Tratamiento del Esguince de tobillo

Autor: Philippe M. Delêtre
Fisioterapeuta. 1264 Col.
Osteópata estructural.
Anatomía del Tobillo
El tobillo lo forma la articulación tibioperoné-astragalina. Formado por los
huesos inferiores o distales de la pierna (tibia y peroné) y por el hueso del pie
(Astrágalo).
La tibia y el peroné
encierran y coaptan al
astrágalo en forma de
“mortaja”. El Astrágalo
conecta por debajo
con el calcáneo
(articulación
subastragalina).
También representa
importancia la
articulación entre el escafoides y el Cuboides (articulación de Chopart) ya que
interviene en los movimientos de prono-supinación del pie.
La articulación tibiotarsiana forma parte del tipo de articulaciones trocleartrosis
con 2 movimientos principales:
- Flexión (Flexión dorsal)
- Extensión (Flexión ventral)
También la articulación subastragalina interviene en los movimientos de pronoSupinación del talón.
La movilidad tibioastragalina tiene el movimiento de flexión dorsal 20º y flexión
plantar 50º. La flexión dorsal del tobillo produce que el astrágalo separe a nivel
de los maléolos.
La articulación del tobillo mantiene su estabilidad gracias a 3 grandes
grupos de ligamentos:
- Ligamentos Tibioperoneos (Sindesmosis)
- Ligamento Deltoideo (Ligamento lateral interno)
- Ligamento Lateral
Externo:
A) Ligamento PeroneoAstragalino Anterior
(LPAA). Discurre desde el
borde anteroinferior del
peroné hasta el cuello del
astrágalo. Las pruebas
biomecánicas han
demostrado que es el más
lesivo. Su tensión
aumenta con los
movimientos de flexión
plantar, supinación e
inversión. (1y 2).
B) Ligamento PeroneoCalcaneo (LPC). Se origina en la cara interna del maléolo peroneal y se inserta
en la tuberosidad del calcáneo (3). Es extraarticular y esta separado de la
cápsula articular por una capa delgada de tejido adiposo. De los tres
ligamentos es el más elástico, siendo su resistencia mayor a la del
Lig.Peroneo-Astragalino Anterior. La tensión del ligamento aumenta con la
flexión dorsal, pero en rotación interna, y con la inversión, y disminuye con
flexión plantar. Habitualmente suele lesionarse en mecanismos de inversión
forzada, asociándose en
ocasiones a una ruptura de la
vaina de los peroneos. (4 y 5).
La lesión cominada de los
ligamentos del peroneo
anterior y peroneo-calcaneo se
encuentran en el 20% del total
de lesiones, mientras que la
lesión aislada del LPAA se observa en el 65% de ellas.
C) Ligamento Peroneo- Astragalino Posterior (LPAP), discurre desde la
zona distal e inferior del peroné a parte posterior del astrágalo. Su función es la
de estabilizar el desplazamiento posterior del Astrágalo. Es el ligamento más
resistente y rara vez se lesiona, excepto en los traumatismos graves del tobillo.
Ligamento Lateral interno: Presenta 4 haces principales,
A) Fascículo TibioAstragalino Anterior del
Ligamento Deltoideo.
B) Fascículo TibioAstragalino posterior del
ligamento Deltoideo
C) Fascículo TibioCalcaneo del ligamento
Deltoideo
D) Fascículo TibioEscafoideo del Ligamento Deltoideo.
Definición de esguince.
El esguince es una distensión, ruptura parcial o total del ligamento.
El ligamento sirve como estabilizador de una articulación, en este caso el tobillo
se tuerce hacia un lado u otro produciéndose una rotura de ligamentos o
esguince. El mecanismo de inversión forzada del pie produce lesiones por
tracción, sobre todo cuando existe una lesión del complejo ligamentoso
externo, pero no es el único mecanismo lesional existente, ya que puede
asociarse también lesiones por contusión que provocan lesiones directas sobre
el ligamento.
