hipercalcemia

HIPERCALCEMIA
INTRODUCCION
- El hiperparatiroidismo primario y las neoplasias representan el
90 % de los casos de hipercalcemia.
- Las neoplasias
p
son la causa más frecuente de hipercalcemia
p
en el paciente hospitalizado.
- Es la complicación metabólica más frecuente asociada al
cáncer.
á
- Ocurre en 20-30 % de enfermos con cáncer.
METABOLISMO DEL CALCIO
Hipocalcemia
PTH:
- A nivel óseo: Aumenta la resorción ósea.
- A nivel renal: Aumenta la reabsorción de calcio y magnesio.
- A nivel intestinal: Aumenta la reabsorción de calcio y fósforo a
traves de la activación de la vitamina D
ETIOLOGIA
- Metástasis osteolíticas.
- Hipercalcemia humoral.
- La secreción de calcitriol (1,25-dihidroxivitamina
(1,25 dihidroxivitamina D3).
- Producción ectópica de hormona paratiroidea (PTH).
- Hiperparatiroidismo primario
primario.
- Factores predisponentes: Inmovilización prolongada,
fármacos ((litio,, diuréticos tiazídicos),
), el tratamiento hormonal.
HIPERCALCEMIA OSTEOLITICA
- El 20 % d
de llos casos d
de hi
hipercalcemia
l
i en pacientes
i t con cáncer.
á
- Mieloma múltiple y cáncer de mama.
- Secundario a la producción local por las células tumorales de
factores que activan los osteoclastos.
HIPERCALCEMIA HUMORAL
- El mecanismo más frecuente (80 %).
- Producción
P d
ió d
de ffactores
t
que estimulan
ti l una osteolisis
t li i acelerada:
l d
proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP).
- Tumores escamosos (pulmón
(pulmón, cabeza y cuello)
cuello), renal
renal, vejiga
vejiga,
mama y ovario.
- PTHrP comparte
p
con PTH su extremo aminoterminal.
Activa
A
ti llas mismas
i
vías:
í
resorción
ió ó
ósea, reabsorción
b
ió renall
Ca, no incrementa la absorción intestinal Ca.
Ca
SECRECION CALCITRIOL (1,25 DIHIDROXIVITAMINA D3)
- Poco frecuente.
- Linfomas.
- Absorción intestinal de Ca.
- Responde al tratamiento con corticoides.
PRODUCCION ECTOPICA PTH
- Poco frecuente
frecuente.
- Carcinoma paratiroides.
MANIFESTACIONES CLINICAS
En función de los niveles Ca y rápidez de instauración.
Muy inespecíficos.
- Síntomas neuropsiquiatricos: debilidad,
debilidad delirio
delirio,
desorientación, estupor.
- Síntomas digestivos:
g
anorexia,, nauseas,, estreñimiento.
- Alteraciones renales: poliuria.
- Alteraciones cardiacas: alteraciones electrocardiográficas
(conducción lenta), bradiarritmias, bloqueos de rama.
DIAGNOSTICO
Tumores más frecuentes: pulmón no microcítico, mama,
mieloma
i l
multiple.
lti l
- Análisis: Ca, creatinina, albumina, PTH, PTHrP.
- Calcio total > 10,5 mg/dl o Calcio iónico > 5,6 mg/dl.
- Calcio corregido (mg/dl):
C l i plasmático
Calcio
l
áti ((mg/dl)
/dl) + [4 – albumina
lb i ((g/dl)]
/dl)] x 0
0,8.
8
- Escala CTCAE – 4:
•Grado 1: > valor normal – 11,5 mg/dl
•Grado 2: > 11,5 – 12,5 mg/dl
•Grado 3: > 12,5 – 13, 5 mg/dl
•Grado 4: > 13,5 mg/dl
TRATAMIENTO
Hipercalcemias sintomáticas, > 14 mg/dl.
- Hidratación con suero fisiológico + diuréticos de asa
asa.
- Fármacos hipocalcemiantes:
Bifosfonatos
Calcitonina
Gl
Glucocorticoides
ti id
Nitrato de galio
- Dialisis: insuficiencia renal severa o hipercalcemia grave con
síntomas neurológicos.
- Tratamiento antitumoral: cirugía,
cirugía quimioterapia
quimioterapia, radioterapia
radioterapia.
TRATAMIENTO
Hidratación con suero fisiológico:
- Control presión venosa central.
- Control horario diuresis.
- Ritmo inicial 200 – 300 ml/h
100 – 150 ml/h.
Diuréticos de asa:
-Tras
Tras una adecuada hidratación.
hidratación
- Furosemida 20-40 mg/8-12 h.
- Vigilar hipopotasemia
hipopotasemia, hipomagnesemia
hipomagnesemia.
TRATAMIENTO: Bifosfonatos
- El tratamiento de elección.
- Análogos de los pirofosfatos.
- Inhiben la resorción ósea.
- Su máximo efecto ocurre tras 2 – 4 días.
- Agentes: Acido zoledrónico,
zoledrónico pamidronato,
pamidronato ibandronato,
ibandronato
etidronato, clodronato: diferencias en su estructura y en su potencia.
- Efectos 2º: cuadro pseudigripal, osteonecrosis mandibular,
nefrotoxicidad.
Pamidronato:
- Dosis: 60 – 90 mg iv en infusión 2 – 4 horas. (Cada 3 – 4 semanas).
- Varios ensayos han demostrado que es más efectivo que etidronato
o clodronato¹.
Acido zoledrónico:
Dosis: 4 mg iv en infusión 15 min. (Cada 3 – 4 semanas).
- El análisis de dos ensayos fase III demostró que el ácido
zoledrónico era superior al pamidronato en la correción de la
hipercalcemia .
hipercalcemia²
¹ Comparison of three intravenous bisphosphonates in cancer-associated hypercalcemia. Lancet 1989.
² Zoledronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy: a pooled
y of two randomized, controlled clinical trials. J Clin Oncol 2001.
analysis
TRATAMIENTO
Calcitonina:
- Se opone a los efectos fisiológicos de la hormona paratiroidea.
- 4 UI/Kg im o sc cada 12 horas.
- Acción rápida, pero efecto transitorio.
Glucocorticoides:
- Neoplasias
p
sensibles a g
glucocorticoides o cuando la hipercalcemia
p
es secundaria a un aumento de secreción vitamina D.
CONCLUSIONES
- Urgencia
g
metabólica más frecuente en p
pacientes con cáncer.
- Mecanismo más frecuente: hipercalcemia humoral.
- Síntomas inespecíficos.
- Condiciona mal pronóstico.
- Tratamiento:
* Tratamiento específico del tumor.
* Bifosfonatos
Bifosfonatos.
Muchas gracias