estudios - IDIM - Instituto de Diagnóstico e Investigaciones

CASO CLÍNICO 1
ABRIL 2016
Dr. Spivacow Rodolfo
18/09/2001
Mujer de 58 años de edad, derivada por su ginecólogo
porque en una evaluación ósea de rutina encuentra
Hipercalcemia e Hipercalciuria
AP
Menarca: 12 a, ciclos: 30/7, regulares, G: 6, P: 3, Menopausia: 55 a
Catarsis y diuresis: sp
Lácteos y sol: poco
No actividad física
No litiasis renal – No HTA – Sobrepeso - Hipercolesterolemia
Seguida por aumento de densidad en mama izquierda
Operada de ovario poliquístico en 2000
AF: padre con litiasis renal
MEDICADA CON:
Trial-sat
sat ® en parches desde el 2000
Alendronato 70 mg/semana (suspendo)
Polper B12 ® x 1
DENSITOMETRÍAS ÓSEAS
L1-L4
T
CFI
T
Talla
01/01 (L)
1.238
0.4
0.839
0.8
1.64
08/02 (L)
1.242
0.6
0.819
0.8
1.63
ESTUDIOS
• 08/01: Análisis externos: Rutina: normal, Ca: 11.6, Cau: 685
• Estudios de IDIM:
Ca Cai P PTH Cau FAL FAIO
04/10/01: 11.5 5.6 2.7 273 218 202 42%
09/10/01:
10.7 5.5
2.6
187
Diagnóstico: HPP
ESTUDIOS
• 11/01: Ecografía renal: “En ambos senos renales ecos fuertes de hasta
3 mm compatibles con cristales. Esteatosis hepática”.
• Ecografía tiroidea:: “LD: normal. LI: 2 imágenes sólidas de 14 y 7 mm.
Por debajo del lóbulo tiroideo izquierdo, imagen de 17 x 10 x 21 mm
que impresiona como nódulo tiroideo, aunque no se puede descartar
origen paratiroideo”
ESTUDIOS
• 11/01: Centellograma paratiroideo con Sesta-Mibi:
Sesta
“impresiona como
adenoma paratiroideo inferior izquierdo”
• Se sugiere cirugía por:: Litiasis renal, severa hipercalciuria y calcemia
1 mg por encima del límite superior normal.
• Opera el Dr. Califano
AP:
En 01/2002 fue operada. Se realizó paratiroidectomía de
la glándula inferior izquierda y hemitiroidectomía
izquierda.
Histología:: “Adenoma paratiroideo izquierdo de 2 x 1.5
cm. Bocio nodular con proliferación de estructuras
foliculares”.
ANÁLISIS POSTOPERATORIOS
Análisis a los 10 días de operada:
Ca: 9.8, Cai: 4.8, P: 3.6, Mg: 2.4, PTH: 56.5, Cau: 292, Cau: 13.9,
vol: 2100
EVOLUCIÓN BIOQUÍMICA
Ca
Cai
P
PTH
Crea
27/2/02
9.8
4.7
4
66.6
0.9
20/5/02
9.8
4.8
3.6
56.5
29/8/03
9.4
4.1
3.8
95
29/11/04
9.3
4.6
08/03/05
9.5
4.6
4.1
57.5
19/04/06
10
4.8
3.9
64.8
24/01/08
9.7
4.8
3.7
45
9/02/09
9.7
4.7
4
63.4
19/08/10
9.6
3.5
51.1
0.67
04/01/11
9.6
3.6
64.4
0.68
24/01/12
10
3.8
22/10/12
9.9
22/07/14
9.5
15/05/15
21/03/16
4.8
Cau
Nau
25OHD
Trat
15.5
Vitamina D2
30.3
Levotiroxina
292
77.7
0.88
0.73
148
107
43.9
198
106
23.2
294
163
34
30
232
122
60.2
223
110
20.5
3.7
65.3
248
155
24
4.8
3.2
78.4
230
173.6
24
9.7
5.0
3.5
64.6
110
123.2
32.2
10.2
4.92
3.7
83
90
194
32
Indapamida 1.25
Indapamida 1.5 SR
EVOLUCIÓN DENSITOMÉTRICA
FECHAS
L1-L4
T
CFI
T
Radio UD
01-2006
1.166
-0.3
0.815
-1.4
Lunar
01-2010
1.122
-0.7
0.728
-2.1
Lunar
01-2012
1.086
-0.9
0.738
-2.0
Lunar
08-2015
1.134
-0.4
0.810
-1.4
0.388/T:-1.4
Equipo
Lunar
Rp:
Raquiferol ®: variable según niveles de 25 OHD
Indapamida en dosis variable
Ezetimibe 10 ® (Lu a Vi)
Levotiroxina 75 mcg (Lu a Sa), desde 2005
Alplax ®
OTROS ESTUDIOS
Se realizaron varias ecografías renales de control en donde no
se observó presencia de cálculos.