Porcentajes de lesión:
El esguince de tobillo representa el 38 % de las lesiones del aparato locomotor.
Representan el 40-50% de las lesiones del Baloncesto, 16-23% de las lesiones
de fútbol, y 20% de las lesiones del atletismo.
El 85% de los esguinces de tobillo corresponden con el ligamento lateral
externo y dentro de él, un 70% de las lesiones se producen en la parte anterior
del ligamento peroneoastragalino.
El 5% de los esguinces de tobillo se sitúan en el ligamento Deltoideo, y el 10%
en la Sindesmosis (articulación tibioperonea inferior).
Clasificación de los esguinces:
- Esguince de primer grado:
Se produce una distensión ligamentosa,
con alguna ruptura de alguna fibra, con
poco dolor, hematoma nulo o escaso y sin
inestabilidad objetivable.
- Esguince de segundo grado:
Se aprecian rupturas parciales del ligamento. Suele observarse una equimosis
y hematoma, con dolor localizado en la zona externa y algún grado de
inestabilidad al andar o estar de pie. Los signos inflamatorios son moderados.
- Esguince de tercer grado:
Ruptura completa del ligamento e inestabilidad
importante de la articulación. Los signos
inflamatorios y el dolor son importantes.
Habitualmente suele estar incluido la ruptura
también del ligamento peroneo calcáneo.
Mecanismo de lesión del Esguince de tobillo
Las fases del esguince de tobillo son:
1) El esguince de tobillo se produce por el movimiento de mayor o menor
violencia de inversión o eversión forzada.
2) Los ligamentos internos o externos son
distendidos progresivamente.
3) si la distensión y el desplazamiento
prosigue, la resistencia del ligamento será
sobrepasada, entonces se desgarrará
parcial o totalmente, sea en su continuidad
o en algunas de sus zonas de inserción
óseas. A veces puede arrancar un pequeño segmento óseo de la zona
de inserción, lo cual se detecta con una radiografía.
4) Si el movimiento de inversión o eversión continúa, al desgarro de los
ligamentos del tobillo le sigue el de la cápsula articular y de las fibras de
la membrana interósea.
5) Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo de
desplazamiento, el astrágalo es arrastrado a rotación externa o interna;
al girar el astrágalo afectará a la mortaja tibioperonea. Como
consecuencia puede producirse un esguince de los ligamentos
tibioperoneos inferiores, generándose la diástasis tibio-peronea.
6) Si el movimiento de inversión o eversión prosigue, puede ocurrir:
a. Que el astrágalo choque contra el maléolo tibial y lo fracture
(inversión del pie).
b. En su movimiento de inversión y rotación, el astrágalo arrastra al
maléolo externo o peroneo al cual se encuentra sujeto por los
ligamentos; le imprime un movimiento de rotación y lo fractura,
generalmente por encima de la sindesmosis (fractura
suprasindesmal).
c. Si el desplazamiento es en eversión, el ligamento deltoídeo es
traccionado, y arranca el maléolo tibial, que generalmente se
desplaza y gira sobre su eje.
d. Si la violencia del traumatismo es extrema, el astrágalo ya sin
sujeción alguna, se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo,
mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. El pie se luxa hacia
atrás, el maléolo posterior de la epífisis tibial inferior, en su
desplazamiento anterior, choca con el astrágalo y se fractura
(fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie.
e. Puede ocurrir con frecuencia además la luxación lateral interna o
externa del tobillo.
f. Como fase final del mecanismo de acción es la luxación completa
con exposición exterior, con ruptura de la piel. Tenemos una fractura
luxación abierta.
El músculo inversor por excelencia es el tibial posterior, mientras que el
peroneo lateral largo es el principal eversor. Existe una activación de la
musculatura peronea a los 54ms de iniciada la inversión, para equilibrar el
movimiento, y de esta manera evitar lesiones, pero a pesar de esta precoz
activación, resulta insuficiente cuando existe un movimiento brusco de
inversión (7)
Desde un leve esguince de primer grado hasta la fractura luxación abierta
tienen el mismo mecanismo de producción. La diferencia radica, dentro de
ciertos límites, en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo.
