La atención: Alteraciones patológicas - OCW
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Atención: Aspectos patológicos. BIOPATOLOGÍA DE LOS PROCESOS SUPERIORES Licenciado en Pedagogía Documentos para Clase Dra. María José Martínez Segura Departamento de Métodos de Investigación y Diagnóstico en Educación Facultad de Educación Universidad de Murcia 1 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. 0. Índice. Página 3 1. Estudio de la atención. 1.1. ¿Qué es la atención? 1.1.1. Funciones de la atención en el procesamiento humano de la información. 1.1.2. Determinantes de la orientación atencional. 1.1.3. Orientación abierta o encubierta. 1.1.4. Beneficios de la selección atencional de información. 1.1.5. Automatización y control atencional. 1.1.6. Participación atencional y mantenimiento del nivel de alerta. 1.1.7. Anatomía del sistema atencional. 2. Alteraciones atencionales. 3 3 5 5 5 6 7 7 8 2.1. Los trastornos atencionales en psicopatología. 2.1.1. Psicopatología de la atención. 2.1.2. Las alteraciones atencionales en esquizofrenia y otros trastornos. 3. Trastornos por déficit de atención en la infancia (TDA). 8 8 9 11 3.1. Definición de TDA. 11 4. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). 4.1. Definición de TDAH. 4.2. Sintomatología / características de los trastornos hiperactivos. 4.3. Historia evolutiva. 4.4. Prevalencia de los TDAH. 4.5. Etiología de los TDAH. 4.6. Diagnóstico y evaluación de los TDAH. 4.7. Problemas escolares y de aprendizaje asociados. 4.8. Problemas sociales y conductuales asociados. 5. Tratamiento. 12 13 14 17 20 21 23 27 28 28 5.1. Tratamiento farmacológico. 5.2. Modificación de conducta. 5.3. Autorregulación e intervención conductual-cognitiva. 5.4. Combinación de tratamientos. 28 30 32 33 6. Casos prácticos. 34 7. Fuentes bibliográficas. 41 2 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. Atención: Aspectos Patológicos. 1. Estudio de la atención. En este apartado vamos a introducirnos en el estudio de la atención. Comenzaremos explicando cuáles son las funciones que desempeña este mecanismo cognitivo en el procesamiento humano de información, también atenderemos a los factores que determinan hacia dónde se orienta nuestra atención en un momento concreto, las ventajas que supone la función selectiva de la atención para el procesamiento humano de la información, etc. Para finalizar, comentaremos algunas ideas sobre las funciones de la atención y los mecanismos a través de los cuales las desempeñan. 1.1. ¿Qué es la atención? Cuando hablamos de atención, a todos nos viene a nuestra mente la idea de que implica centrarse en algo concreto (mensaje, situación, realidad…), pero vamos a partir de las funciones que la atención desempeña en el procesamiento humano de la información para poder concluir delimitando un concepto para el término de “atención”. 1.1.1. Funciones de la atención en el procesamiento humano de la información. Si retrocedemos en nuestra memoria, posiblemente recordemos situaciones en las que algún profesor nos haya amonestado por no estar atendiendo a sus explicaciones en clase. Tal vez ocurrió de un modo inintencionado, cuando algo distinto a la explicación docente atrajo nuestra atención, en cualquier caso, el profesor volvió a captar, de nuevo, nuestra atención con solo decir nuestro nombre. A través de este ejemplo vamos a tratar de entender algunos significados relacionados con la atención. Volviendo al ejemplo, el profesor reclama a sus alumnos que atiendan exclusivamente a lo que el está explicando y, por consiguiente, que ignoren cualquier otro evento que pueda acontecer. Así, podemos decir que atender implica seleccionar una parte de la mucha y variada información externa que está disponible en un momento dado de cualquier situación. En el ejemplo utilizado, las palabras del profesor contienen información, al igual que los ruidos de dentro y fuera de la clase, la llamada de un compañero… al dirigir nuestra atención sobre las explicaciones del profesor, favorecemos la identificación correcta de las palabras y la comprensión de lo que pretende decirnos. En general, podemos decir que mediante la atención logramos centrarnos en el análisis de una parte de la información que nos llega a través de nuestros órganos sensoriales, lo que facilita que las operaciones mentales necesarias para identificar y reconocer esa información se produzcan eficientemente. Esto puede conseguirse mediante dos tipos de mecanismos: 1) la existencia de una información prioritaria con respecto al resto, lo cual facilita que la analicemos con mayor detalle; 2) el que la información a la que no atendemos quede en determinada manera bloqueada o inhibida. 3 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. A menudo, la información seleccionada lo es porque se adecua a la que se desea recibir en ese momento, porque se ajusta a nuestros objetivos, motivaciones, intereses o expectativas actuales (factores internos, al propio sujeto); así el alumno motivado a seguir la explicación del profesor orienta fácilmente su atención hacia ella, a pesar de que sus compañeros más próximos estén hablando. Sin embargo, en ocasiones, nuestra atención es atraída por eventos externos, prácticamente sin que medie intencionalidad por nuestra parte (ejem, un coche que frena bruscamente en la calle). En este caso, para reorientar la atención, el profesor nos puede llamar por nuestro nombre y formularnos una pregunta sobre el tema estudiado. Ahora, también, la atención ha estado implicada en la actividad mental y verbal que ha permitido responderla. De aquí, podemos extraer que la atención también interviene en la selección de la información interna al propio sistema de procesamiento humano. También, podemos enfatizar que la atención puede ejercer una importante función para controlar la actividad cognitiva y conductual que nos permite alcanzar un objetivo; en el ejemplo, el responder correctamente a una pregunta compleja. Por otra parte, debemos recordar que una gran parte de procesos implicados en las actividades cotidianas no requieren este tipo de control, pues pueden desarrollarse automáticamente, sin la supervisión de la atención. En cambio hay procesos que sólo pueden desarrollarse con el control atencional. La selección de información es una de las principales manifestaciones de la atención, pero también hay otra fundamental: la reducción del tiempo necesario para responder ante un evento esperado. Cuando tenemos la expectativa de que va a ocurrir algo ante lo que hemos de dar una respuesta inmediata, respondemos con más rapidez que cuando no lo esperamos. Esta ventaja temporal se atribuye a la acción preparatoria de la atención sobre los procesos que llevan a la selección y realización de nuestras respuestas. Por tanto, atender también significa estar preparados anticipadamente para responder con rapidez a un evento y manifestarse en estado de alerta de forma prolongada hasta que este se produce. Según lo comentado hasta el momento, es posible que pensemos que los fenómenos relacionados con la atención son demasiado diversos. El funcionamiento atencional implica la acción coordinada de varios módulos o subsistemas , pues cada uno de ellos desempeña distintas funciones, pero existe una estrecha relación entre todos ellos. En definitiva, la atención es un complejo mecanismo cognitivo, cuyo funcionamiento puede influir sobre la actividad de los sistemas mediante los que obtenemos información del mundo exterior (sistemas sensoriales), sobre los sistemas que realizan operaciones sobre la información procedente del exterior o de la memoria (sistemas cognitivos) y sobre los sistemas mediante los que ejecutamos conductas (sistemas motores). Con ello la atención desempeña funciones fundamentales para el desarrollo organizado de la actividad consciente. Por todo lo cual, la atención puede definirse como el mecanismo cognitivo mediante el que ejercemos el control voluntario sobre nuestra actividad perceptiva, cognitiva y conductual, entendiendo por ello que activa/inhibe y organiza las diferentes operaciones mentales requeridas para llegar a obtener el objeto que pretendemos y cuya intervención es necesaria cuando y en la medida que estas operaciones no pueden desarrollarse automáticamente. 4 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. 1.1.2. Determinantes de la orientación atencional. En ocasiones nuestra atención se orienta hacia una estimulación concreta y no hacia otras guiada fundamentalmente por lo que deseamos obtener en la situación en la que nos encontramos, mientras que en otros momentos la orientación atencional está determinada principalmente por las características de los estímulos de la situación. Así pues, cuando un estímulo tiene alguna característica física que lo destaca visualmente entre el resto de estímulos presentes, nuestra atención tiende a orientarse hacia ese estímulo. Por ejemplo, cuando revisamos una factura, pese a que nuestra intención sea la de conocer el importe que debemos pagar, puede que nuestra atención se oriente inicialmente hacia estímulos irrelevantes con características destacadas, tales como un pequeño dibujo coloreado incluido en la factura con fines publicitarios. De hecho, esta estrategia muy utilizada en la publicidad visual para atraer la atención del posible usuario. Por otra parte, nuestra atención también tiende a orientarse hacia los estímulos visuales que aparecen de forma abrupta. Por ejemplo, cuando estamos concentrados en la lectura de un capítulo, sí se produce repentinamente un destello luminoso dentro de nuestra periferia visual, es posible que ésta captara nuestra atención y nuestra lectura se viera interrumpida. 1.1.3. Orientación abierta o encubierta. La orientación de la atención suele coincidir abiertamente con los receptores sensoriales. Así, puede que en un momento concreto quizá en muchas ocasiones un alumno esté mirando el gráfico que está explicando su profesor, pero que su atención visual se oriente en realidad hacia lo que está haciendo su compañero de mesa, encubiertamente. En esta situación, la información visual seleccionada atencionalmente será la correspondiente a las acciones del compañero y no a la contenida en el gráfico. De este modo queda indicado que la orientación de la atención visual puede ser distinta a la de los receptores visuales. Por otra parte, debemos destacar que somos capaces de detectar el estímulo con mayor rapidez cuando aparece justo en la posición en la que hemos focalizado nuestra atención y somos más lentos en detectarlo cuando, contrariamente a lo que se nos ha informado, aparece en una posición diferente y relativamente alejada de la que constituye en ese momento el foco de nuestra atención. En definitiva, la orientación de la atención visual está relacionada con la orientación de los receptores visuales, pero no depende en exclusiva de estos. Es más, la orientación que adoptan en un momento concreto nuestros receptores visuales depende en parte de cuál es la orientación de nuestra atención. 