SOLICITUD DE GESTIÓN PARA LA COMPRA DE TÍTULOS VALORES EN MONEDA EXTRANJERA A TRAVÉS DEL SITME PARA PERSONAS NATURALES Fecha de Recepción: N° de Solicitud: PERSONA NATURAL: Hasta un máximo de US$ 1.000 mensuales, siempre y cuando no se exceda de US$ 6.000 anuales. OBJETO DE LA SOLICITUD: Adquisición de divisas destinadas a transferencias por concepto de remesas a familiares en el exterior. PERSONA NATURAL: Hasta un máximo de US$ 5.000 anuales. OBJETO DE LA SOLICITUD: Adquisición de divisas para gastos de estudios en el exterior. Adquisición de divisas destinadas a atender gastos de consumo para viajes al exterior Adquisición de divisas destinadas al pago de bienes requeridos para la prestación de servicios profesionales PERSONA NATURAL: Hasta un máximo de US$ 10.000 anuales. OBJETO DE LA SOLICITUD: Adquisición de divisas para gastos de casos especiales de salud, educación, cultura y deporte. Sres. BANCO DEL TESORO, C.A. BANCO UNIVERSAL Presente. DATOS DEL CLIENTE/COMPRADOR Nombre y Apellido: C.I y RIF: Correo electrónico: N° de Cuenta Asociada: Por medio de la presente, EL CLIENTE/COMPRADOR solicita al BANCO DEL TESORO las gestiones para la compra de títulos valores en moneda extranjera a través del Sistema de Transacciones con Títulos en Moneda Extranjera (SITME), bajo las siguientes condiciones: DATOS DE LA ORDEN DE COMPRA Nombre del Titulo: Valor nominal del titulo US$: Precio de Adquisición Títulos: Días caídos (Cupón): Comisión: Forma de Pago: X T/C Oficial (BsF.) 4,30 = X Monto en Títulos (BsF.)= Monto de intereses caídos en USD: Monto Total de la Compra: De Contado con cargo a la Cuenta Asociada EL CLIENTE/COMPRADOR declara que: 1. Requiere hacer una operación de compra, en bolívares, de títulos valores denominados en moneda extrajera, emitidos o por emitirse por la República Bolivariana de Venezuela, sus entes descentralizados o por cualquier otro ente, a través del Sistema de Transacciones con Títulos en Moneda Extranjera (SITME) del Banco Central de Venezuela, de acuerdo a lo establecido en el Convenio Cambiario N° 18 y los respectivos lineamientos. 2. Conoce y acepta que la operación de compra de títulos valores aquí solicitada, será ejecutada por el BANCO DEL TESORO y que se encuentra sujeta a las condiciones de la oferta y las condiciones establecidas por el Banco Central de Venezuela. 3. Certifica que la cuenta asociada que posee en el BANCO DEL TESORO, arriba señalada, tiene una antigüedad de por lo menos 45 días continuos. 4. Autoriza al BANCO DEL TESORO a bloquear a partir de este momento y en el momento correspondiente autoriza a debitar de la cuenta asociada arriba señalada, el cantidad en bolívares equivalente a la reflejada como Monto Total de la Compra, que incluirá la cantidad en bolívares necesaria para pagar el precio de la orden de compra según el monto de los títulos valores adjudicados, más la comisión, tarifa, cargo y/o recargo aplicables. En tal sentido, acepta que si dichas cantidades no se encuentran disponibles en la referida cuenta asociada para la fecha de la orden de compra el BANCO DELTESORO desestimará dicha orden. 5. Durante el presente mes calendario no ha realizado operaciones de compra, en bolívares, de títulos valores denominados en moneda extranjera, emitidos o por emitirse por la República Bolivariana de Venezuela, sus entes descentralizados o por cualquier otro ente, a través del Sistema de Transacciones con Títulos en Moneda Extranjera (SITME), a través de otra institución financiera autorizada. 6. El BANCO DEL TESORO le ha informado de los cargos financieros relacionados con la colocación de la orden de compra. 7. Conoce y acepta que la compra de título valores sólo podrá realizar se a través del Sistema de Transacciones con Títulos en Moneda Extranjera (SITME) y en los supuestos y bajo las condiciones establecidas por el Banco Central de Venezuela. 8. El BANCO DEL TESORO le ha informado que el Banco Central de Venezuela publicará diariamente en su página Web (www.bcv.org.ve) la banda de precios en bolívares para la compra y venta de los títulos valores que se negocian en el Sistema de Transacciones con Títulos en Moneda Extranjera (SITME). 9. El BANCO DEL TESORO le ha informado que el Banco Central de Venezuela, tomando en cuenta que el precio de los títulos valores puede variar en el tiempo, por ser instrumentos financieros, podrá suspender la negociación de un determinado título valor en caso de extrema volatilidad de su precio en el mercado o de cualquier circunstancia que a su juicio así lo amerite, a los fines de proteger los derechos e intereses de los compradores y vendedores de los títulos valores, en cuyo caso el BANCO DEL TESORO no asume responsabilidad por tal situación. Asimismo, el BANCO DEL TESORO queda exonerado de responsabilidad que pueda producirse de la anulación, invalidación o desconocimiento, por cualquier causa, de la orden de compra por las autoridades competentes. 10. Certifica que la información y datos suministrados en la presente son verdaderos y autoriza al Banco Central de Venezuela y demás autoridades competentes a verificar o validar su autenticidad. 11. Autoriza de forma expresa al BANCO DEL TESORO para que suministre a las autoridades competentes la información que éstas requieren sobre las operaciones de compra de títulos valores a que se refiere esta solicitud. 12. El capital utilizado para la presente solicitud de compra de títulos valores, no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos producto de actividades ilícitas a las que se refiere la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada y la Ley Orgánica contra el Tráfico Ilícito y el Consumo de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas. 13. No está incurso en investigaciones, ni ha transgredido la normativa cambiaria vigente. 14.Es el único responsable de su decisión de la presente solicitud de compra de títulos valores. 15. Acepta pagar cualquier monto adeudado por cobro de comisiones, tarifas, recargos u otra contraprestación derivada de los servicios de compra, custodia, cobranza y ulterior pago de los rendimientos y/o capitales de los títulos valores objeto de esta solicitud, por lo que autoriza expresamente al BANCO DEL TESORO, para que debite, compense o deduzca tales cargos de su cuenta asociada. En tal sentido, acepta que para realizar la transferencia o negociabilidad de los títulos valores objeto de esta solicitud, debe haber pagado previamente toda deuda causada por concepto o derivados de los referidos servicios. 16. Acepta establecer la custodia de los títulos valores en el custodio seleccionado por el BANCO DEL TESORO, y pagar el monto de la comisión o tarifa que se derive de ese servicio. Nombre y Apellido del Comprador y Titular de la Cuenta / Representante Legal: FIRMA DEL COMPRADOR / PERSONAS AUTORIZADAS N° Cédula de identidad: Firma(s) Autorizada(s) del Comprador: UNICAMENTE PARA SER LLENADO POR LA OFICINA BANCARA RECEPTORA Nombre y Apellido del Promotor o Ejecutivo de Venta: N° de Teléfono / Ext.: Espacio para colocar el Sello y Firma de Verificación de la Firma del Cliente (Comprador) Espacio para la Huella Dactilar del Cliente: Sello de la Oficina Receptora: El solicitante debe anexar a esta solicitud fotocopia del Registro de Información Fiscal “RIF”