SOLICITUD DE CARGO AUTOMÁTICO EN CUENTA DATOS PERSONALES Primer Apellido: Segundo Apellido N° Cédula de Identidad: Tipo de Cuenta: Primer Nombre: Segundo Nombre: Correo Electrónico: Número de Cuenta: Corriente Ahorros Autorizo al Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal, para que, debite automáticamente de mi cuenta, en forma: Mensual, Bimensual o Trimestral, el monto de _____________________________ _____________ Bolívares, (Bs. _______________), con la finalidad de ser acreditado a la Cuenta Corriente N° 0163-0903-65-9033001310, a nombre del Partido Socialista Unido de Venezuela “PSUV”; como parte de mi aporte voluntario. De conformidad con lo dispuesto anteriormente, me comprometo a mantener en la referida cuenta, fondos disponibles suficientes para que el Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal pueda realizar el débito de la cantidad correspondiente. Asimismo, expresamente declaro que mientras el Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal no reciba por escrito la revocación de la presente autorización, con al menos quince (15) días hábiles de anticipación a la fecha, éste quedará facultado para realizar el débito correspondiente, sin que nada tenga que reclamarle por tal circunstancia. Lugar Fecha Firma del Cliente Huella Dactilar del Cliente PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO DEL TESORO Oficina Receptora: Gerente / Ejecutivo: N° Cédula de Identidad: Firma: Importante: Anexar a la presente solicitud fotocopia de la cédula de identidad del cliente (legible) Form.- 368 (02 – 2011) Fecha de Recepción: