De la bacteriuria asintomática a la infección de vías urinarias

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN
De la bacteriuria asintomática a la infección
de vías urinarias:
¿tratarla o no hacerlo?
ADOLFO ENRIQUE DÍAZ1
Resumen
La bacteriuria asintomática es un hallazgo común y, la mayoría de las ocasiones, benigno.
Un dilema en el quehacer clínico es si tratar a los pacientes que presentan bacterias en la
orina o no hacerlo. Hay pocos casos en los cuales el cubrimiento antibiótico de la bacteriuria asintomática ha demostrado mejoría en los desenlaces de dichos pacientes. La tamización y el tratamiento de la bacteriuria asintomática solamente se recomiendan para mujeres
embarazadas o para pacientes antes de procedimientos invasivos genitourinarios. Las
mujeres jóvenes con tal hallazgo en la tamización de la población experimentan episodios
más frecuentes de infección sintomática, pero el tratamiento antimicrobiano de la bacteriuria no disminuye dichos episodios. El tratamiento de la bacteriuria asintomática en casos de
diabetes, ancianos, pacientes con sondas urinarias o sin ellas o con daños de la médula
espinal, no ha demostrado mejoría en los desenlaces.
Si se presenta bacteriuria sintomática debemos hablar de infección de las vías urinarias, la
mayoría de las veces no complicada y en mujeres sexualmente activas; sin embargo, es
importante conocer si se está manejando una pielonefritis aguda no obstructiva, una infección complicada de las vías urinarias, una recaída o una reinfección, para garantizar el
tratamiento apropiado.
Palabras clave: bacteriuria asintomática, infección de vías urinarias, urocultivo, tira de
inmersión, Escherichia coli.
1
Médico cirujano, Pontificia Universidad Javeriana; médico de urgencias, Hospital Universitario San
Ignacio, Bogotá, D.C.
Recibido:10-08-2007 Revisado: 02-12-2007 Aceptado: 28-02-2008
Díaz A.E., De la bacteriuria asintomática a la infección de vías urinarias:¿tratarla o no hacerlo?
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Title:
From the Asymptomatic Bacteriuria to the Urinary
tract Infection: manage it or not?
Abstract
Asymptomatic bacteriuria is a quite common
finding, and most of the times benign. A dilemma
in clinical medicine is whether to treat asymptomatic
patients who present with bacteria in their urine.
There are few scenarios in which antibiotic
treatment of asymptomatic bacteriuria has been
shown to improve patient outcomes. Screening and
treatment of asymptomatic bacteriuria is only
recommended for pregnant women or for patients
prior to selected invasive genitourinary procedures.
Healthy women identified with such finding on
population screening subsequently experience more
frequent episodes of symptomatic infection, but
antimicrobial treatment of asymptomatic bacteriuria does not decrease the occurrence of these
episodes.
Treating asymptomatic bacteriuria in patients with
diabetes, older persons, patients with or without
indwelling catheters, or patients with spinal cord
injuries has not been found to improve outcomes.
If there is a symptomatic bacteriuria we must talk
about a urinary tract infection, most of the times
uncomplicated and occurring in women who are
sexually active, nevertheless, it is important to
know if you are treating an acute nonobstructive
pyelonephritis, a complicated urinary tract infection,
a relapse or a reinfection in order to warrant the
appropriate treatment.
Key words: asymptomatic bacteriuria, urinary tract
infection, urine culture, dipstick, Escherichia coli.
Generalidades
La bacteriuria asintomática en diferentes etapas de la vida y la infección
manifiesta de las vías urinarias son
extremadamente comunes y el núme-
ro de pacientes que presentan estas
condiciones en la práctica clínica representa una considerable morbilidad
y carga de trabajo. Cuando se enfrenta la bacteriuria asintomática en los
pacientes que se atienden a diario,
debe decidirse el momento justo y el
tipo de terapia apropiada para su manejo, en caso de requerirse, así como
cuando dicha bacteriuria se torna sintomática por disuria y frecuencia urinaria o, en el peor de los casos, se acompaña de signos inflamatorios sistémicos
y el tratamiento debe garantizarse de
forma hospitalaria o ambulatoria, de
acuerdo con las enfermedades concomitantes.