1.1.4. Beneficios de la selección atencional de información. Ya sea abierta o encubierta, la orientación de la atención hacia una estimulación concreta consigue favorecer el procesamiento de la información proporcionada por esta estimulación. Gracias a ello, podemos responder más rápidamente y con mayor 5 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. precisión a la información estimular que está siendo seleccionada atencionalmente que al resto de la información que recibimos en un momento concreto, lo que resulta beneficioso en la realización de muchas tareas cotidianas. La atención también puede orientarse hacia información interna del propio sistema de procesamiento humano, con lo que cumple una importante función en el control de la actividad cognitiva y conductual. La selección de información interna sobre la acción (mental o motora) que pretendemos realizar en un momento concreto también propicia una realización rápida y precisa de esa acción. La selección de información sobre una acción es particularmente necesaria cuando deben coordinarse distintas acciones, como en el caso de la resolución de un problema difícil, o cuando tenemos que hilvanar varias ideas para responder a la pregunta que nos acaba de plantear el profesor. Asimismo, este tipo de selección es importante cuando existen otras posibles acciones disponibles en la situación, pues tales casos debe evitarse que éstas interfieran en la realización de la acción pretendida. Por ejemplo, ¿alguna vez se ha encontrado usted intentando meter la ropa sucia en la nevera en lugar de en la lavadora?, este es un ejemplo de lo que se denomina acto fallido, una acción que se ejecuta justo cuando se pretendía llevar a cabo otra diferente. 1.1.5. Automatización y control atencional. Muchos de los procesos implicados en nuestra actividad cotidiana pueden desarrollarse sin necesidad del control atencional. Por ejemplo, si se domina una escritura mecanográfica automatizada, no es necesario prestar atención a muchas de las operaciones implicadas en la acción de escribir mediante el teclado del ordenador. Podemos escribir a la vez que centramos nuestra atención sobre la argumentación que se expone en el texto que estamos copiando. Estos procesos pueden producirse de forma automática, sin control atencional, ante la mera presencia de la estimulación. En cambio, hay procesos que sólo pueden desarrollarse bajo el control de la atención. Los procesos mentales necesarios para comprender una argumentación y los que se requieren para expresar ideas mediante el lenguaje, son procesos que no pueden ocurrir sin prestarles atención y, por ello, difícilmente podemos simultanearlos con los requeridos por otras actividades que también la exigen. Por ejemplo, será prácticamente imposible comprender el texto estrictamente al mismo tiempo que pensamos en cómo expresar nuestra idea. Sin embargo, será relativamente fácil realizar cualquiera de ellos de forma concurrente con alguna actividad que pueda desarrollarse en gran medida automáticamente, como es la escritura mecanizada. En general, el control atencional suele ser necesario cuando la tarea es compleja o novedosa, mientras que no lo es cuando se trata de una tarea bien aprendida o rutinaria. En términos cognitivos, la atención ha de controlar los procesos necesarios para alcanzar un objetivo cuando no se dispone en la memoria del plan de acción específico requerido para alcanzarlo. Hay procesos que están totalmente automatizados y otros que se producen exclusivamente bajo el control atencional, pero también los hay que son sólo 6 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. parcialmente automáticos, en mayor o en menor medida. Asimismo, hay procesos que ocurren siempre de forma automática porque así lo permiten las características propias del sistema de procesamiento humano (por ejem. Los que subyacen a la acción de andar a lo largo de un camino), mientras que en otros casos es la práctica consistente y reiterada de una tarea o de una combinación de tareas la que puede llevar de forma gradual a la automatización de los procesos implicados en tales tareas; por tanto, un proceso que inicialmente sólo podía desarrollarse bajo el control atencional puede acabar produciéndose automáticamente con la práctica (como ejemplo encontramos la conducción de un coche). 1.1.6. Participación atencional y mantenimiento del nivel de alerta. Nuestra atención puede cambiar su orientación rápidamente, pasando de estar centrada en una información a estarlo en otra en un tiempo muy breve. Veamos un ejemplo concreto, si advertimos una señal de tráfico triangular en la que se representan las siluetas de unos niños corriendo, nos esforzamos por mantener nuestra atención en la calzada durante todo el tiempo en que circulemos por ese tramo. Con ello, nos preparamos para reaccionar con rapidez en el caso de que algún pequeño la invada repentinamente. Se considera que la mayor rapidez a la hora de detectar el evento es posible gracias a la acción de la atención sobre las estructuras específicamente encargadas del procesamiento de la información requerida para responder al evento que esperamos que ocurra. 1.1.7. Anatomía del sistema atencional. Existen áreas del sistema nervioso central que están implicadas específicamente en distintas funciones atencionales. Así, el lóbulo parietal posterior (en la corteza cerbral), el colículo superior (en el troncoencéfalo) y el núcleo pulvinar (en el tálamo) forman parte de una red posterior de áreas cerebrales que sustenta nuestra capacidad de orientar la atención desde una posición a otra del campo visual. Cada una de estas áreas podría ser la base de una operación distinta de las que intervienen en la orientación: el desenganche de la atención respecto a la posición inicial estaría relacionado con el lóbulo parietal posterior; el desplazamiento de la atención desde la posición inicial hasta la nueva posición focalizada lo estaría con el colículo superior, y la focalización atencional sobre la nueva posición lo estaría con el núcleo pulvinar. Por otra parte, las zonas anteriores y de alrededor del giro singular (en el lóbulo frontal medio de la corteza cerebral) forman la red anterior, que se relaciona con la detección de estímulos y con el control atencional de nuestras acciones. Finalmente, podemos hablar de la existencia de una tercera red: la llamada red de vigilancia en la que intervienen especialmente, entre otras regiones del hemisferio derecho, un área del lóbulo frontal derecho, que propicia el mantenimiento del estado de alerta posiblemente gracias a la implicación de las vías noradrenérgicas que se originan a nivel del locus coeruleus, en el tronco encefálico. Así pues, la base neural de la alerta responde a una asimetría interhemisférica, siendo mayor la implicación del hemisferio derecho. 7 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. 2. Alteraciones atencionales. En este apartado vamos a realizar una breve revisión de las alteraciones atencionales en la infancia y en la psicopatología del adulto. Comenzaremos abordando una visión actual de las disfunciones atencionales partir de la psicopatología cognitiva y analizaremos las alteraciones atencionales en algunos trastornos mentales, especialmente la esquizofrenia. En relación con las alteraciones atencionales en la infancia partiremos de la descripción clínica de trastorno, para pasar a los factores implicados en su instauración y, por último, exponer referencias a la evaluación y al tratamiento de las mismas. 2.1. Los trastornos atencionales en psicopatología. Las alteraciones atencionales están presentes en el ámbito de la Psicopatología. Para facilitar su estudio, vamos a agrupar los trastornos clásicos de la atención en las siguientes categorías: Falta de atención, elevación del umbral de atención, trastorno de concentración hipoproxexia. Existe una capacidad disminuida para enfocar, concentrarse y orientarse hacia un objeto. También hace referencia a la presencia de umbrales estimulares demasiado elevados para conseguir la orientación del sujeto. Es propia de la esquizofrenia, estados depresivos de agitación y de las demencias. Inestabilidad atencional, distraibilidad, oscilaciones hiperprosexia. La atención se dirige superficialmente a los estímulos de cada momento, cambiando rápidamente, mostrándose una incapacidad para mantenerla sobre los estímulos relevantes de la situación. Es propia de los trastornos maníacos o de la acción de determinadas sustancias psicotrópicas, y también puede darse en la esquizofrenia. Fatigabilidad, incapacidad para mantener la atención. Aparece una fatiga prematura centrada en un aumento del tiempo de reacción y en el número de errores sobre tareas repetidas que exigen una atención sostenida durante cierto tiempo. Observable en la esquizofrenia y en muchos otros trastornos mentales. Estrechamiento de la atención. La concentración se focaliza sobre unos pocos estímulos y en muchos casos también se internaliza. En la esquizofrenia el sujeto se fija en sus alucinaciones o en sus delirios de un modo constante, siendo incapaz de atender a otros estímulos del ambiente. 