Diagnóstico: Clínico y Radiológico.
El diagnóstico del esguince de tobillo se basa fundamentalmente
en la exploración física. La fiabilidad es muy importante, la especificidad es del
84% y la sensibilidad del 96% (6). Será de vital importancia preguntar por la
posición de la articulación en el momento de la lesión.
Un examen físico es esencial para evitar diagnósticos incorrectos o que pasen
desapercibidas lesiones asociadas importantes.
Realizar la palpación de:
- Peroneo astragalino anterior
- Peroneo astragalino posterior
- Peroneo calcáneo
- Ligamento Deltoideo
- Maleolo tibial y peroneal.
- Base del V metatarsiano, descartar rotura por
arrancamiento.
- Calcaneo
- Tendón de Aquiles.
- Músculos peroneos y tibial posterior (pueden simular un esguince sus
lesiones).
Realizar también examen neurológico para descartar la pérdida de sensibilidad
o debilidad motora debida a la posible asociación de lesiones de los nervios
peroneo y tibial en algunos esguinces importantes de tobillo (8).
El examen
clínico también incluirá una serie de maniobras para producir
stress en determinadas áreas del tobillo con el fin de poder un diagnóstico más
exacto del tipo de lesión:
1) Prueba del cajón anterior. Con el pie en posición neutra, la rodilla en
flexión de 90°, se tracciona con una mano desde la parte posterior del
calcáneo, en sentido posteroanterior, mientras con la otra mano se
mantiene fija la tibia en su tercio distal.
Buscamos laxitud comparando con la
misma maniobra exploratoria realizada
en el tobillo sano. La percepción de que
el recorrido realizado por el tobillo
enfermo es mayor, sugiere la existencia
de laxitud articular, lesión capsular y del LPAA.
2) Prueba de la inversión forzada. Con el pie en flexión de 10°-20° y la
rodilla en flexión de 90° realizaremos muy lentamente la inversión del
tobillo, sujetando el medio pie por la
región plantar y fijando el tercio
distal de la tibia; observaremos la
existencia o no de «tope» al
movimiento y la posible aparición de
un surco bajo el talo, como si la piel quedase succionada por la región
infraperonea («prueba de la succión»); la existencia de estos signos
sugieren una lesión en el LPAA y en el LPC .
3) Clunk test o prueba de la rotación externa forzada. Esta maniobra
explora la sindesmosis. Con la rodilla flexionada
90° y la tibia fija en su tercio distal, el mediopié
se mueve en sentido medial y lateral, evitando
cualquier movimiento de inversión o de eversión.
La aparición de dolor en la sindesmosis sugiere
lesión de la misma (recordemos que hasta un 11% de los esguinces
afectan a la sindésmosis, con el consiguiente riesgo de apertura de la
mortaja).
4) Squeeze test o prueba de la presión. Se realiza presionando en el
tercio medio de la pierna la tibia y el peroné, lo
cual provoca dolor distal, a nivel de la
sindésmosis, sugiriendo también una posible
lesión de la misma.
Diagnóstico Radiológico
Para evitar la realización de estudios radiológicos innecesarios, en 1992 se
crearon las Reglas de Ottawa.
Consiste en una serie de protocolos acerca de cuándo se debe de
realizar la Radiografía de tobillo o pie ante un esguince. Se debe de realizar
cuando hay dolor localizado en uno o ambos maléolos, en el tramo que
discurre desde la punta hasta 6 cm proximalmente, o bien cuando hay dolor en
la inserción muscular del quinto metatarsiano, del escafoides, y cuando hay
imposibilidad para caminar tras el traumatismo o durante la exploración una
distancia inferior a 4 pasos, sin tener dolor o cojera. En el resto de casos no
sería necesaria una radiografía.