A continuación se detallan una
por una las definiciones que abarcan
una gran parte del espectro en cuanto a patología urinaria infecciosa y
las cuales se pretenden revisar en este
artículo.
Bacteriuria asintomática: es el aislamiento cuantitativo de bacterias de
una muestra de orina apropiadamente
recolectada, obtenida de una persona
sin signos ni síntomas atribuibles a una
infección de las vías urinarias[1].
Infección de vías urinarias no
complicada: es el episodio de síntomas urinarios caracterizado por urgencia vesical, disuria, polaquiuria o dolor
abdominal suprapúbico, que ocurre en
mujeres no embarazadas sin anormalidades en el tracto genitourinario,
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mujeres posmenopáusicas y hombres
jóvenes sanos[2].
Pielonefritis aguda no obstructiva:
es la infección renal caracterizada por
dolor costo-vertebral y puñopercusión
positiva, acompañada usualmente de
signos de respuesta inflamatoria aguda, y que ocurre en la misma población en la que se espera pueda ocurrir
una infección no complicada de las
vías urinarias[3].
Infección complicada de las vías
urinarias: es una infección sintomática que compromete la vejiga o los
riñones de individuos con anormalidades funcionales o estructurales del
aparato genitourinario y que, por lo
general, tiene relación con enfermedades de base, como diabetes mellitus,
vejiga neurogénica o urolitiasis, las
cuales aumentan el riesgo de complicaciones serias y fallas en el manejo[3].
Recaída: es una infección de las
vías urinarias recurrente después del
manejo adecuado y que se confirma
por urocultivo por persistencia del
mismo microorganismo causal[4].
Reinfección: es una infección de
las vías urinarias recurrente causada
por un organismo distinto que se origina en otro sitio diferente al sistema
urinario. Una excepción a la regla ocurre cuando el mismo organismo que
ha causado la infección urinaria ini-
cial persiste en la flora vaginal o intestinal, a pesar de haberse limpiado
del aparato urinario, lo que se considera una reinfección y no una recaída[4].
Piuria: es la elevación del número
de leucocitos en la orina y es evidencia de una respuesta inflamatoria del
sistema urinario.
Incidencia
La bacteriuria asintomática es común,
con variaciones en la prevalencia dadas por la edad, el sexo, la actividad
sexual y la presencia de anormalidades anatómicas o fisiológicas genitourinarias. En mujeres jóvenes, la
prevalencia de bacteriuria se incrementa con la edad, desde 1% en niñas de
5 a 14 años de edad, aproximadamente, hasta más de 20% en mujeres de
80 años que viven en comunidad. En
hombres jóvenes sanos es rara la bacteriuria asintomática, pero su prevalencia aumenta de manera importante
después de los 60 años de edad,
presumiblemente por uropatía
obstructiva asociada con hipertrofia
prostática.
En los grupos de pacientes con enfermedades crónicas o asociadas,
como diabetes mellitus la prevalencia
llega hasta el 11% en hombres y 27%
en mujeres, por su parte en los pacientes con imposibilidad para el vacia-
Díaz A.E., De la bacteriuria asintomática a la infección de vías urinarias:¿tratarla o no hacerlo?
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miento vesical, o con catéteres urinarios tienen una alta prevalencia de bacteriuria asintomática desde el 9 al 23%
en pacientes con sondas por corto
tiempo hasta el 100% para pacientes
con sondas vesicales a permanencia
por periodos prolongados[5].