2.1.1. Psicopatología de la atención. Vamos a analizar las alteraciones atencionales en función de las siguientes propiedades de esta actividad: concentración, selección, activación, vigilancia y expectativa. Una característica común de los distintos fenómenos que ocurren en cada propiedad es que no necesariamente implica morbidez. Pueden estar asociados a 8 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. muchos trastornos mentales (esquizofrenia, paranoia, depresión, estados de ansiedad), pero también los pueden experimentar personas normales. - Las alteraciones de la atención como concentración se refieren a una alteración en la fijación. El foco atencional es disfuncional o actúa de modo inadaptativo sobre los objetos estimulares en los que debería centrarse. Es típico de muchas alteraciones psicóticas, especialmente en la esquizofrenia. Otros fenómenos relacionados con esta propiedad de la atención son la ausencia mental y la laguna mental. En la ausencia mental el sujeto está totalmente focalizado en algún pensamiento o preocupación que provoca una desatención respecto al resto de estímulos, excepto aquellos muy mecánicos y habituales. En este caso se produce una elevación del umbral de activación atencional para todos aquellos estímulos distractores que no sean el pensamiento o la tarea que absorbe todos los recursos. En cambio, en la laguna mental, se presenta la experiencia de no recordar nada de lo realizado en un intervalo de tiempo dado, pese a que se estaba realizando una actividad determinada. La paradoja se explica porque la ejecución de dicha actividad dependía en gran parte de procesos automáticos (no atencionales), y al no ocurrir nada que demandase mayores niveles de esfuerzo o flexibilidad no ha sido necesario recurrir al procesamiento controlado (atencional). - La atención selectiva podría concebirse como la capacidad para separar lo relevante de lo irrelevante. El funcionamiento correcto de esta habilidad permite, por ejemplo, atender a lo que nos cuenta un amigo en una fiesta durante cierto tiempo, pero también atender instantáneamente a la conversación que mantiene un grupo cercano si se pronuncia en ella nuestro nombre. Desde el punto de vista psicopatológico, la incapacidad del filtraje y la distraibilidad están presentes en muchos trastornos, sin embargo, en la esquizofrenia resultan especialmente relevantes. - La atención como activación (arousal) expresa los fenómenos atencionales asociados a situaciones de estrés. En condiciones normales, cuando un sujeto experimenta un estado de estrés tiende a reducir mucho el foco atencional sobre el estresor, desatendiendo a los estímulos periféricos. A medida que cambia la activación también cambia la capacidad atencional. El nivel óptimo de activación cambia con la dificultad de la conducta a realizar en cada situación. El grado óptimo de activación es inversamente proporcional a esa dificultad: la ejecución correcta ante tareas difíciles requiere de un nivel menor de activación que la ejecución de tareas fáciles. Los sujetos que padecen un estrés patológico pueden llegar a reducir demasiado la focalización atencional, y esa excesiva selectividad con la que acaban funcionando provoca un tipo de conducta claramente desadaptativo, dado que el foco atencional se estrecha tanto que obvia información relevante para afrontar la situación con éxito. 9 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. - La atención como vigilancia se define como la habilidad para detectar o identificar un estímulo objetivo de aparición infrecuente o imprevista en tareas o situaciones de larga duración y relativamente repetitivas. El nivel de vigilancia de todas las personas puede estar afectado por su nivel de activación tónica, la personalidad, los incentivos, la probabilidad de aparición de una señal, etc. Pero en pacientes adultos con trastornos psicopatológicos se han detectado niveles inadecuados de vigilancia especialmente bajos (en esquizofrenia), aunque también se puede dar hipervigilancia, especialmente en casos de ansiedad generalizada o en personas especialmente vulnerables a trastornos por ansiedad. - Finalmente, la atención como expectativa o anticipación (preparación atencional) se refiere al hecho de que las personas nos beneficiamos claramente de la información previa a la hora de mejorar nuestra disposición atencional, y, consecuentemente, aumentar nuestro rendimiento. Los pacientes esquizofrénicos, no se suelen beneficiar de la información previa. Es como si mantuvieran una disposición fragmentada que les impidiese atender a la información relevante que previamente se les suministra, y por tanto su respuesta no es lo rápida y efectiva que cabría esperar. 2.1.2. Las alteraciones atencionales en esquizofrenia y otros trastornos. Las alteraciones atencionales están presentes en múltiples trastornos, sin embargo es en la esquizofrenia donde adquieren un papel más relevante. La alteración de las funciones selectivas e inhibitorias de la atención son un déficit primario a la esquizofrenia. Una gran parte de los estudios de la atención en la esquizofrenia se centran en los efectos de la distracción. En general estas personas tienen problemas serios para organizar selectivamente la información entrante y se ven más afectados por los estímulos distractores. La desorganización de los esquizofrénicos es mucho más significativa cuando deben procesar simultáneamente material en más de una modalidad sensorial y su rendimiento es más bajo en la modalidad visual que en la auditiva. Los problemas de procesamiento de la información en este trastorno son proporcionales al aumento de la carga cognitiva que requieren las tareas. En las tareas de vigilancia o de atención sostenida también se hallan de modo más sistemático problemas de rendimiento en las personas con esquizofrenia. En general, los problemas en atención sostenida y selectiva se dan en mayor medida siempre que la tarea requiera una carga cognitiva elevada. La habilidad de filtrar información sobre la base física de los estímulos, aunque es algo más lenta en los esquizofrénicos no esta afectada. Por otra parte, los esquizofrénicos no se benefician de la información anticipatoria. 10 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. En definitiva el déficit atencional de la esquizofrenia puede deberse a tres factores: un fallo a la hora de poner en marcha los recursos atencionales, una disminución de procesamiento de la información y una deficitaria política de distribución de los recursos cognitivos. En relación con otros trastornos, en el caso de la depresión, se han presentado datos de peor rendimiento en tareas de vigilancia, tareas de enmascaramiento y tareas relacionadas con la información anticipatoria (que no hacen uso de ella). Por su parte, la presencia de las alteraciones atencionales en caso de ansiedad es también muy relevante. En estos casos se centran en las relaciones entre atención y activación. El excesivo estrechamiento del foco atencional en la ansiedad provoca un procesamiento distorsionado de la información que influye en el mantenimiento de las respuestas desadaptativas de miedo y malestar. En general, también puede encontrarse alteraciones atencionales en los trastornos obsesivos, la enfermedad de Alzheimer y las demencias seniles en general. 3. Trastornos por déficit de atención en la infancia (TDA). Los problemas de falta de atención en el ámbito escolar son los más frecuentes. En estudios epidemiológicos con población normal, los maestros describen como inatentes casi a la mitad de niños y algo más de una cuarta parte de las niñas. En el ámbito clínico los problemas atencionales presentan una prevalecía entre el 3 y el 5 por ciento, e incluso en algunos casos la mitad de los niños que son remitidos para evaluación o tratamiento clínico presentan algún tipo de disfunción atencional. Todo esto nos lleva a afirmar que las repercusiones educativas y sociales de este tipo de problemas justifican sobradamente los esfuerzos actuales para su definición, explicación evaluación y tratamiento. 3.1. Definición de TDA. El trastorno por déficit atencional (TDA), como entidad clínica independiente, aparece a principios de los años ochenta (Asociación Americana de Psiquiatría, APA, 1980). Por otra parte, cuando hablamos del trastorno por déficit de atención en la infancia, mezclamos este concepto con otro más amplio de hiperactividad, esto nos lleva a plantearnos una cuestión clave. Esta cuestión clave está en determinar si se trata de un único síndrome, cuyas manifestaciones básicas centradas en conductas de falta de atención, impulsividad y sobreactividad están interrelacionadas, o si es posible diferenciar dos trastornos específicos: el trastorno por déficit atencional con y sin hiperactividad. Desde 1994, y hasta el momento, la APA sigue manteniendo una única entidad clínica (trastorno por déficit de atención con hiperactividad) pero con tres subtipos: con predominio atencional, con predominio de hiperactividad/impulsividad y combinado. ¿Cuál es la diferencia entre un TDA+H y un TDA-H? Esta diferencia puede establecerse, desde el punto de vista clínico, sobre una base comportamental y sobre el 11 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. tipo de déficit atencional. En el primer caso, los niños con TDA+H presentan una sobreactividad motora o, si se prefiere, una actividad motora desadaptativa. Realmente les cuesta controlar su conducta motora especialmente en situaciones que exigen esfuerzo cognitivo y atención. Pero, además, en su mayoría también presentan conductas disruptivas e incluso antisociales, claramente implicados en sus problemas académicos y de adaptación familiar y escolar. En cuanto al déficit atencional (TDA-H) pueden tener más problemas con la atención focalizada o velocidad de procesamiento de la información. Por su parte, los niños con TDA+H pueden tener más dificultades con la atención sostenida y el control de la impulsividad, y con los parámetros motivacionales implicados en la tarea. Para finalizar, podemos decir que el diagnóstico de trastorno por déficit de atención hace referencia a un niño con una capacidad cognitiva general dentro de la normalidad, pero que tiene problemas para detectar los estímulos relevantes, comete errores por descuido, se distrae fácilmente, parece no escuchar , tiene dificultades para seguir instrucciones y también (aunque tal vez en menor grado comparando con el TDA+H) tiene problemas para mantener la atención durante cierto periodo de tiempo. No tiene por qué presentar conductas problema importantes ni en casa ni en la escuela, pero desde un punto de vista estricto, para su diagnóstico la APA exige actualmente que las disfunciones atencionales sean perceptibles en ambos ambientes (o más) y que supongan un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. 4. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). El patrón de conducta habitualmente generado enormes esfuerzos de investigación. desarrollo ha llevado a una nueva comprensión biológicas y medioambientales que intervienen como a problemas asociados a ella. descrito como “hiperactividad” ha Este esfuerzo de casi un siglo de del problema, tanto en sus variables en la expresión de la hiperactividad También se argumenta que el síndrome es poco específico, y simplemente está describiendo conductas que se ven en la mayoría de los niños. ¿Qué niveles de actividad motora o falta de atención son suficientes para considerarlas anormales? Esta aparente subjetividad y falta de especificidad en el diagnóstico es debida a la ausencia de marcadores biológicos. El diagnóstico es un diagnóstico clínico basado en los síntomas que el niño presenta. Aunque en muchos casos puede llegar a ser difícil diferenciar a un niño normal de otro con TDAH, ya que las diferencias son cuantitativas y no cualitativas. Las conductas que niños normales presentan a veces, el niño con TDAH las presenta la mayor parte del tiempo. Muchos padres definen a sus hijos como muy inquietos o activos. En algunos casos el término está referido a un movimiento constante de acomodación al asiento; en otros, a la imposibilidad de mantenerse sentado. En casos severos, a una conducta errática, descontrolada e impredecible que hace imposible la adaptación del niño al medio escolar, y dificulta enormemente la vida familiar. 