Con la finalidad de descartar lesiones osteocondrales,
fracturas por arrancamiento, o esguinces (bostezo
articular), se debe realizar un estudio radiológico. Las
radiografías estándar son anteroposterior de tobillo y
lateral. También son importantes la radiografía
anteroposterior con el pie en rotación interna de unos 20º con el objetivo de
mostrar la tibioperonea inferior en un plano coincidente con el de sus
superficies articulares. Ello indentifica la posible diástasis articular. La
radiografía lateral es para mostrar posibles fracturas maleolares, o bostezos
articulares importantes.
Se puede realizar una prueba radiográfica en dinámica. El examinador deja el
tobillo en flexión plantar, entonces coloca una mano en la tibia distal y la otra en
el talón, aplicando una presión externa, si la apertura articular es entre 10-15º,
debemos pensar en una lesión de LPAA; cuando es de alrededor de 20º,
asocia además una rotura de LPC; cuando es superior a 25ª, entonces
pensaremos en una rotura del complejo posteroexterno completo del tobillo.
La resonancia Magnética nuclear está indicada en los aquellos tobillos que tras
6 semanas de evolución permanece sintomáticos, para descartar
fracturas ocultas o lesiones de astrágalo que hayan podido pasar
desapercibidas; cuando existen bloqueos articulares de tobillo,
para evaluar posibles lesiones osteocondrales de astrágalo, en
el diagnóstico de los esguinces de la sindésmosis tibioperonea o cuando se
lesionan los músculos peroneos.
Tratamiento Fisioterapéutico del esguince de tobillo
Una vez que ya tenemos el diagnóstico clínico, podremos comenzar el
tratamiento. El tratamiento irá encaminado a evitar la inestabilidad de tobillo, ya
que podría evolucionar a inestabilidad crónica si no está bien tratado. (9-10).
El riesgo de sufrir un nuevo esguince es mayor en los 12 meses
siguientes al esguince inicial, de ahí la importancia del tratamiento curativo y
preventivo en este periodo de tiempo (11).
En fase aguda el tratamiento básico consiste en:
- Hielo. El frío producido por el hielo provoca una vasoconstricción localizada,
con lo que la zona dañada tendrá privada el riego sanguíneo. Existen algunas
controversias en relación al uso de hielo o
antiinflamatorios orales en el tratamiento de la
inflamación del tobillo. Por un lado se piensa que al
disminuir el aporte sanguíneo durante las primeras
24 horas en la zona afectada afectará directamente
al periodo de cicatrización y la calidad de ésta, ya que el aporte de riego
sanguíneo contiene todos los nutrientes necesarios para la reparación rápida
del tejido. Sin embargo en otros textos no se evidencia científicamente que la
privacidad de riego sanguíneo afecte en el resultado final del tratamiento del
esguince. Si conviene cuando la inflamación es importante, ya que limita la
movilidad y hay peligro de estasis sanguíneo.
- Reposo. Imprescindible para eliminar toda carga adicional sobre el tobillo.
El reposo no impide la realización de movimientos activos o pasivos del pie sin
apoyo. En el caso que el esguince produzca cojera, se recomienda el uso de 1
o 2 muletas con el objetivo de disminuir el apoyo y evitar forzar el ligamento en
“reconstrucción”.
- Compresión. La compresión sirve para
eliminar la inflamación localizada y también tiene
una función estabilizadora. La colocación de un
correcto vendaje hará que el paciente no fuerce
sobre el ligamento dañado.
- Elevación. Evitará mayor inflamación
y descarga tensión en el tobillo.
Pasado una semana con el tobillo
vendado desde el primer día y con el
conveniente reposo, se puede empezar a
realizar sesiones de fisioterapia. Lo
primero y más importante es eliminar los bloqueos articulares, para el cual se
deberá de realizar un test articular de cada unos de los huesos que componen
el tobillo y el pie.