Asimismo, la infección de las vías
urinarias es la infección bacteriana
más comúnmente encontrada por los
proveedores de servicios de salud. Se
ha estimado que cada año, las infecciones de vías urinarias suman más de
7 millones de consultas ambulatorias,
1 millón de consultas a los servicios
de urgencias y contribuyen a más de
100.000 hospitalizaciones en la comunidad estadounidense. Es importante
anotar que estas cifras estimadas reflejan una incidencia muy por debajo
de la que se cree, dado que la infección de vías urinarias no es una enfermedad de notificación obligatoria[6].
Durante el primer año de vida, los
hombres y las mujeres están casi en el
mismo riesgo de desarrollar una infección de las vías urinarias pero luego,
y específicamente en las edades entre
16 y 35 años, las mujeres tienen un
riesgo de desarrollarla 40 veces mayor que los hombres de la misma edad.
Paralelamente, la mitad de las mujeres experimentan al menos una infección de las vías urinarias durante
su vida y una de cada tres tiene al
menos un episodio sintomático de in-
fección de las vías urinarias que requiere cubrimiento antibiótico para la
edad de 24 años. Un tercio de las que
se diagnostican con infección de las
vías urinarias cursan con recurrencia,
llámese recaída o reinfección, dentro
de los 6 meses siguientes al primer
diagnóstico[6].
Microbiología
No parece haber grandes diferencias epidemiológicas entre los microorganismos encontrados en pacientes
con bacteriuria asintomática o infección de las vías urinarias. Escherichia
coli es el microorganismo más frecuentemente aislado en 80% de los
casos, aproximadamente[7]; sin embargo, las cepas de E. coli aisladas de
mujeres con bacteriuria asintomática
poseen, a su vez, menor virulencia que
aquéllas que se aíslan de mujeres con
infección sintomática. Puntualmente,
las cepas de E. coli uropatogénica exhiben factores de virulencia, entre los
que se incluyen las adhesinas, los sistemas de captación de hierro, la síntesis de citotoxinas y los serotipos
específicos O:K:H. Algunos investigadores se han enfocado en la susceptibilidad del huésped que tiene
infecciones recurrentes de las vías urinarias, indicando que dichos pacientes poseen genes para el desarrollo
mucho más fácil de la enfermedad,
como son los grupos ABH, el receptor para interleucina 8, el locus del
antígeno leucocitario humano (HLA)
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y el factor de necrosis tumoral (FNT),
entre otros[8].
Es importante resaltar que las
adhesinas son las encargadas de mediar la adherencia bacteriana al
urotelio en el inicio de la enfermedad
dentro de las cuales las tipo 1 y tipo P
son las mejor estudiadas y caracterizadas en las infecciones de las vías
urinarias y en la pielonefritis.
En cuanto a las toxinas, la α-hemolisina y el factor citotóxico necrosante son dos toxinas muy bien
conocidas que han probado ser causa
directa de citotoxicidad en los tejidos
del huésped, ya sea por su capacidad
de matar células uroteliales mediante
mecanismos de apoptosis o bien por
mediar una regulación hacia abajo en
el proceso de fagocitosis.
Por su parte, existe un mecanismo
de captación de hierro que se ha visto
que contribuye en la resistencia
antisuero, así como en la supervivencia y crecimiento bacteriano dentro del
huésped[8].
Staphylococcus saprophyticus es el
segundo agente en frecuencia, que alcanza fácilmente el 15% de los casos
aislados; algunos miembros de la familia de las enterobacterias, como
Klebsiella sp., Proteus sp., Enterobacter
sp. y Pseudomonas sp., también están
implicados en la etiología de las infec-
ciones de las vías urinarias, pero con
menor frecuencia. Pseudomonas y, en
segundo lugar, Cándida sp. son responsables en la mayoría de casos de
las infecciones complicadas de las vías
urinarias que ocurren en huéspedes
immunocomprometidos, así como en
infecciones hospitalarias[7].