12 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. Estos niños no piensan demasiado antes de actuar, ni tampoco parecen reconocer el peligro. Las intoxicaciones y las fracturas son uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencia pediátrica. A estos dos síntomas, hiperactividad e impulsividad, se le agrega un tercero que es la falta de atención. En edad temprana, los padres característicamente refieren que el niño salta de juguete en juguete o de juego en juego, si poder focalizar su atención en ninguno. Más tarde, las rutinas diarias (como lavarse los dientes, vestirse o hacer los deberes) son motivo de fricción. La desatención se manifiesta también en la escuela, donde no termina las tareas que se le encomiendan, o comete errores. Un rasgo frecuente pero poco estudiado es su labilidad emocional. Por lo general, estos niños se frustran ante la primera dificultad que encuentran, o cuando no obtienen lo que quieren. Esta frustración se manifiesta por rabietas explosivas de comienzo súbito y final abrupto, de la que parece no quedar memoria alguna momentos más tarde. El síndrome de Déficit de la Atención con Hiperactividad es la psicopatología más frecuente en la infancia. Es más frecuente en varones que en mujeres, en una proporción de 6:1. 4.1. Definición de TDAH. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad, o TDAH, es un trastorno del desarrollo del autocontrol. Engloba problemas para mantener la atención y para controlar los impulsos y el nivel de actividad. Pero es mucho más. Estos problemas se reflejan en el deterioro de la voluntad del niño o de su capacidad para controlar su conducta a lo largo del tiempo, y para mantener en su mente las metas o consecuencias futuras. No es únicamente ser desatento o hiperactivo, no es un estado temporal que se curará con el tiempo, pero sí es normal durante una fase de la infancia. Tampoco se debe a un fracaso de los padres por controlar o enseñar a su hijo a ser disciplinado, ni es un signo de malicia inherente en el niño. El TDAH es real, un auténtico trastorno, un verdadero problema y, a menudo es un obstáculo para aprender o relacionarse con los demás. Un niño hiperactivo tiene dificultades para concentrarse, se distrae con facilidad, es impulsivo, no resuelve de forma eficaz ni organiza sus problemas, es poco hábil en situaciones sociales, etc. Dejando a un lado la excesiva actividad motriz y centrándonos en los aspectos cognitivos, podemos concebir al TDAH como un trastorno en la respuesta de inhibición que afecta a las funciones ejecutivas durante el periodo entre la aparición del estímulo y la emisión de la respuesta y que hace posible la autorregulación. No es que el sujeto no sepa lo que hace, sino que no hace lo que sabe. Por tanto, afecta al funcionamiento adaptativo; al complejo conjunto de conductas autorregulatorias que debemos organizar para responder a las exigencias de la vida diaria, tanto sociales como académicas y de acuerdo con el progreso evolutivo normal. De este modo, aparece como una discrepancia entre potencial y ejecución: aunque el niño posee una capacidad intelectual normal, no alcanza el nivel de logro esperable si pudiera controlar su impulsividad y mantener la atención. La falta de atención parece ser el eje central del trastorno y los 13 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. principales problemas con que se encuentran estos niños se refieren a centrar la atención e inhibir las conductas inadecuadas. 4.2. Sintomatología / características de los trastornos hiperactivos. La característica esencial del trastorno por déficit de atención con hiperactividad es un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad-impulsividad, que es más frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o de desatención causantes de problemas pueden haber aparecido antes de los 7 años de edad. Sin embargo, bastantes sujetos son diagnosticados habiendo estado presentes los síntomas durante varios años. Algún problema relacionado con los síntomas debe producirse en dos situaciones por lo menos (p. ej., en casa y en la escuela o en el trabajo). Debe haber pruebas claras de interferencia en la actividad social, académica o laboral propia del nivel de desarrollo. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la personalidad). Las deficiencias de la atención pueden manifestarse en situaciones académicas, laborales o sociales. Los sujetos afectos de este trastorno pueden no prestar atención suficiente a los detalles o cometer errores por descuido en las tareas escolares o en otros trabajos. El trabajo suele ser sucio y descuidado y realizado sin reflexión. Los sujetos suelen experimentar dificultades para mantener la atención en actividades laborales o lúdicas, resultándoles difícil persistir en una tarea hasta finalizarla. A menudo parecen tener la mente en otro lugar, como si no escucharan o no oyeran lo que se está diciendo. Pueden proceder a cambios frecuentes de una actividad no finalizada la otra. Los sujetos diagnosticados con este trastorno pueden iniciar una tarea, pasar a otra, entonces dedicarse a una tercera, sin llegar a completar ninguna de ellas. A menudo no siguen instrucciones ni órdenes, y no llegan a completar tareas escolares, encargos u otros deberes. Para establecer este diagnóstico, la incapacidad para completar tareas sólo debe tenerse en cuenta si se debe a problemas de atención y no a otras posibles razones (p. ej., incapacidad para comprender instrucciones). Estos sujetos suelen tener dificultades para organizar tareas y actividades. Las tareas que exigen un esfuerzo mental sostenido son experimentadas como desagradables y sensiblemente aversivas. En consecuencia, estos sujetos evitan o experimentan un fuerte disgusto hacia actividades que exigen una dedicación personal y un esfuerzo mental sostenidos o que implican exigencias organizativas o una notable concentración (p. ej., tareas domésticas o tareas de papel y lápiz). Esta evitación debe estar causada 14 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. por las deficiencias del sujeto relativas a la atención y no por una actitud negativista primaria, aunque también puede existir un negativismo secundario. Los hábitos de trabajo suelen estar desorganizados y los materiales necesarios para realizar una tarea acostumbran a estar dispersos, perdidos o tratados sin cuidado y deteriorados. Los sujetos que sufren este trastorno se distraen con facilidad ante estímulos irrelevantes e interrumpen frecuentemente las tareas que están realizando para atender a ruidos o hechos triviales que usualmente son ignorados sin problemas por los demás (p. ej., el ruido de un automóvil, una conversación lejana). Suelen ser olvidadizos en lo que concierne a actividades cotidianas (p. ej., olvidan citas, olvidan llevarse el bocadillo). En situaciones sociales, los déficits de atención pueden expresarse por cambios frecuentes en la conversación, no escuchar a los demás, no atender las conversaciones y no seguir los detalles o normas de juegos o actividades. La hiperactividad puede manifestarse por estar inquieto o retorciéndose en el asiento (no permaneciendo sentado cuando se espera que lo haga así), por un exceso de correr o saltar en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo, experimentando dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio, aparentando estar a menudo «en marcha» o como si «tuviera un motor», o hablando excesivamente. La hiperactividad puede variar en función de la edad y el nivel de desarrollo del sujeto; el diagnóstico debe establecerse con cautela en niños pequeños. Los niños pequeños y preescolares con este trastorno difieren de los niños pequeños normalmente activos por estar constantemente en marcha y tocarlo todo; se precipitan a cualquier sitio, salen de casa antes de ponerse el abrigo, se suben o saltan sobre un mueble, corren por toda la casa y experimentan dificultades para participar en actividades sedentarias de grupo en las clases preescolares (p. ej., para escuchar un cuento). Los niños de edad escolar despliegan comportamientos similares, pero usualmente con menos frecuencia que los más pequeños. Tienen dificultades para permanecer sentados, se levantan a menudo, se retuercen en el asiento o permanecen sentados en su borde. Trajinan objetos, dan palmadas y mueven sus pies o piernas excesivamente. A menudo se levantan de la mesa durante las comidas, mientras miran la televisión o durante la realización de tareas escolares. Hablan en exceso y producen demasiado ruido durante actividades tranquilas. En los adolescentes y adultos, los síntomas de hiperactividad adoptan la forma de sentimientos de inquietud y dificultades para dedicarse a actividades sedentarias tranquilas. La impulsividad se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas, dar respuestas precipitadas antes de que las preguntas hayan sido completadas, dificultad para esperar un turno, e interrumpir o interferir frecuentemente a otros hasta el punto de provocar problemas en situaciones sociales, académicas o laborales. Los sujetos afectados de este trastorno típicamente hacen comentarios fuera de lugar, no atienden las normas que se les dan, inician conversaciones en momentos 15 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. inadecuados, interrumpen a los demás excesivamente, se inmiscuyen en los asuntos de los demás, se apropian objetos de otros, tocan cosas que no debieran, hacen payasadas. La impulsividad puede dar lugar a accidentes (p. ej., golpearse con objetos, golpear a otras personas, agarrar una cazuela caliente) y a incurrir en actividades potencialmente peligrosas sin considerar sus posibles consecuencias (p. ej., patinar en un terreno abrupto). Las manifestaciones comportamentales suelen producirse en múltiples contextos, que incluyen el hogar, la escuela, el trabajo y las situaciones sociales. Para establecer el diagnóstico, se precisa que exista alguna alteración en por lo menos dos de tales situaciones. Es muy poco frecuente que un sujeto despliegue el mismo nivel de disfunción en todas partes o permanentemente en una misma situación. Habitualmente, los síntomas empeoran en las situaciones que exigen una atención o un esfuerzo mental sostenidos o que carecen de atractivo o novedad intrínsecos (p. ej., escuchar al maestro en clase, hacer los deberes, escuchar o leer textos largos, o trabajar en tareas monótonas o repetitivas). Los signos del trastorno pueden ser mínimos o nulos cuando la persona en cuestión se halla bajo un control muy estricto, en una situación nueva, dedicada a actividades especialmente interesantes, en una situación de relación personal de uno a uno (p. ej., en el despacho del clínico) o mientras experimenta gratificaciones frecuentes por el comportamiento adecuado. Los síntomas tienden a producirse con más frecuencia en situaciones de grupo (p. ej., en grupos de juego, clases o ambientes laborales). Por consiguiente, el clínico debe investigar el comportamiento del sujeto en distintas circunstancias dentro de cada situación. Sintomatología del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) (en el DSM-IV) Desatención - No presenta suficiente atención a los detalles. Tiene dificultades para mantener la atención. Parece no escuchar. No finaliza las tareas. Tiene dificultades para organizar las tareas. Evita el esfuerzo mental sostenido. Pierde objetos. Se distrae por estímulos irrelevantes. Es olvidadizo. Hiperactividad - Mueve en exceso manos y pies. Abandona su asiento en clase. Corre o salta. Tiene dificultades para jugar tranquilamente. Excesivo movimiento. Habla en exceso. 