1) Movilización anterior y posterior del peroné. El
paciente se coloca tumbado hacia arriba, con una
mano agarramos la pierna por la parte distal de la
tibia y con la otra mano en forma de pinza
sujetamos el peroné y lo llevamos a un movimiento
anterior o posterior. Si existe dolor al movimiento
anterior del peroné es que se situará en
posterioridad o si molesta o hay restricción al movimiento del peroné
hacia posterior la fijación estará en peroné anterior.
2) Valoración de la movilidad de la articulación subastragalina. al llevar
pasivamente el tobillo a flexión dorsal, notaremos
un dolor y una limitación articular del astrágalo
con la tibia. Podemos también atrapar el pie,
situando los dedos pulgares en el tubérculo
interno y externo de la cabeza del astrágalo movilizando la articulación
en inversión y eversión, comprobando la restricción de movilidad. La
limitación en inversión nos indica lesión de rotación interna.
3) Valoración de la movilidad de la articulación de Chopart. Para tesar el
Cuboides, colocamos al paciente en prono con la pierna flexionada 90º,
fijamos el calcáneo con una mano y con la otra mano, colocamos los
dedos en forma de pinza atrapando el cuboides, movilizándolo en
rotación interna o externa. Normalmente al realizar una flexión plantar
con inversión forzada el cuboides desciende y suele arrastrar a su
“pareja” el escafoides.
Valoramos la movilidad del Escafoides de la misma manera que el
Cuboides, agarramos el escafoides con pulgar e índice, comprobando el
sentido de restricción y si existe dolor al movimiento. Un aumento brusco
de la carga sobre el arco medio del pie, arrastra a lesión al cuboides y
escafoides en inferioridad.
Los esguinces de grado 1 no requieren en la mayoría de los casos, más que
hielo, compresión y vendaje funcional correctivo del ligamento solicitado. Suele
durar entre 3 y 7 días la molestia.
Los esguinces de grado 2 y 3 se tratarán con:
a) masaje circulatorio del edema reciente o residual.
b) masaje tipo cyriax del ligamento lesionado. Una
vez que la cicatriz está consolidada, se puede realizar
el masaje transverso profundo. Las indicaciones son
un efecto analgésico y otro mecánico con la
reordenación de fibras de colágeno. El masaje cyriax
produce una buena movilidad de los tejidos lesionados, evita la formación de
adherencias entre las fibrillas y distintos tejidos, provoca hiperemia local con lo
que disminuye el dolor eliminando sustancias algógenas, sitúa la fabricación de
tejido de colágeno bien orientado.
c) manipulación fisioterapéutica del pie en el caso de encontrar
restricciones de movilidad.
Las manipulaciones óseas están indicadas en el caso de encontrar falta de
movilidad entre 2 extremos óseos.
- Manipulación anterior del peroné. Paciente decúbito supino. Colocación de
la pierna en ligera rotación interna para que esté más expuesto el peroné.
Colocación de los pulgares o el
talón de la mano en la zona del
maléolo, realizamos una tracción
sobre el maléolo sobre el suelo
con un movimiento vertical
descendente
- Manipulación posterior del peroné. Paciente en
prono con el pie fuera de la camilla. Se coloca el pie a
90º. Realizamos una tracción hacia abajo sobre el
maléolo externo.
- Decoaptación total Tibiotarsiana
Manipulación indicada cuando existe pérdida de movilidad del astrágalo con
respecto la tibia y peroné. Fisioterapeuta atrapa el pie a la altura de la cabeza
del astrágalo, entrelazando los dedos en el dorso del pie, realizamos una ligera
tracción para encontrar la barrera articular seguida de un estiramiento súbito
para decoaptar la articulación tibiotarsiana. Manipulación indicada cuando el
paciente ha llevado largo tiempo vendaje o incluso escayola. La mejoría es
inmediata en caso bloqueo del astrágalo.
- Manipulación para una lesión de Astrágalo anterior.