Diagnóstico
En muchos casos debe haber un
conjunto de síntomas y signos que
conformen lo que conocemos como
probabilidad antes de la prueba y
hagan necesario solicitar algún examen paraclínico confirmatorio que,
según las circunstancias, nos ofrezca cierta sensibilidad y especificidad
para tomar una decisión sobre el
manejo; sin embargo, si hablamos de
bacteriuria asintomática, sólo contamos con el urocultivo para hacer dicho diagnóstico, ya que la presencia
de síntomas urinarios nos pondría en
el campo de la infección de vías urinarias.
Ha sido de gran valor tener absolutamente claro que el diagnóstico de
bacteriuria asintomática debe basarse
en los resultados del cultivo de una
muestra de orina obtenida de tal manera que se minimice la posibilidad de
contaminación, así:
• Para mujeres asintomáticas, la bacteriuria se define como la presen-
Díaz A.E., De la bacteriuria asintomática a la infección de vías urinarias:¿tratarla o no hacerlo?
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cia de una misma bacteria en cantidad mayor de 100.000 UFC en
dos muestras de orina, diferentes y
consecutivas, obtenidas por micción espontánea (B-II)[5].
• Para hombres asintomáticos, la
bacteriuria se define como la presencia de una misma bacteria en
cantidad mayor de 100.000 UFC en
una única muestra de orina obtenida por micción espontánea (BIII)[5].
• Para hombres y mujeres asintomáticos, en los que se recolecta la
muestra de orina con sonda vesical,
el hallazgo de más de 1.000 UFC
en muestra única hace el diagnóstico de bacteriuria (A-II)[5].
En pacientes, particularmente mujeres, que presenten síntomas como
disuria, frecuencia urinaria o hematuria
macroscópica, la probabilidad de que
sea una cistitis es de 50%. Si, además,
presentan irritación vaginal o
leucorrea, la probabilidad de cistitis
disminuye al 20%, pero si cursan con
disuria y aumento de la frecuencia urinaria, sin leucorrea ni irritación
vaginal, la probabilidad aumenta al
90%. En aquellas mujeres en quienes
previamente se ha diagnosticado
cistitis y regresan con síntomas urinarios de irritación sugestivos de una
recurrencia, la probabilidad de
reinfección se encuentra entre 84 y
92%[9, 10].
Los factores de riesgo más importantes para presentar una infección de
las vías urinarias son el hecho de haber presentado previamente un episodio de infección de las vías urinarias
y la frecuente o reciente actividad
sexual[11].
El uso de espermicidas aumenta
igualmente la probabilidad de infección por E. coli o por S. saprophyticus,
independientemente de su uso con
preservativo o diafragma.
Otro factor que contribuye en la
susceptibilidad del huésped para presentar infección de las vías urinarias
es el uso reciente de antibióticos. Smith
y colaboradores publicaron un estudio prospectivo en el que se
correlacionó el antecedente del uso de
antibióticos hasta 4 semanas antes del
inicio del evento, en este caso, la infección de vías urinarias, y encontraron un aumento del riesgo relativo para
dicha condición de 2,57 a 5,83. En
estudios posteriores se ha encontrado
que, en particular, los beta-lactámicos,
por su capacidad de modificar la flora
vaginal normal, son los más implicados[12].
Por otro lado, se ha encontrado que
en mujeres sanas y añosas, la actividad sexual es un factor de riesgo más
débil que si se presenta en mujeres
jóvenes[10]. Si ellas tienen diabetes
que requiera terapia médica, el riesgo
de cistitis se duplica[13] y en las mu-
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jeres que viven en hogares geriátricos
se presentan factores de riesgo que
aumentan en proporción con su edad
y debilidad, especialmente en condiciones que alteren la evaluación o las
condiciones de higiene perineal, como
las enfermedades neurológicas o la
demencia.