16 Impulsividad - - Habla en exceso. Responde de forma precipitada a las preguntas. Tiene dificultades para guardar turno. Interrumpe a otros. María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. Subtipos de TDAH: Aunque la mayor parte de los individuos tienen síntomas tanto de desatención como de hiperactividad-impulsividad, en algunos predomina uno u otro de estos patrones. El subtipo apropiado debe indicarse en función del patrón sintomático predominante durante los últimos 6 meses. De este modo podemos difernciar: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado. Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 meses 6 (o más) síntomas de desatención y 6 (o más) síntomas de hiperactividad-impulsividad. La mayor parte de los niños y adolescentes con este trastorno se incluyen en el tipo combinado. No se sabe si ocurre lo mismo con los adultos afectos de este trastorno. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención. Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 meses 6 (o más) síntomas de desatención (pero menos de 6 síntomas de hiperactividad- impulsividad). Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo. Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 meses 6 (o más) síntomas de hiperactividad-impulsividad (pero menos de 6 síntomas de desatención). 4.3. Historia evolutiva. Existe hoy consenso de que la hiperactividad se manifiesta en los primeros años de vida. Sin embargo, muchas veces no es hasta más tarde cuando los padres buscan ayuda profesional. En otros casos, aquellos padres que acuden a la consulta temprano, alarmados por el alto nivel de actividad e impulsividad de sus hijos, son tranquilizados con el argumento de “ya va a madurar”. Es cierto que la hiperactividad disminuye con la edad, pero también lo es, que el TDAH no es sinónimo de hiperactividad. Así, que aunque ésta disminuya con la edad, la falta de atención sostenida y la impulsividad permanecen relativamente estables en cantidad importante de casos, y se expresan e impactan de manera diferente de acuerdo con la edad del niño. Es por lo tanto fundamental evaluar la conducta de un niño con un criterio madurativo. A continuación vamos a describir las conductas habituales de niños con TDAH a diferentes edades, teniendo en cuenta que no necesariamente todas van a estar presentes en un niño en particular. Desde el nacimiento hasta los cinco años. Es frecuente que las madres refieran que sus hijos ya eran más movedizos que sus hermanos durante el embarazo. Algunos estudios indican que suelen nacer fuera de término (pre o postérmino), y suelen ser más erráticos en la adquisición de hábitos de alimentación, sueño y control de esfínteres. En general, son bebés de temperamento extremo o difícil, con baja adaptabilidad, rechazo de estímulos nuevos, humor negativo y problemas de conducta. Es común que estos niños presenten un desarrollo motor precoz, empezando a caminar, en muchos casos, antes del año de vida, y son descritos por los padres como inquietos y trepadores. La curiosidad insaciable, la excesiva actividad motora y la falta 17 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. de noción de peligro hacen que sean comunes las heridas y accidentes. Son persistentes en sus demandas de atención y desobedientes. Alrededor de un 40% son desafiantes y oposicionistas. Las rabietas son frecuentes e intensas, ya que reaccionan en forma desmedida cuando no consiguen lo que quieren. Esto suele generar muchas dificultades cuando los padres van con ellos a sitios públicos. La negativa constante a cumplir con los pedidos de los mayores, los cambios bruscos de humor, la extrema impaciencia e insistencia, son datos a tener en cuenta para el diagnóstico. Su forma de interactuar con otros niños puede parecer hostil o agresiva, aunque muchas veces es reflejo de una impulsividad que impide medir las consecuencias de lo que van a hacer. La entrada en guarderías y en escuelas infantiles, plantea un problema para los profesionales docentes, ya que no siguen las consignas, molestan e interrumpen a sus compañeros, y les cuesta permanecer sentados. En su interacción social son generalmente demandantes, les cuesta esperar su turno y compartir, y a veces son agresivos. Esto último ocasiona rechazo por parte de sus iguales, quienes lo aislan, y de los padres de sus compañeros, que evitan que sus hijos se relacionen con ellos fuera del ámbito escolar. En cambio, los niños con TDAH predominantemente desatentos no presentan todas estas características y pueden llegar a pasar desapercibidos a esta edad. Pueden mostrar poca persistencia en el juego, y los padres notan que pasan de una actividad a otra con frecuencia. En el aula de infantil suelen informar que el niño no sigue las consignas dadas o que no se adapta al juego del grupo. Si además es tímido en situaciones grupales, puede presentar una conducta hiperactiva en casa y marcadamente inhibida en el colegio. Edad escolar: a partir de los seis años, la entrada en la institución escolar impone al niño una serie de exigencias atencionales y conductuales que se encuentran especialmente difíciles de cumplir. La excesiva actividad motora es especialmente notable en clase, puesto que el contexto es más estructurado que en preescolar, y las exigencias, para la edad del niño, incluyen permanecer sentado realizando el trabajo como el resto del grupo. Cuando el niño se levanta, deambula, golpetea en el asiento o canturrea mirando por la ventana, suele desaprovechar lo que se está explicando, distraer a otros niños y alterar la actividad académica. Pedir permiso con frecuencia para ir al baño es una manera de conseguir el cambio y el movimiento que necesitan. Durante el recreo, en cambio, su conducta puede ser indistinguible de la del resto de sus compañeros. Una característica del TDAH es su extrema variabilidad frente a distintas personas y actividades, lo que produce grandes oscilaciones en el rendimiento académico y en el control de la conducta. Cuando la situación es novedosa, los estímulos atractivos, en una relación uno a uno con el adulto que le dedica la atención exclusiva, o en una situación de incertidumbre (por ejemplo la primera visita al consultorio médico), los problemas suelen ser menores o no existir. La desinhibición en la conducta o la impulsividad es la característica central del TDAH, y a lo largo de líneas temperamentales se ubica en el extremo opuesto a la reflexión. Muchos padres la describen así: “a mi hijo le cuesta frenarse, pensar y planear lo que va a hacer”. Desde un punto de vista cognitivo aumenta la posibilidad de error, ya que la rapidez va en detrimento de la precisión. En clase suele responder sin haber 18 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. terminado de escuchar la pregunta, o contestar por escrito sin haber leído el enunciado. A veces dicen lo primero que se les ocurre fuera de contexto, lo cual, unido a la necesidad de llamar la atención, les convierte en los payasos oficiales de la clase. A nivel conductual, se manifiestan en interrupciones o invasión del juego de los demás niños sin tener en cuenta las reglas, en dificultad para esperar e turno o en respuestas agresivas, tanto físicas como verbales. La falta de reflexión hace que no aprendan de sus errores, ni piensen en las consecuencias de sus actos. La impresión de quién los observa, es que son irresponsables, inmaduros o malcriados. La falta de atención se traduce en tareas escolares incompletas, falta de organización, método y hábito de estudio. Realizar los deberes o cumplir con las rutinas diarias en casa, como lavarse los dientes, bañarse u ordenar sus pertenencias, son otra causa de conflicto con sus padres. Es bastante común que en la infancia tardía o preadolescencia, por las dificultades mencionadas, los niños con TDAH presenten inseguridad y baja autoestima, tanto en la esfera social como académica. Raramente reconocen sus equivocaciones, sino que la falta de introspección hace que culpen de sus problemas a padres, maestros o amigos. Adolescencia: En esta etapa, la hiperactividad suele disminuir significativamente y puede ser reemplazada por la sensación interna de inquietud. Pero alrededor del 70 % siguen presentando problemas de atención e impulsividad. Dependiendo de que hayan recibido o no tratamiento y de su efectividad, el desgaste y la desmoralización que el adolescente sufre después de muchos años de dificultades lleva a un incremento de los trastornos del estado anímico. Es común en incremento de problemas sociales en niños con TDAH y problemas de conducta y agresión asociados. La relación con los adultos es conflictiva a esta edad, y se manifiesta mediante rebelión, desafío a la autoridad y violación de las reglas de la casa, mostrando una conducta irresponsable e inmadura. Desde el punto de vista académico. Los problemas son mayores, ya que aumenta el número de profesores y materias así como la necesidad de planeamiento y organización. La supervisión que el niño tenía en la escuela desaparece, el trato es más impersonal, y se demanda mayor independencia y responsabilidad, aspectos todavía no desarrollados en un adolescente con TDAH. Para finalizar, retomamos algunas de las ideas antes expresadas y aportamos, a modo de síntesis, la siguiente tabla, en la que se ponen de manifiesto la evolución de las relaciones entre hiperactividad y adaptación social: 19 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. Evolución de las relaciones hiperactividad y adaptación social Comportamiento del sujeto ♦ Actividad motriz excesiva. Respuesta del ambiente Consecuencias en el sujeto ♦ Aislamiento social de la familia. ♦ Impulsividad. ♦ Agresividad. ♦ Rechazo social por parte de los iguales. ♦ Falta de autocontrol. ♦ Déficit atencional. ♦ Exigencias de rendimiento en la escuela. ♦ Responsabilidad inadecuada a las necesidades del sujeto. ♦ Bajos autoconcepto y autoestima. ♦ Dificultades en el desarrollo social. ♦ Fracaso. ♦ Desmotivación. ♦ Posibles conductas antisociales. 