológico pautado por el facultativo y en respetar los horarios establecidos. Rehabilitación respiratoria mediante tos forzada y fisioterapia, recomendar pautas de ejercicio. 3