La deficiencia de estrógenos también aumenta el riesgo así como las
infecciones de las vías urinarias en
mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas que cursan con cistoceles,
incontinencia urinaria o que han sido
sometidas a procedimientos quirúrgicos con modificación del piso
pélvico[10].
Hasta el momento se encuentran
bastantes pruebas diagnósticas para la
bacteriuria o infección de las vías urinarias, pero un urocultivo cuantitativo es el único método que suministra
documentación detallada de una infección bacteriana urinaria. Sin embargo,
la realización de un urocultivo es costosa y toma, por lo menos, 24 horas.
Una prueba idónea requiere que sea
rápida y barata, que posea una adecuada agudeza por cuanto sea fácilmente reproducible y que su
realización no requiera gran experiencia; un ejemplo de ello es la tira de
inmersión (dipstick), en la cual solamente los nitritos y la estearasa
leucocitaria —no las proteínas ni la
sangre— muestran una buena agude-
za comparada con un urocultivo cuantitativo[14].
La sensibilidad y especificidad de
la prueba, llámese urocultivo, tira de
inmersión, o evaluación microscópica, dependen de la calidad de la obtención de la muestra, la cual puede
recolectarse bajo cateterismo directo
o por micción espontánea con la adecuada técnica de asepsia y antisepsia.
Un investigador propuso que la técnica adecuada supone que la mujer lave
correctamente sus manos y a continuación lave la vulva del frente hacia atrás
cuatro veces con cuatro diferentes gasas empapadas en jabón antiséptico
para, posteriormente, retirar dicho jabón con dos gasas empapadas en agua
destilada; para la recolección propone desechar la primera porción de la
orina de la micción y conservar la segunda, procesar inmediatamente y refrigerar a 4ºC si es necesario cultivar.
El paciente hombre debe retraer el prepucio y seguir una técnica similar[4].
La utilidad clínica de la tira de inmersión y del examen microscópico
depende de la probabilidad antes de
la prueba de presentar una infección
de las vías urinarias. En general, una
prueba negativa en un paciente con
baja probabilidad antes de la prueba
basada en la presentación clínica descarta la enfermedad, lo que no ocurre
en un paciente con una elevada probabilidad antes de la prueba. Por el
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contrario, una prueba positiva puede
confirmar adecuadamente una enfermedad en un paciente con síntomas
clásicos de infección de las vías urinarias y alta probabilidad antes de la
prueba, pero no se puede descartar
dicha enfermedad con una clínica no
muy florida y una probabilidad antes
de la prueba no muy alta.
En la tira de inmersión, la estearasa
leucocitaria significa la presencia de
piuria y posee una sensibilidad entre
75 y 96% y una especificad entre 94 y
98%. Aparecen falsos negativos con
bacteriuria y escasa piuria, y los falsos positivos son el resultado de contaminación de la muestra. Los nitritos
positivos, generalmente, significan
presencia de bacterias gramnegativas
capaces de convertir nitratos en nitritos
urinarios y la especificad está por encima de 90%, pero la sensibilidad está
entre 35 y 85%. Se esperan falsos negativos con bacterias grampositivas
como S. saprophyticus y aquéllas no
productoras de nitritos, e igualmente,
ocurren como resultado de la contaminación de la muestra recolectada[15].
Cuando la muestra de orina adecuadamente recolectada se va a usar
para análisis microscópico, se debe
centrifugar a 2.000 rpm por 5 minutos, retirar el sobrenadante y utilizar
una gota del sedimento. Bajo dichas
condiciones, esta prueba posee una
sensibilidad de 95% para la presencia
de piuria y una relativa baja especificidad de 71%.
La presencia de bacterias en el examen microscópico es menos sensible
pero más específica, 40 a 70% y 85 a
95%, respectivamente, según el número de bacterias observadas[16].