4.4. Prevalencia de los TDAH. La prevalencia del trastorno del déficit de atención por hiperactividad suele estimarse alrededor del 3 al 5 por ciento en poblaciones en edad escolar. Esta cifra se basa en casos clínicos. Cuando son los padres o los profesores los que proporcionan la información en los estudios de población, la prevalencia es variable y llega hasta el 20 por ciento. Las variaciones en los datos pueden explicarse mediante diferencias de poblaciones, en los criterios y en los instrumentos de medida. Así, cuando los criterios requieren solamente TDAH situacional la prevalencia es más alta que cuando se requiere generalización a otras situaciones. Los datos sobre prevalencia general en adolescencia son escasos. No obstante, se aprecia un claro descenso con respecto a los índices en la niñez, especialmente en los varones. De forma consistente, muchos más niños que niñas son diagnósticados con TDAH, con una proporción de cuatro a nueve niños por cada niña. Existen pruebas que ponen en evidencia que el TDAH está asociado a una clase social baja o a una situación psicosocial adversa. 20 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. 4.5. Etiología de los TDAH. La búsqueda de las causas del TDAH implica el estudio de diversas variables, muchas de las cuales son biológicas o se piensa que afectan al funcionamiento biológico. No existe un factor único que explique totalmente el TDAH. A continuación pasamos a comentar la incidencia que ciertos factores pueden tener sobre el TDAH: 1. Funcionamiento Biológico. Hubo un tiempo en que se consideró que la causa principal de la hiperactividad era un daño o una lesión cerebral. Pero cuando se hizo evidente que no podía identificarse daño cerebral alguno en la mayoría de los niños que mostraban estos problemas, se asumió que existía algún tipo de “disfunción cerebral mínima” indetectable. A lo largo del tiempo se han propuesto varias hipótesis sobre la disfunción cerebral, si bien ninguna de ellas cuenta con el suficiente apoyo. Estructuras cerebrales y funcionamiento: Se han propuesto diferentes estructuras del encéfalo como asiento de disfunciones en el TDAH. Entre estas se incluyen el hipotálamo, el sistema de activación reticular, el sistema límbico, el cuerpo calloso y los lóbulos frontales. Pero, resulta difícil delimitar las áreas cerebrales concretas que podrían estar implicadas ya que el sistema de atención, en sí mismo, abarca varias áreas, y bien podrían estar implicadas las zonas responsables de la actividad y de las respuestas motoras. De todas las estructuras cerebrales, han suscitado interés especial las áreas frontal y fronto-límbica. Se ha hallado que los niños con TDAH tienen menores niveles de flujo sanguíneo, de consumo de glucosa y de actividad electroencefalográfica en los lóbulos frontales. Neurotransmisores: A través de diferentes estudios se ha llegado a la conclusión de que los neurotransmisores con mayor implicación son la norepirefrina, la dopamina y la serotonina, ya que dichos neurotrasmisores desempeñan un papel importante para el funcionamiento de las áreas frontales y límbicas del cerebro. No obstante, los resultados de las investigaciones no son definitivos. Aún estableciendo un vínculo entre TDAH y las anomalías en los neurotransmisores todavía quedaría sin respuesta la cuestión de la causa y el efecto. Los neurotransmisores pueden afectar de alguna forma al comportamiento, pero también puede suceder lo contrario. Aspectos electrofisiológicos: Existen pruebas de que los niños con hiperactividad muestran anomalías en las respuestas electrofisiológicas. Una minoría considerable muestra un EEG anormal, lo cual se ha interpretado a veces como un retraso en la maduración del sistema nervioso. El TDAH se caracteriza por una activación por debajo de lo normal. Si esto es cierto, los niños con TDAH podrían ser excesivamente activos con el fin de conseguir esta estimulación. 2. Complicaciones durante el embarazo y el nacimiento: La noción de que la mayor parte de los TDAH están causados por lesiones cerebrales prenatales o perinatales con toda certeza no tiene ningún apoyo. Al mismo tiempo, la 21 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. investigación sigue poniendo de manifiesto correlaciones interesantes. El consumo de alcohol por parte de la madre en el periodo prenatal es de especial importancia. En un amplio estudio, se relacionó el consumo prenatal de alcohol por parte de la madre con el nivel de actividad, déficit de atención y problemas en la organización de tareas de los niños. 3. Genética: Los padres y hermanos de los niños con TDAH a menudo tienen más trastornos psicopatológicos, incluyendo la hiperactividad de lo que podría esperarse. Parece probable que la transmisión genética tenga algún papel el TDAH, pero se necesita continuar con las investigaciones para confirmar y comprender tal influencia . 4. La dieta: La gente La gente suele tener la creencia de que la dieta provoca hiperactividad, pero la comunidad profesional no acepta esto de forma invariable. La conclusión más general de que algunos alimentos (tales como el trigo, la leche de vaca o los colorantes alimentarios) podrían empeorar el comportamiento de los niños que no los toleran, es coherente con la existencia de alergias alimentarías. En síntesis, se puede decir, que las pruebas que existen sugieren que la dieta no desempeña un papel importante ni en la etiología ni en el tratamiento del TDAH, si bien podría afectar a un número pequeño de niños. 5. El plomo ambiental: Está ampliamente reconocido que la exposición al plomo es dañina para los seres humanos. Se han asociado altos niveles de plomo con déficits graves en el funcionamiento biológico en la cognición y el comportamiento. También, los bajos niveles de exposición durante periodos prolongados afectan negativamente a los niños. 6. Factores psicosociales: A pesar de que las variables psicosociales no se consideran críticas en la etiología del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, sí que parecen desempeñar un papel en el mismo. El centro de interés de los estudios ha sido la familia, habiéndose examinado los factores contextuales (tales como el estrés, las desavenencias matrimoniales o los trastornos psicopatológicos de los padres) y la interacción entre padres e hijos. Los estudios realizados sobre niños en edad escolar indican que sus madres son menos coherentes y más impacientes, y más asertivas con el poder. Del mismo modo, las familias de adolescentes con TDAH informan de una mayor cantidad de conflictos y exiben un mayor número de interacciones negativas, las cuales se agravan cuando los adolescentes son también desafiantes. Por tanto las variables familiares están involucradas sin que importe la edad de los hijos. Debe destacarse que el sentido direccional de la causalidad, si es que existe alguno, entre las variables familiares y el comportamiento del niño no está claro. Unas rutinas regulares y organizadas, unas reglas hechas cumplir de forma autoritaria, las actividades silenciosas, etc., pueden ser especialmente cruciales para los niños vulnerables al TDAH. El estilo de crianza controlador e intrusito asociado al TDAH puede provocar o agravar el comportamiento del niño. Además, el comportamiento de los profesores bien podría desempeñar un papel en la formación de la capacidad de atención y de reflexión. La forma en la que está organizada el aula y en la 22 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. que se estructuraron las actividades puede influir en el logro escolar, quizá de forma especial en los niños predispuestos a conductas relacionadas con el TDAH. En general, resulta bastante sorprendente que después de muchas investigaciones la etiología del TDAH no se conozca con certeza. Existen varios factores que pueden subyacer a la dificultad de establecer una relación causal. Esta heterogeneidad nos lleva a que el TDAH está causado, probablemente por varios factores diferentes, y las relaciones causales pueden variar según los subtipos. Mientras la etiología biológica se piensa que es central en el TDAH, las variables psicosociales no pueden excluirse, ya que están implicadas en la formación de las conductas problemáticas y en su mantenimiento a lo largo del tiempo. 4.6. Diagnóstico y evaluación de los TDAH. La compleja naturaleza y el carácter multifacético que tiene el TDAH implica una necesidad de enfocar el problema desde una visión multimetodológica y multidisciplinar. El diagnóstico del TDAH exige una aproximación especialmente clínica, haciéndose uso de diferentes procedimientos de evaluación. Para obtener un diagnóstico adecuado es apropiado realizar una evaluación comprensiva, que incluya, además del examen médico, una minuciosa historia de los síntomas específicos del TDAH, los criterios diagnósticos del DSM IV, la utilización de escalas de estimación conductual, la evaluación psicoeducativa y las observaciones en la escuela. De cara a confirmar el diagnóstico resulta necesario llevar a cabo observaciones directas del niño en contextos naturales, como la casa o la escuela. El papel que juegan en el proceso evaluador las medidas neurológicas (El EEG computerizado,, los potenciales evocados o las técnicas de neuroimagen) y la utilidad de los tests neuropsicológicos o las pruebas computerizadas de atención y vigilancia (los tests de ejecución continua) siguen suscitando opiniones controvertidas. A finales de los años ochenta la mayoría de los médicos basaban el diagnóstico del trastorno en observaciones del niño en la clínica y en la respuesta positiva a la medicación psicoestimulante, actualmente la tendencia es a realizar una evaluación más comprensiva, que incluye la remisión del niño al psicólogo. En síntesis, el proceso de evaluación del TDAH pasa por una serie de estadios que a continuación exponemos: 1º) Se inicia con el diagnóstico del trastorno con base a los criterios diagnósticos que se establecen en el DSM-IV en virtud de la información ofrecida por los padres y profesores. 