También se realizaron varias ecografías tiroideas que
mostraron: LI ausente. LD: quistes de 2 y 6 mm y un nódulo
sólido en tercio medio de 4.3 mm, que no se modificó
significativamente.
Planteos Diagnósticos:
Diagnósticos
• HPP recidivante?
• Hipercalciuria renal ?
10/03/2015:
Repito estudios en dos días diferentes:
Ca: 10.1/10.3
Cai: 4.68/4.92
P: 4.1/3.7
PTH: 75/61.3
Presenta una PTH inapropiada para los valores de calcio sérico
y calcio iónico
DIAGNÓSTICOS FINALES
1) Hipotiroidismo
2) Hipercolesterolemia
3) Obesidad
4) Ansiedad
5) Antecedente de HPP (operado/2002)
6) Recidiva de HPP?. Hipercalciuria renal?
OPINIONES
(J Clin Endocrinol Metab 97: 3138–3145,
3138
2012)
En 5490 pacientes, la discordancia entre Cai y Cat en la interpretación del
estado del calcio se produjo en el 12,6% de los casos.
casos
Sin embargo en la hipercalcemia la diferencia varió en un 49%, mientras que en
hipocalcemia llegó al 92%.
J Clin Endocrinol Metab 2015
MECANISMOS PROBABLES DE PERSISTENTE
HIPERCALCIURIA POST CIRUGÍA PARATIROIDEA
1) La hipercalcemia prolongada podría explicar la HI postcirugía vinculada a una
nefropatía crónica con alteraciones en la hemodinamia renal y la reabsorción
tubular distal de calcio.
2) Nosotros sugerimos que la hipercalcemia prolongada podría afectar la EFCa y
ser responsable de la HI postcirugía.. De hecho en aquellos que persistieron con
HI la EFCa fue superior a los que corrigieron la HI.
3) Otros hipótesis puede estar vinculada a dos patologías asociadas aunque
independientes.
4) Finalmente en los riñones el RSCa participa en la inhibición de la reabsorción de
calcio independiente de la hormona paratiroidea. Las mutaciones activantes en
el RSCa disminuyen la reabsorción tubular de calcio y magnesio.
1) Farias ML, et al. J Bone Miner Res. 1998
2) Spivacow FR, et al. Int Urol Nephrol. 2012
3) Carling, JCEM, 2000
CALCEMIA Y PTH EN INDIVIDUOS SANOS Y CON HPP
Brown EM. J Bone Miner Res 2002
IMPRESIÓN PERSONAL
Creo que presenta una hipercalciuria renal cuya evolución
podría terminar en un HPP recurrente o no
CASO CLÍNICO 2
ABRIL 2016
Dr. Spivacow Rodolfo
19/11/2014:: Varón de 51 años de edad.
Motivo de Consulta: hipercalcemia
Antecedentes Personales:
Sarcoidosis desde 2012 detectada en una Rx de Torax por un
chequeo laboral (en control periódico con neumonólogo).
Cataratas - cefaleas
Miopía - astigmatismo
Fx: no
Alergia: ambiental
TBQ: no
Drogas: no
Medicación actual: tryptanol - ibuprofeno - diclofenac
Antecedentes familiares:: padre: ACV (2 episodios) y
operado de ca páncreas - HTA / madre: HTA / abuelo
paterno: Ca pulmón.