El urocultivo posee una sensibilidad de 80% y una especificidad de
90%, y no debe realizarse en quienes
se sospecha una infección no complicada de vías urinarias; en cambio,
debe reservarse para aquellos pacientes en quienes el diagnóstico no es claro. En quienes se sospeche que cursen
con pielonefritis, se deben tener un
urocultivo antes de iniciar el tratamiento, para poder orientar o modificar la
terapia antibiótica[4]. Después del tratamiento de la infección no complicada de vías urinarias, complicada o
pielonefritis, no deben hacerse
urocultivos rutinariamente en las mujeres asintomáticas, por el alto costo
asociado a la detección de bacteriuria
asintomática.
Tampoco deben tamizarse para bacteriuria asintomática los diferentes grupos de población que incluyen[5]:
• Mujeres premenopáusicas no embarazadas (A-I).
• Mujeres diabéticas (A-I).
• Personas ancianas que conviven en
comunidad (A-II).
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• Ancianos que conviven en instituciones geriátricas (A-I).
• Pacientes con daño de la médula
espinal (A-II).
• Pacientes con catéteres urinarios a
permanencia (A-I).
Los beneficios de detectar bacteriuria asintomática solamente se han evidenciado en mujeres embarazadas
(A-I) y en pacientes en el periodo previo a la instrumentación urológica o
cirugía (A-I)[5].
La evaluación radiológica está indicada en la infección de vías urinarias recurrente o complicada, así como
en quienes se sospecha pielonefritis,
para descartar la presencia de anomalías estructurales anatómicas y encontrar fuentes de infección.
para la tamización y el tratamiento
de la bacteriuria asintomática identificada en el embarazo temprano,
ya que disminuye el riesgo de
pielonefritis en el embarazo tardío
de 20 a 35% a 1 a 4%[17], además
de disminuir los resultados adversos contemplados como parto prematuro y bajo peso fetal al nacer
(A-I)[18].
• Los pacientes en el periodo previo
a una resección transuretral de próstata: hay evidencia suficiente que
sustenta el tratamiento de estos pacientes en quienes se confirma la
bacteriuria asintomática la noche
anterior al procedimiento o justo
antes de iniciar el acto quirúrgico,
el cual disminuye la urosepsis y la
bacteriemia posterior al procedimiento (A-I)[5].
Se han descrito poblaciones en las que
hay una clara recomendación de tratamiento y otras en las que no es costo-beneficioso tratarlas; dichos grupos
se describen de la siguiente manera.
• Los pacientes con bacteriuria asintomática confirmada que van a ser
llevados a procedimientos quirúrgicos urológicos en los que se anticipa sangrado mucoso: hay
evidencia que sustenta el manejo
de dicha bacteriuria en periodos
iguales a los de pacientes llevados
a resección transuretral de próstata
(A-III)[5].
Deben ser tratados:
No deben ser tratados:
• Las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática: hay evidencia que soporta una recomendación
• Las mujeres premenopáusicas no
embarazadas: se ha demostrado que
estas mujeres en la mayoría de los
Manejo
Bacteriuria asintomática
Díaz A.E., De la bacteriuria asintomática a la infección de vías urinarias:¿tratarla o no hacerlo?
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casos no desarrollan complicaciones
adversas y resuelven su bacteriuria
espontáneamente, además de no tener efectos adversos a largo plazo,
como hipertensión, enfermedad renal crónica, cáncer genitourinario o
disminución en los años de supervivencia. El tratamiento en este grupo
de pacientes no disminuye la frecuencia de infección sintomática ni
previene la aparición de una nueva
bacteriuria asintomática posterior al
tratamiento. La asociación de bacteriuria asintomática con una infección
sintomática es más atribuible a los factores directamente relacionados con
la susceptibilidad del huésped que a
la bacteriuria en sí (A-I)[5].
• Las mujeres diabéticas: los estudios
de estas pacientes no muestran diferencias entre una mujer con bacteriuria asintomática y aquélla sin
bacteriuria en la incidencia de la
infección de las vías urinarias, mortalidad o progresión de las complicaciones derivadas de la diabetes a
18 meses ó 14 años (A-I)[5].
