ESGUINCE DE TOBILLO final

ESGUINCE DE TOBILLO (Pablo Llanes D.O.)
I. ANATOMIA. BIOMECÁNICA.
La articulación del tobillo es de tipo trocleartrosis, es decir, que hay un único grado
de libertad en el plano sagital. Posee un solo eje de trabajo, discretamente oblicuo hacia
atrás y hacia fuera, lo que permite movimientos de flexión dorsal y flexión plantar. Es una
articulación muy congruente, asegurada por los ligamentos laterales y por los músculos
periarticulares.
Esta articulación se divide en dos:
1.- Tibioperonea: es la extremidad
inferior de los huesos de la pierna y
forman una mortaja que es delgada
transversalmente.. Las dos superficies
laterales o maleolares son la interna o
tibial y la externa o peroneal.
2.- Astragalina o Espiga Astragalina:
va a tener tres carillas articulares: una
superior y dos laterales. La carilla
superior o polea astragalina, es más
ancha por delante que por detrás. No
es totalmente perpendicular al eje del
cuerpo, está inclinada de atrás a
delante y de dentro hacia fuera.
Fig. 1.: Articulación del tobillo
Los medios de unión de esta articulación son:
1. Cápsula articular: se inserta alrededor del cartílago articular, excepto en la parte
anterior, tanto en la parte de la tibia como del astrágalo se inserta ocho milímetros
más por encima y más por debajo del cartílago. Ligamentos:
Mortaja tibio-peronea: se sitúa entre tibia y peroné manteniéndolos unidos
en su posición distal.
Ligamento lateral externo: compuesto por tres fascículos que parten del
maleolo externo al calcáneo y al astrágalo.
a) Fascículo anterior: también llamado peroneo astragalino
anterior.
b) Fascículo medio o peroneo calcáneo.
c) Fascículo posterior o peroneo astragalino poterior.
Ligamento lateral interno: tiene dos capas: la superior también es llamada
ligamento deltoideo, y se inserta en el borde interno y el vértice del maleolo
interno y de aquí sus fibras se abren en forma de abanico y terminan en: la
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cara superior del escafoides cara interna del cuello del astrágalo, en el
ligamento calcáneo escafoideo y en el sustentaculum tali .
Ligamento peroneo astragalino calcaneo: es un engrosamiento de la
aponeurosis tibial profunda.
El tobillo y el pie poseen una doble función: una función estática, de apoyo en el
suelo, y otra dinámica, de propulsión.
La amplitud de tales movimientos varia según diversas circunstancias: con la rodilla
en extensión, la flexión es de 10º y la extensión de 28º; en posición sentada con la rodilla
doblada, la flexión es de 14º y la extensión de 42º; en carga, la flexión es de 33º y la
extensión de 45º; durante la marcha, la flexión es de 10º y la extensión de 20º.
II. ESGUINCES EXTERNOS DE TOBILLO. CADENA LESIONAL
El esguince del ligamento lateral externo del tobillo se produce por un mecanismo
de INVERSIÓN, compuesto por tres movimientos combinados de la articulación tibioperoneo-astragalina: flexión plantar,
adducción y supinación.
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Este mecanismo lesional conlleva a nivel
articular:
• Compresión de la articulación tibiotarsiana
• Desplazamiento anterior y externa del
astrágalo en relación a la tibia y anterior
respecto al calcáneo.
• Varo del calcáneo con cierre de la
interlínea articular interna de la
subastragalina
• Rotación interna del escafoides, provocada
por el desplazamiento anterior del
astrágalo, que a su vez provoca un
descenso del cuboides
• Subluxación anterior del peroné
La subluxación anterior del peroné y el descenso
de la bóveda plantar provocada por el descenso
del par cuboides-escafoides supone la aparición de
una cadena lesional ascendente que conlleva:
• Posterioridad de la extremidad superior del
peroné,
• Puesta en tensión de los isquiotibiales,
Fig. 2.: Cadena
lesional del esguince
de tobillo
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• Rotación posterior del iliaco por tracción postero-inferior del isquion.