Paciente decúbito supino, el miembro inferior en triple flexión. Colocar el pie
apoyado en la cuña Dejarnette formando un ángulo de 45º. El talón del
paciente descansa sobre la camilla y la planta sobre la cuña. Colocar el bode
cubital de la mano sobre la cara anterior del astrágalo, la otra mano se coloca
sobre nuestra mano de
contacto para aumentar la
estabilidad. El empuje debe
de ser de manera súbita en
paralelo a la superficie
articular subastragalina.
- Manipulación articular para una inferioridad de la “pareja” escafoidescuboides (en rueda dentada).
Paciente decúbito prono. El fisioterapeuta coge con las 2 manos el pie por su
zona dorsal y coloca ambos pulgares sobre la interlínea articular cuboidesescafoides realizando
una tracción hacia abajo
en forma de latigazo o
snap.
- Movilización articular del calcáneo
Paciente decúbito prono. Con la rodilla en flexión para
atrapar el calcáneo con la palma de las manos y
entrelazando los dedos. Realizamos un movimiento en
8 del calcáneo para liberar restricción articular.
- Movilización de tibia en anterioridad
respecto al astrágalo.
Paciente decúbito supino. Colocamos una mano
sobre la parte distal anterior de la tibia y
realizamos un suave empuje rápido y seco.
d) movilización pasiva suave del tobillo
Movilización articular reencontrando movimientos fisiológicos de la articulación
tibioperone-astragalina.
e) Electroterapia.
La Electroterapia se puede utilizar como tratamiento
secundario para ayudar a la sobrecarga muscular y el
alivio del dolor. Pero no debería utilizarse como
tratamiento de elección y único ya que existe mucha
controversia frente a la eficacia real del beneficio de
la electroterapia.
En relación con los Ultrasonidos, estudios recientes
como el ensayo controlado aleatorizado realizado por
Nyanzi, Langridge, Heyworth y Mani (12) han
demostrado que el tratamiento con este tipo de ondas
no aumenta la velocidad en la recuperación de las
lesiones ligamentosas en el esguince de LLE de tobillo, pero comprueban que
sí es eficaz en cuanto a la percepción del dolor. Se podría utilizar después del
tratamiento de Cyriax como tratamiento antiálgico.
Respecto a los aparatos de corrientes TENS, provocan la contracciónrelajación de los músculos promoviendo así el flujo sanguíneo y permitiendo la
elminación de las sustancias que inducen la activación de los terminales
nociceptivos para provocar la sensación dolorosa. No existen tampoco estudios
concluyentes sobre el resultado positivo de la aplicación de las corrientes como
tratamiento único del esguince de tobillo (13).
La terapia con Infrarrojos se utiliza con el objetivo de aumentar el calor directo
sobre la musculatura peronea y aumentar la oxigenación e hiperemia.
f) trabajar la musculatura periférica del tobillo.
Focalizado fundamentalmente en los músculos implicados en la eversión
(músculos peroneos, tibial anterior y extensor largo de los dedos) Restaurar la
fuerza entre la inversión y eversión. Realización de ejercicios isométricos e
isotónicos concéntricos. Combinando con ejercicios de cadena cinética abierta
y cerrada. Algunos autores dan mucha importancia al fortalecimiento muscular,
ya que la fatiga muscular lleva a una disminución de la calidad en la recepción
y posterior respuesta al estímulo y, por tanto, al deterioro de la estabilidad
dinámica (14).
En la rehabilitación del tobillo va ganando popularidad y se recomienda hacer
hincapié en el trabajo excéntrico al proporcionar mayor tensión que la acción
isométrica o concéntrica en un ángulo articular dado (22).
En el tobillo los músculos peroneos son los primeros en activarse en respuesta
de un movimiento de inversión forzado, para controlar la actividad dinámica del
tobillo.
g) propiocepción.