• Los pacientes ancianos que viven
en comunidad: se ha demostrado
que el tratamiento antimicrobiano
no disminuye la infección sintomática ni aumenta la supervivencia;
sin embargo, sí hay un aumento en
los efectos adversos derivados del
uso del antibiótico y en la
reinfección con bacterias resistentes (A-II)[5].
• Los pacientes con daño de la médula espinal: aunque estos pacientes presentan una alta incidencia de
bacteriuria asintomática y también
de infección de vías urinarias[19],
el tratamiento de la primera no
muestra disminución en la recurrencia temprana de dicha bacteriuria; por el contrario, se ha visto
aumento en la incidencia de resistencia antimicrobiana posterior al
tratamiento (A-I)[5].
• Los pacientes con catéteres urinarios permanentes: la gran mayoría
de estos pacientes presentan uniformemente bacteriuria y su tratamiento no disminuye la incidencia
de reinfección o fiebre, y aumenta
el índice de resistencia posterior al
tratamiento (A-I)[5].
Consideraciones especiales
• Debe considerarse el tratamiento
antibiótico de mujeres con bacteriuria asintomática que se adquiere
por catéteres urinarios y que persiste después de 48 horas de retirar
dicho catéter (B-I)[5].
• Hasta la fecha no hay recomendaciones para la tamización o el
tratamiento de la bacteriuria asintomática en pacientes con trasplante
renal o de otros órganos sólidos (CIII)[5].
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Tabla 1
Manejo de la bacteriuria asintomático en diferentes grupos etáreos
Deben tamizarse y tratarse
1. Mujeres embarazadas
No deben tamizarse ni
tratarse
1. Mujeres premenopáusicas no
embarazadas
2. Pacientes que van a ser llevados a resección transuretral de
próstata
2. Mujeres diabéticas
3. Pacientes que van a ser llevados
a cualquier procedimiento
urológico que implique sangrado de la mucosa
3. Ancianos que conviven en comunidad
4. Ancianos que conviven en hogares geriátricos
5. Pacientes con daños de médula espinal
6. Pacientes con catéteres urinarios
Infección de las vías urinarias
En los pacientes que experimenten
infecciones sintomáticas urinarias,
debe garantizarse un manejo adecuado en el cual se deben tener en cuenta
los siguientes factores en el momento
de seleccionar la terapia adecuada:
• El espectro de cobertura del antibiótico elegido.
• Agentes que requieran menos dosis diarias lo cual aumenta el cumplimiento del tratamiento.
• La prevalencia local de resistencia
del uropatógeno por cubrir.
• La adecuada duración de las concentraciones urinarias del agente,
incluida la penetración renal si se
trata de pielonefritis.
• El efecto antibiótico en la flora
vaginal y fecal.
• Los potenciales efectos secundarios.
• El costo y Las preocupaciones en
torno a la promoción de la resistencia.
Por años, el trimetoprim-sulfametoxasol fue recomendado como de primera línea en el tratamiento de la
infección de vías urinarias, pero recien-
Díaz A.E., De la bacteriuria asintomática a la infección de vías urinarias:¿tratarla o no hacerlo?