Todo esto crea la existencia de una pierna corta funcional del mismo lado.
III. CLASIFICACIÓN ORTOPÉDICA.
GRADO 0: Subluxación articular. Esguince
benigno sin desgarros, con estiramiento de las fibras
de colágeno.
- El tobillo presenta un edema difuso que
engloba haz anterior y medio.
- No hay aquimosis y no aparece la hinchazón
en huevo de paloma en el haz anterior.
GRADO 1: Ruptura Del haz del L. L. E.
- Inflamación premaleolar externa en huevo
de paloma, que aparece inmediatamente
después del traumatismo y permanece
durante dos o tres horas. Después se
establece un edema perimaleolar externo.
- El tobillo presenta equimosis.
Fig.3.: Lesión grado 2 de
esguince de tobillo
GRADO 2: Ruptura de los haces anterior y medio del ligamento lateral externo – Test del
cajón anterior positivo.
- Edema de aparición muy rápida.
- Equimosis más extendida.
- Imposible la carga, gran impotencia funcional.
GRADO 3: Desgarro de los tres haces.
GRADO 4: Luxación total del tobillo.
IV. TRATAMIENTO
Lo más importante para realizar un buen protocolo de tratamiento es partir de un
correcto diagnóstico médico.
El diseño de este protocolo dependerá de múltiples factores. Hay que tener en
cuenta que cada lesión es diferente de cualquier otra. El tipo de tratamiento dependerá, por
tanto, de:
Nivel deportivo: profesional o amateur.
Momento de la temporada: pretemporada, liga, play-off...
Puesto de juego
Edad del jugador...etc.
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El tipo de tratamiento al que someteremos a un deportista de élite será muy
diferente al de un sujeto normal. Las fases de la rehabilitación las plantearemos día a día y
su duración siempre las basaremos en objetivos funcionales.
1. PIE DE PISTA:
Tras la producción de un esguince se forma inmediatamente después una
inflamación en forma de “huevo de paloma” alrededor del maleolo externo. En ese
momento no se aprecia ningún cambio significativo en el color de la piel a causa del
derrame. Sí que apreciamos cierto rubor y aumento instantáneo de la temperatura.
Descargar el pie, elevándolo si es posible, y reposo.
Aplicar frío inmediatamente a ser posible con una ligera compresión. Si evitamos
que se instaure el edema, la cicatrización de los tejidos y la recuperación funcional del
tobillo se aceleran de manera espectacular. Una buena pauta de crioterapia de urgencia
durante las 24 horas después del esguince podría ser la aplicación de hielo durante unos 20
minutos, se retira, y cuando se calienta de nuevo el tobillo, se aplica otros 20 minutos y así
sucesivamente.
Evitar aplicar vendajes compresivos inmediatamente pues pueden disparar el dolor.
2. FASE AGUDA: El tobillo se presenta con gran inflamación de todo el territorio
articular y hematomas que aparecen principalmente debajo del maléolo externo. A causa
del masaje y los vendajes compresivos, y también dependiendo de la postura de descanso,
el hematoma puede aparecer en otras áreas diferentes. Su color será rojo granate e irá
oscureciéndose y extendiéndose conforme pasen los días.
Mantenemos el reposo, la elevación y la compresión del tobillo. La crioterapia es un
método eficaz. La aplicación de una bolsa de hielo debe ser renovada con frecuencia
durante los dos primeros días.
La masoterapia puede ser útil bajo diversas formas: rozamientos y presiones
deslizadas, desde las primeras horas, y masajes transversales profundos, al cabo de dos o
tres días.
Los fármacos antiinflamatorios son beneficiosos y deben ser prescritos durante un
periodo de cuatro o cinco días.
También podemos realizar la aplicación de emplastes locales con cremas
antiinflamatorias que se pueden dejar puestas durante la noche.
El uso de US pulsátil y TENS también está indicado.