La propiocepción es la cualidad que nos permite apreciar nuestra posición, el
equilibrio y sus cambios en el sistema muscular. La situación de nuestras
piernas y pies es controlada de forma automática por nuestro sistema nervioso.
Recibimos información de nuestra situación y nuestro sistema nervioso va
ajustando los cambios por vía eferente para mantener el equilibrio. Existen
estudios que demuestran que existe una alteración en el tiempo de respuesta
refleja de los músculos Peroneos y Tibial Anterior, se presentan tiempos de
respuestas alargadas a la acción de corrección postural y de equilibiro (24-24)
Se realizarán ejercicios de propiocepción:
- Apoyo unipodal
- Apoyo unipodal con ojos cerrados
- apoyo unipodal sobre plataforma inestable
- apoyo sobre punta de los pies.
- realizar desequilibrios externos y ejercicios con pelota.
Subir y bajar escaleras, andar sobre terreno inestable y subir-bajar cuestas
pueden trabajar tanto la movilidad, musculatura y propiocepción del tobillo.
h) Estiramientos de los músculos y ligamentos.
Los ligamentos laterales al igual que la musculatura periférica del tobillo deben
tener una buena flexibilidad para evitar recidivas. Conviene tener una buena
movilidad articular de todo el tobillo, con los ligamentos elásticos y la
musculatura estabilizadora periferica flexible y resistente.
i)
Ejercicios para hacer en casa
Ventajas de la Fisioterapia en el esguince de tobillo.
Desde 1950, Jack y Evans (15) y más recientemente Liu (16) han
estudiado la cicatrización del ligamento. Dividieron en 4 fases el periodo de
ciatricación (17).
- Fase 1: Dura al menos 3 días y corresponde a la fase inflamatoria. Es
imprescindible evitar el apoyo total durante toda ésta fase.
- Fase 2: Dura entre 4 y 10 días y es la fase de proliferación precoz. La
cicatrización comienza y el apoyo es mejor soportado.
- Fase 3: Dura entre 11 días y 3 semanas y se llama fase de
proliferación tardía. La cicatrización de colágeno continúa.
- fase 4: dura hasta la 8ª semana y constituye la fase de modelaje y de
maduración.
Fig. Cronología del proceso inflamatorio y cicatricial de los primeros 8 días.
Existen ciertos factores que influyen en la cicatrización:
- Trabajos sobre la resistencia del ligamento lateral de la rodilla en la rata
inmovilizada (18) permite mostrar que la movilización precoz aumenta la
resistencia del ligamento y ésta movilización de manera estadística significa
(coeficiente de ruptura de 8N/mm2) contra 2N/mm2 después de la
inmovilización). Se podría decir que aplicado en los ligamentos del tobillo y con
la comparación similar hombre/animal, la movilización mejora la resistencia del
ligamento.
- Por otra parte la movilización mejora la rapidez de cicatrización (15), pero
también sobre la calidad (19) (20), Akeson et Coll (19) han estudiado en
microscopio electrónico la organización de fibras de colágeno de un ligamento
de rodilla de un conejo inmovilizado y movilizado después de 9 semanas. La
diferencia es importante, la organización es armoniosa en la alineación de
fibras de colágeno, en cuanto el ligamento es movilizado, sin embargo la
proliferación de tejido de colágeno es anárquico sobre el ligamento que ha
sufrido la inmovilización.
Fig. Cronología de la fase de cicatrización de colágeno.
Estas 2 observaciones científicas permiten explicar por qué el tratamiento de
fisioterapia parece más eficaz que el tratamiento inmovilizador.
Conclusiones finales:
Queda demostrado que la fisioterapia es más eficaz en el tratamiento del
esguince de tobillo que la propia inmovilización simple.
El tratamiento debe ser con objetivo curativo como preventivo durante el
periodo de rehabilitación ya que existe riesgo de sufrir un nuevo esguince en
los 12 meses siguientes (21).
El tiempo de tratamiento viene indicado según el grado de lesión del ligamento.
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