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Tabla 2
Manejo para la infección de vías urinarias no complicada
Tipo de
infección
urinaria
Agente
antibiótico
Dosis
Aguda no
complicada
Trimetoprim
sulfametoxasol, 160-800 mg
1 tableta
12
3
Ciprofloxacina, 250 mg
1 tableta
12
3
Ciprofloxacina, 500 XR
1 tableta
24
3
Norfloxacina, 400 mg
1 tableta
12
3
Levofloxacina, 250 mg
1 tableta
24
3
Gatifloxacina, 400 mg
1 tableta
24
3
Nitrofurantoína, 50 o 100 mg
1 tableta
6
7
Cefalexina, 500 mg
1 tableta
6
7
Trimetoprim,
sulfametoxasol,
80-400 mg
½ tableta
24
180
Nitrofurantoína,
50 ó 100 mg
1 tableta
24
180
Recurrencias
temente se ha limitado su uso por el
incremento de la resistencia bacteriana. Según la variabilidad geográfica,
los datos epidemiológicos norteamericanos aproximan al trimetoprim-sulfametoxasol al 20% de resistencia;
además, las bacterias que presentan resistencia al trimetoprim-sulfametoxasol
tienen también propiedades de
multirresistencia. Dado que se ha comprobado la creciente preocupación por
la aparición de la resistencia antimicrobiana, en áreas en donde la resistencia
Frecuencia Duración
(horas)
(días)
a trimetoprim-sulfametoxasol se encuentra entre 10 y 20%, las fluoroquinolonas se recomiendan como de
primera línea de tratamiento[20].
Entre otros agentes potencialmente útiles, se encuentran la nitrofurantoína y las cefalosporinas, incluso las
de primera generación como la cefalexina, de segunda generación, como
el cefuroxime, o el cefixime de tercera, pero el aumento en la resistencia ha limitado su efectividad[10].
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Pielonefritis aguda no complicada
El manejo de esta entidad ha evolucionado en los últimos años, desde el tratamiento tradicional de hospitalización
y antibióticos parenterales, hasta el tratamiento y seguimiento ambulatorios
con agentes orales. Las condiciones que
se deben dar para optar para manejarlo
de forma ambulatoria son que el paciente no tenga factores de riesgo asociados con una complicación ni
tampoco toxicidad sistémica, además
de poseer tolerancia a la vía oral y ser
fácilmente seguidos con un buen soporte sociocultural.
En estos casos, independientemente del manejo hospitalario o ambulatorio, la cobertura antibiótica debe
extenderse a 14 días[21].
Infecciones recurrentes
La profilaxis continua, el autotratamiento intermitente y la profilaxis después del coito deben ofrecerse a
pacientes que cursan con recurrencias
de los síntomas urinarios irritativos,
siempre y cuando se haya confirmado la erradicación de una infección
activa mediante un urocultivo negativo 1 a 2 semanas después de que el
tratamiento fuera suspendido.
Dicha profilaxis puede ofrecerse de
manera que el agente seleccionado sea
tomado a la hora de acostarse, en mujeres que han experimentado, al me-
nos, dos infecciones de vías urinarias
en un periodo de 6 meses o 3 episodios en un año[22].
Igualmente, debe educarse a los
pacientes que inicien profilaxis sobre
la necesidad de buscar atención médica si los síntomas no se resuelven
48 a 72 horas después de haber completado el tratamiento[21].
Conclusiones
• Los únicos casos de bacteriuria
asintomática que merecen tamización y tratamiento oportuno son
aquéllos que se presentan en pacientes embarazadas o que vayan
a ser llevados a procedimientos
urológicos invasivos.
• E. coli sigue siendo, por mucho, el
microorganismo más frecuentemente encontrado como factor
etiológico en las infecciones complicadas y no complicadas de las
vías urinarias.
• El manejo antibiótico de la infección de las vías urinarias con trimetoprim-sulfametoxasol ha sido
profundamente reevaluado como
de primera línea y se opta por
quinolonas, como la ciprofloxacina, en sitios en los que la tasa de
resistencia al trimetoprim-sulfametoxasol alcance o esté cercana al
20%.
Díaz A.E., De la bacteriuria asintomática a la infección de vías urinarias:¿tratarla o no hacerlo?
219
• El abordaje en cuanto al manejo
hospitalario de la pielonefritis aguda ha evolucionado hacia el seguimiento y tratamiento ambulatorios,
dadas las características del paciente y su soporte sociocultural.
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