Con estas medidas se busca obtener un rápido retroceso de los trastornos
vasomotores y de los fenómenos dolorosos y una recuperación funcional en breve plazo.
3.
FASE SUBAGUDA: La inflamación persiste pero debe remitir
progresivamente. Debemos vigilar especialmente todo el contorno del maléolo peroneo. El
hematoma residual presenta un aspecto amoratado y también desaparecerá poco a poco.
En cuanto podamos comenzar a apoyar sin dolor comenzaremos a trabajar la fuerza
y la movilidad. Recomendamos especialmente el comenzar a trabajar en la piscina los
apoyos y cualquier tipo de esfuerzo que vayamos a realizar en carga en el futuro. El trabajo
de la fuerza primero será manual y luego procederemos a trabajarla en carga.
Después de haber sufrido un esguince de tobillo, un porcentaje considerable de
pacientes conserva una sensación de inestabilidad. Los métodos clásicos de rehabilitación
que intentan remediar tal inestabilidad están condenados al fracaso. Es necesario tratar de
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reconstruir los programas de movimientos para obtener un estímulo propioceptivo de la
articulación. Una progresión lógica del tipo de ejercicios a realizar puede ser la siguiente:
-1. Ejercicios en descarga: Al principio de la rehabilitación, los músculos, en
especial los peroneos laterales, son solicitados mediante un estiramiento breve, al que el
paciente debe aprender a responder con una contracción muscular consciente. En un
segundo tiempo, el individuo se entrena para reaccionar lo más rápidamente posible a un
movimiento de varo impuesto a su retropié. La progresión se determina según la rapidez de
desencadenamiento del estímulo y la velocidad de respuesta.
-2. Ejercicios en carga: El paciente se apoya sobre el lado afectado, cuya protección
puede quedar asegurada en algunos casos por un vendaje de contención o una tobillera de
estabilización. El terapeuta lo desequilibra mediante empujones efectuados a nivel de la
pierna. El paciente aprende a reaccionar lo más rápido posible frente al desequilibrio
creado.
-3. Ejercicios sobre superficies inestables: Al inicio del tratamiento estos ejercicios
se efectúan con apoyo sobre los discos. El paciente aprende a mantener los discos en
equilibrio y después, a moverlos mediante simples movimientos del tobillo.
A continuación, aprende a mantenerse en equilibrio sobre un único disco, primero con
apoyo bipodal y luego, monopodal. Al concluir la progresión debe ser capaz de completar
un verdadero recorrido sobre planos inestables.
En cuanto nos sea posible comenzaremos a realizar ejercicios de propiocepción.
También usaremos contrastes de agua fría y agua caliente, emplastes con hierbas
medicinales o cremas antiinflamatorias y masajes de drenaje para bajar la inflamación.
El masaje trasversal profundo y las manipulaciones osteopáticas nos ayudan a una
más rápida recuperación de la elasticidad y correcto funcionamiento de la articulación.
Para los deportistas de alta competición es muy importante el mantenerse en forma
mientras están lesionados. Podemos trabajar aeróbicamente en la piscina o en la bicicleta
estática, y anaerobicamente en el gimnasio.
4.
FASE DE ADAPTACIÓN AL ESFUERZO: El hematoma y la inflamación
deben de haber desaparecido completamente.
La dificultad de los ejercicios de propiocepción y potenciación se van aumentando,
adaptándolos así a situaciones de entrenamiento deportivo.
Es muy importante la aplicación de vendajes y de crioterapia tras el entrenamiento
físico para evitar nuevas inflamaciones de la articulación.
5. PREVENCIÓN: Cuando ya nos hemos reincorporado a la actividad deportiva
deberemos tener en cuenta las siguientes medidas que nos ayudarán a que no
volvamos a recaer.Estas son:
i. Potenciación de los músculos que estabilizan el tobillo
ii. Entrenamiento del equilibrio y la propiocepción
iii. Uso de plantillas en caso de que exista un pie excesivamente cavo
iv. Estiramiento de todos los músculos que componen la cadena cinética
de apertura
v. Vendajes funcionales
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