2º) En una segunda fase procedería la realización de entrevistas, la cumplimentación de escalas de estimación conductual y el registro 23 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. observacional de las conductas manifestadas por el niño, así como la obtención de datos de su desempeño cognitivo, académico y social. 3º) En un tercer momento se procederá a la interpretación de los resultados obtenidos, prestando especial atención a la edad de inicio y a la cronicidad, persistencia a través de las situaciones y posibles situaciones comórbidas. Esta información, junto con la relativa a las circustancias socioambientales de cada sujeto, permitirá estructurar razonablemente la intervención a desarrollar. Los procedimientos de evaluación que pueden utilizarse se agrupan en tres grandes bloques y se refieren a los instrumentos cumplimentados por el sujeto; los cumplimentados por otras personas, como son padres o profesores; y las técnicas para la observación directa del comportamiento. A continuación desarrollamos la información sobre estos procedimientos de evaluación: I. Evaluación desarrollada con el propio sujeto: en cuanto al funcionamiento cognitivo, los dos aspectos esenciales a valorar son la atención y el estilo cognitivo. En la valoración de los recursos atencionales no se debe menospreciar los datos que puede aportar la observación del niño a lo largo de las sesiones de observación. Asimismo, deberán recogerse datos procedentes de tests psicométricos. En relación al funcionamiento sociopersonal varios son los procedimientos que podemos utilizar, entre ellos la evaluación de la competencia social, el cuestionario sobre conocimientos y estrategias de interés y el cuestionario de solución de problemas medios-fines. II. Instrumentos de evaluación cumplimentados por los padres y profesores: Es necesario recoger la percepción que tienen del comportamiento del niño las personas significativas con los que está interactuando a diario, es decir, sus padres y profesores. En este sentido, las escalas de estimación que suelen utilizarse con más frecuencia en la evaluación del niño con TDAH se agrupan en tres categorías: listas generales de problemas, escalas específicas de hiperactividad y escalas para evaluar la variación situacional. III. Técnicas para la observación directa del comportamiento: Las observaciones del comportamiento se suelen utilizar para confirmar un diagnóstico de TDAH, pero también suministran datos sobre conductas específicas y permiten objetivamente conocer las variaciones situacionales y temporales en la expresión de los síntomas de los niños con hiperactividad ante diferentes actividades que se desarrollan en el aula o el hogar. Por consiguiente, aportan datos inestimables de cara a planificar las adaptaciones instruccionales, los cambios ambientales físicos y las modificaciones necesarias a realizar en las interacciones padres-hijo o profesor-alumno. Por otra parte, también permiten contrastar la eficacia de una intervención mediante la comparación de los datos obtenidos en las observaciones de la línea base en el pre-tratamiento con los datos provenientes de las observaciones del post-tratamiento. No obstante, este procedimiento no está exento de problemas, entre los que podemos destacar el considerable tiempo que requiere la recogida de datos y la reacción que puede producirse en el 24 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. sujeto observado. El profesional puede optar por la utilización de distintos tipos de registro, elección que va a depender de la disponibilidad del observador y de las características propias de la conducta a observar. Posiblemente, el registro más significativo, aunque también el más costoso en cuanto a tiempo de observación, sea el registro contínuo de frecuencias, que informa sobre el número de veces que se produce un comportamiento en un periodo amplio de tiempo. Otras variables de registros serían el registro de intervalo temporal y el registro de análisis de tareas. En resumen, en el proceso de evaluación del TDAH será conveniente incluir múltiples medidas que recojan la variedad de síntomas presentes en el trastorno y aporten información útil sobre la variedad de problemas que suelen aparecer asociados. Se trata en cualquier caso de adoptar una perspectiva funcional, centrándose en los déficits o excesos del funcionamiento y analizando la naturaleza de esos problemas de cara a seleccionar las técnicas de intervención más adecuadas de acuerdo con la información que se obtenga. 25 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. Criterios para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad A. (1) o (2): (1) seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas. c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones). e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos). g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas). h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. i) A menudo es descuidado en las actividades diarias. (2) seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. e) A menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor. f) A menudo habla en exceso. Impulsividad g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. h) A menudo tiene dificultades para guardar turno. i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos). B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). ______________________________ Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado: si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses 26 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. 4.7. Problemas escolares y de aprendizaje asociados. Como grupo, los niños con TDAH tienen un rendimiento ligeramente menor en los tests de inteligencia general, comparados con los sujetos normales de un grupo control. Muchos se hallan dentro del intervalo normal. El deterioro intelectual se ha vinculado a la hiperactividad en niños de edades tan tempranas como tres años. No obstante, se ha encontrado todo el intervalo de inteligencia en el TDAH, incluyendo los superdotados. Los niños con TDAH, a menudo, no suelen alcanzar lo que parece que son capaces de aprender. Debido al fracaso escolar, así como a un rendimiento peor de lo que podría predecirse a partir de la inteligencia general, se considera que muchos niños con TDAH tienen discapacidades de aprendizaje. Los déficits principales del TDAH pueden dificultar el aprendizaje hasta el punto de justificar un diagnóstico de trastorno del aprendizaje. O puede ser que los problemas de aprendizaje produzcan un estilo conductual de desatención e impulsividad que se diagnostique como TDAH. Por otra parte, puede ser que algunos factores biológicos y/o ambientales comunes causen de forma independiente pero simultánea el TDAH y los trastornos de aprendizaje. Otra explicación alternativa sería que el TDAH y los trastornos del aprendizaje estuvieran producidos por causas diferentes que correlacionan entre estos trastornos. La relación entre estos trastornos podría ser también recíproca, en el sentido de que una contribuye a la formación de la otra 27 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. 4.8. Problemas sociales y conductuales asociados. Suele informarse de la existencia de mal comportamiento y de problemas sociales en un alto porcentaje de casos de TDAH. A continuación vamos a comentar algunos tipos de conductas molestas (para los demás) que estos niños manifiestan: En primer lugar, los niños son molestos, intratables, difíciles, perturbadores, desobedientes y antipáticos. La cualidad molesta e inoportuna de sus acciones puede parecer no intencionada, y las reacciones negativas de los demás toman a veces al niño por sorpresa. Todos los niños con TDAH se meten en problemas en situaciones que deberían ser capaces de manejar. En segundo lugar, estos niños tienen un gran efecto social. Son habladores y socialmente activos; a menudo inician intercambios sociales. Sin embargo, una gran actividad social puede aumentar el riesgo de sufrir experiencias interpersonales negativas. En tercer lugar, los niños con TDAH tienden a ser más ruidosos, rápidos y enérgicos que sus iguales. Con frecuencia, su vigor e insistencia no están muy en armonía con la situación social, con las expectativas sociales y con las necesidades de los demás. En cuarto lugar, muchos niños y adolescentes son muy agresivos, tanto física como verbalmente. Esto les pone en una situación de riesgo de resultar antipáticos y ser excluidos del grupo, teniendo menos oportunidades de aprendizaje social. Los problemas sociales de los niños con TDAH están relacionados con la forma en que otras personas los juzgan e interactúan con ellos. Otros niños y adolescentes pueden ver a estos niños como molestos, ruidosos e infelices; tienden a resultarles antipáticos y a rechazarles. Dadas todas estas consideraciones, no es sorprendente que los niños con TDAH se describan como perturbadores y con comportamientos disociales. 5. Tratamiento Se ha aplicado diferentes tratamientos al trastorno por déficit de atención con hiperactividad. La psicoterapia tradicional no se considera de gran ayuda. Hoy en día tienen más interés la medicación con estimulantes, las técnicas conductuales y los métodos conductuales cognitivos. 