Trae estudios solicitados por especialista:
especialista Ca:
11.3, Cai: 5.70, P: 3.02, 25 OHD: 30.3, Cau: 711
mg/24h.
Dr. Sarli:
Enzima convertidora de angiotensina 67.20 (VN 8 - 52).
Se pide PTH, Calcio Total y Ionico y fosforo en IDIM y
ecografía renal
29/11/14:: Calcio 10.3, P 3.2, PTH 54.9, CTX 749, FAIO
8.6, PSA 0.46. Ecografia renal: no litos en ambos
riñones. Pide reevaluacion en un mes y deja sin
tratamiento
Diagnósticos:: Hipercalcemia/hipercalciuria
Sarcoidosis
Nuevos estudios (Dr. Sarli)::
9/1/15: Calcio 10.4, Calcio ionico 5.2,
5.2 P 3.6, Vit D
50.7, Cau: 427,, Sodio 136.9, Ca/kg 5.93. Se solicita 25
OHD, 1,25 (OH)2 D, orina de 24 hs y Ca/Cr en orina de
ayunas, con restriccion de calcio dietario.
12/03/2015 Dr. Sarli:
Trae analisis con restriccion de lácteos por una semana
del 18/2/15: Cl Cr: 92.4 ml/min, Cau 24 hs: 171 mg,
Ca/Cr ayuno: 0.08, 1,25 (OH)2 D: 58 (VN 18 - 60). Se
trata de una hipercalciuria absortiva, indico restringir
lacteos y controlarse periodicamente.
20/01/2016:
Ca: 10.4, Cai: 5.2, P: 3.6, PTH: 60.3,
60.3 25 OHD: 50.7,
Cau: 421, Nau: 136, enzima convertidora: 67.2 (< 52).
1,25 (OH)2: 58 (VN<60).
Ecografía renal:: no litos.
SI BIEN EL DIAGNÓSTICO BASAL DE SARCOIDOSIS
PODRÍA JUSTIFICAR LA HIPERCALCEMIA E
HIPERCALCIURIA, LLAMA LA ATENCIÓN EL VALOR DE
UNA PTH INAPROPIADA PARA LOS VALORES DE CALCIO
IÓNICO. POR OTRO LADO EL CALCITRIOL ESTÁ EN
VALORES NORMALES. LA SARCOIDOSIS ESTÁ
CONTROLADA. UNA POSIBILIDAD PODRÍA SER UN HPP. SE
TRATARÁ DE DESCARTAR ESTA PATOTOLOGÍA.
18/02/2016:
DXA (L) 2/16, Ta: 1.79, P: 72
L1-L4: 1.123
T: -0.9
CTI: 0.892
T: - 1.5
CFI: 0.866
T: - 1.6
Ecografía tiroidea y paratiroidea:
paratiroidea "DLN. No se observa
patología paratiroidea".
Ecocardiograma: "DLN"
Nuevos análisis:
VSG: 6, hept: normal, FAL 55/10.4, Ca: 10.2, Cai:
5.28,, P: 3.6, enzima convertidora de angiotensina: 39
(VN <52), BGP: 22.5, CTX: 465, PTH: 54, 25 OHD:
28.3, Cau: 426, Cau: 17.3, vol: 2460, crea: 0.94, ClCrc:
98.1, Nau: 145, PSA: 0.48.
Espirometría: normal.
ME SIGUE LLAMANDO LA ATENCIÓN LOS VALORES DE PTH EN
FUNCIÓN DEL CALCIO SÉRICO Y IÓNICO. IMPRESIONA COMO UN
HPP. POR OTRO LADO NO TIENE PB PULMONAR QUE CONFIRME EL
DIAGNÓSTICO DE SARCOIDOSIS. UNA ESPIROMETRÍA ACTUAL ES
NORMAL. TIENE UNA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
ACTUAL NORMAL. TAMPOCO TIENE LA 1.25 (OH)2 D ELEVADA QUE
PODRÍA JUSTIFICAR UNA ENFERMEDAD GRANULOMATOSA. SIGO
CON DUDAS CON EL DIAGNÓSTICO DE SARCOIDOSIS Y SU EFECTO
SOBRE EL METABOLISMO P/CA.
Pido una nueva ecografía renal y TAC de Torax
Ecografía renal: "Relación corticomedular normal, con ecoestructura
de aspecto habitual. No litos.. Sistema pielo-calicial sin signos de
dilatación".
¿DIAGNÓSTICO?
Causas de hipercalcemia mediada por calcitriol
CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE HIPERCALCEMIA MEDIADA
POR CALCITRIOL
1- Hipercalcemia (> 2,55 mmol/L) corregida por albumina sérica
en al menos dos ocasiones consecutivas.
2- Aumento del calcitriol sérico o en el tercio superior de la normalidad
(calcitriol inapropiadamente normal).
3- Aumento de la enzima convertidora de angiotensina en suero (ACE)
sin medición de calcitriol.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE HIPERCALCEMIA MEDIADA
POR CALCITRIOL
1- Aumento significativo de la PTH o inapropiado valor para los niveles
de calcio sérico.
2- Aumento de PTHrp de origen desconocido.
LORES DE ENZIMA CONVERSORA (ACE) EN SARCOIDOSIS Y OTRAS CAUSAS
Serum
ACE (reference range 40–130
40
U/L) was measured spectrophotome
with a furylacryloyl-phenylalanyl-glycyl-glycine
furylacryloyl
assay,
with an average precision at 56 and 175 U/L of 3.7% and
1.3%, respectively.
Valores superiores a 250 units/L son específicos de Sarcoidosis
VALORES DE CALCITRIOL EN SARCOIDOSIS Y OTRAS CAUSAS
Calcitriol
Calcitriol:
1,25
1,25-Dihydroxy
vitamin D (calcitriol) (reference range 50–
150 pmol/L) was measured using the DiaSorin (DiaSorin Inc)
competitive RIA (radioimmunoassay) kit throughout the study
period at a single institution (Pathology Queensland).
Valores superiores a 300 pmol/L sugieren una causa diferente
Sarcoidosis
Sarcoidosis-
TAC DE TORAX
TAC DE TORAX
TAC DE TORAX
TAC Torax sin contraste:: "En ambos pulmones se identifican múltiples
imágenes nodulillares milimétricas que generan un engrosamiento del
intersticio peribroncovascular e interlobulillar. Es más extenso en el
pulmón derecho, donde genera distorsión de la arquitectura del lóbulo
superior. En algunos sectores los nodulillos conforman conglomerados
adoptando un patrón seudonodular. No hay variaciones con respecto a
estudio previo. Compatible con sarcoidosis"
PTH (%)
HPP:Alteración en el sensado de Calcio por GPT. Relación Ca y PTH en la Progresión del HPP
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
El desplazamiento del Set point marcador
de la severidad del HPP y de la masa GPT
“Set point”
HPP severo
HPP moderado
Sujeto normal
0
4
4.4
4.8
5.2
5.6
6.0
6.4
mg/dL
1.0
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
mmol/L
CalcIo iónico
Malberti F et al. Nephrol Dial Transplant 1999;14:2398–406
Ramirez JA et al. J Clin Endocrinol Metab 76:1489-1494, 1993
DIAGNÓSTICO Y CONDUCTA
Describen 50 pacientes con Sarcoidosis e HPP (86% mujeres)
Edad
Ca
P
PTH
25 OHD
1,25 (OH)2
D
ECA
Cau
59.6 ± 13.9
11.1 ± 1.1
3.3 ± 0.6
76 ± 42
25 ± 9
51 ± 20
47.2 ± 37.4
275 ± 211
DIAGNÓSTICO FINAL
1- SARCOIDOSIS PULMONAR INACTIVA
2- HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ASOCIADO
Indico Diurex A 12.5 ® mg comenzando 3 veces
por semana durante 1 mes y luego día por medio
un segundo mes y volver a la consulta.