5.1. Tratamiento farmacológico. Han sido utilizados muchos agentes farmacológicos para el TDAH, pero ninguno con tanto éxito como los estimulantes. Los estimulantes más utilizados habitualmente son el metilfenidato (Ritalín), la dextroanfetamina (Dexidrina) y la 28 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. remolina (Cylert). Se estima que más del dos por cien de todos los niños en edad escolar reciben estas medicaciones. A pesar de que el uso de estimulantes está rodeado de una gran controversia, desde el punto de vista de la mayoría de los profesionales no se debe a su fracaso en aliviar de forma rápida los principales déficit del TDAH. Los fármacos estimulantes también reducen las conductas agresivas, la desobediencia y desafiantes. Sólo desde que se hizo evidente que muchos niños no se “curaban” del TDAH “con la edad”, se está tratando a los adolescentes con medicación. Se ha mostrado en esta población la reducción de la desatención y la impulsividada y de la desobediencia, así como la mejora del funcionamiento cognitivo. Se considera que los estimulantes utilizados para tratar el TDAH actúan sobre el sistema nervioso central, influyendo sobre la dopamina, norepinefrina y epinefrina. A primera vista, antes parecía extraño que el aumento de la activación mediante estimulantes pudiera beneficiar al TDAH. Esta extrañeza se disipa si se tiene en cuenta que los estimulantes influyen en los niños normales y en los adultos, así como en los que tienen un TDAH, centrando la atención y otros efectos similares. Los padres y los profesores que interactúen de forma más positiva y utilicen menos conductas de control con los niños con TDAH, están aprovechando de la medicación. Así pues, el tratamiento farmacológico no solo podría beneficiar a los niños de forma directa, sino también a través de la mejora de las relaciones sociales. Los efectos de la mayoría de los estimulantes son rápidos, pero desaparecen al cabo de unas pocas horas; por lo tanto, suelen tomarse dos o tres veces al día. También hay disponibles medicamentos de acción prolongada que pueden tomarse con menos frecuencia. Es importante realizar un seguimiento del medicamento del tratamiento, en especial porque los individuos responden de forma diferente a la medicación y a las dosis concretas. Preocupaciones acerca de la medicación. A pesar de los beneficios de la medicación con estimulantes, se han expresado varias preocupaciones y críticas, que pueden clasificarse de forma aproximada en tres áreas principales: a) El fracaso de la medicación, es una de las preocupaciones que suelen aparecer. Con total certeza, no todos los niños se benefician de estos tratamientos. Los niños con menos de cuatro años de edad pueden ser los menos beneficiados y los que más efectos secundarios adversos sufran. Por tanto, el tratamiento que debe elegirse para esta población no son los estimulantes. Las pruebas sobre la mejora escolar han sido confusas y menos satisfactorias. A pesar de que algunos estudios indican una mejora a corto 29 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. plazo en tareas cognitivas complejas y en tareas escolares, no se ha establecido efectos a largo plazo. b) Efectos biológicos secundarios adversos; los más comunes son el insomnio y la anorexia, pero también se producen dolores de estómago, dolores de cabeza, irritabilidad, erupciones cutáneas y movimientos musculares involuntarios. Estos suelen disminuir a las dos o tres semanas, o si se reduce la dosis. No obstante, cuando se interrumpe el tratamiento farmacológico se recobra el proceso de desarrollo. A fin de minimizar los efectos secundarios debe interrumpirse la medicación durante los fines de semana y las vacaciones escolares. c) Los niños experimentan preocupaciones innecesarias y pensamientos perjudiciales. Todos los tratamientos conllevan mensajes implícitos e inintencionados a la persona tratada y a los que le rodean. De hecho, se produce una ambivalencia en los niños con respecto a la medicación. . Hablan de mejoras en su conducta, pero se preocupan por volverse adictos, porque les tomen el pelo, por desagradar a sus padres, por tener que tomar medicación, por perder fuerza o velocidad, o por volverse “hiper” cuando se interrumpa la medicación. El uso de fármacos va de la mano de la atribución de problemas de comportamiento a causas biológicas. Los críticos creen que se utiliza excesivamente la medicación porque supone un “arreglo rápido” para los colegios y para algunos padres. Temen que la medicación pueda excluir el empleo de otros tratamientos beneficiosos que eviten los inconvenientes de los tratamientos estimulantes. 5.2. Modificación de conducta. La base lógica de la modificación de conducta es que, con independencia de la etiología, la manipulación de la conducta podría aliviar tanto las manifestaciones principales del TDAH como las secundarias. La mayoría de los programas de modificación de conducta se llevan a cabo en el hogar y en el colegio, siendo esencial formar a los padres y a los profesores. Este enfoque hace hincapié en la importancia de las consecuencias de la conducta al controlar la atención, la impulsividad, la observación de las normas, la actividad escolar y las interacciones sociales. Entre los reforzadores habituales suelen encontrarse las recompensas tangibles, en especial monedas o puntos que pueden cambiarse por diversas recompensas, al igual que consecuencias sociales como los elogios. Las consecuencias negativas suelen aplicarse en forma de tiempos muertos o de coste de respuesta, es decir, que el niño pierde la oportunidad de obtener reforzadores o debe entregar una parte de las fichas o puntos que previamente hubiera ganado. Un programa de formación a padres. El programa hace hincapié en el manejo de la desobediencia y de la conducta desafiante en niños de tres a once años de edad. Consta 30 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. de diez pasos que se van desarrollando semanalmente en diez sesiones de formación a padres. Tanto los aspectos conductuales como los cognitivos son evidentes en el programa. A continuación describiremos brevemente los diez pasos: 1º. Se proporciona a los padres información sobre el TDAH. 2º. Se estudian las causas del comportamiento negativista desafiante, particularmente en cuanto a características del niño, características de los padres, consecuencias situacionales y acontecimientos estresantes familiares. 3º. Se forma a los padres para que atiendan a la conducta de sus hijos, y se les aconseja que aumenten la atención a las conductas adecuadas y que ignoren las inadecuadas. 4º. La atención positiva de los padres se amplía a situaciones de juego independientes y a la obediencia por parte del niño de peticiones simples. 5º. Se pide a los padres que establezcan en casa una economía de fichas para reforzar al niño cuando lleve a cabo sus responsabilidades domésticas. 6º. Se realiza un seguimiento de la economía doméstica de fichas, y se enseña asimismo a los padres a utilizar los tiempos muertos y el coste de respuesta cuando se desobedecen las normas o peticiones. 7º. Se revisan las técnicas de gestión que están utilizando los padres, especialmente las técnicas de castigo. También se anima a los padres a ampliar los tiempos muertos a otras situaciones domésticas si fuera necesario. 8º. Los procedimientos de gestión se amplían ahora al mal comportamiento en lugares públicos como tiendas y restaurantes. 9º. Se hace una revisión general y se estudia la forma en que los padres podrían utilizar sus habilidades en el futuro. 10º. Entre cuatro y seis semanas después suele tenerse una sesión de “empuje” para evaluar el progreso y revisar y refinar los procedimientos de intervención. El programa de formación y consejo suele ser, a menudo, una parte integral de un enfoque clínico más amplio del TDAH. El que sea o no recomendable depende de lo adecuado que sea para el caso concreto. Gestión del aula. Se ha dedicado una gran cantidad de la investigación a la gestión del TDAH en el aula. Se ha hallado mejoras en lo que respecta a la atención, al comportamiento perturbador y al rendimiento escolar. Entre las técnicas que se han empleado están el reforzamiento mediante fichas, el castigo y el contrato de contingencias. En esta última técnica, el niño y el profesor firman un acuerdo escrito especificando la forma en que se comportará el niño y las contingencias que se producirán. 31 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. Los estudios empíricos muestran que se pueden modelar conductas de centramiento en la tarea, de atención y conductas adecuadas, pero que éstas no mejoran necesariamente el rendimiento escolar. Por otro lado, cuando el objetivo consiste en mejorar el rendimiento escolar, también puede que aumente la atención y las conductas adecuadas. Por tanto, los objetivos que suelen favorecerse son los resultados escolares. El aumento de la estimulación dentro de la tarea (por ejemplo, mediante el empleo de colores, formas o cintas grabadas) podría aumentar la atención sobre la misma. Podría ser beneficioso también mantener la duración de la tarea dentro de los límites de la amplitud de atención del niño y utilizar temporizadores para mantener el ritmo de trabajo. Asimismo, si las normas están escritas y se pueden ver claramente también sirven de ayuda para orientar al niño. Además, si se sitúa el pupitre del niño lejos de los de sus compañeros y cerca de la mesa del profesor puede reducirse el reforzamiento de conductas inadecuadas por parte de los iguales y facilitar a la vez el seguimiento y retroalimentación por parte del profesor. Parece existir pocas dudas acerca de que los métodos conductuales pueden ayudar a corto plazo a los niños con TDAH. Sin embargo, siguen quedando preguntas sin resolver, como por ejemplo si la formación en una situación se mantiene para otras. Probablemente son más efectivos los programas amplios que van eliminándose gradualmente. Con toda certeza, no puede suponerse automáticamente la generalización del tratamiento conductual a diferentes situaciones y a diferentes momentos. Además, los programas conductuales a menudo requieren mucho esfuerzo y tiempo, algunas veces más allá de lo factible para los profesores y padres. Por último, la mejora de los programas conductuales puede ser menor de la que se ha hallado en los tratamientos con medicación. 5.3. Autorregulación e intervención conductual-cognitiva. Conseguir la autorregulación en el niño podría parecer un objetivo natural del tratamiento del TDAH, ya que el déficit de auto control se considera que es central en el trastorno. Asimismo, el autocontrol puede aumentar la generalización y el mantenimiento de un comportamiento adecuado, ya que la conducta no sólo depende de las señales externas y de las contingencias en las situaciones nuevas. Se han empleado varias técnicas para aumentar la autorregulación, a continuación comentamos algunas de ellas: La autoobservación supone que los sujetos aprenden a observar y registrar sus propios comportamientos. Esto suele ir seguido del autorreforzamiento de la conducta deseada. Normalmente los niños se recompensan a sí mismos con puntos que podrían cambiarse por reforzadores. Ciertos estudios han demostrado que la autoobservación y el autorreforzamiento podrían ser efectivos. Otra técnica, la autoinstrucción, supone formar a los niños para que se hagan afirmaciones a sí mismos con el fin de ayudarles a que se centren y guiar su conducta 32 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. durante la tarea. Las autoafirmaciones pueden incluir preguntas que ayuden a aclarar la tarea, respuestas a las preguntas y autoconsejo (por ejemplo, “más despacio” o “el siguiente paso es…”). Las verbalizaciones suelen combinarse con modelado, reforzamiento y otros procedimientos, siendo difícil valorar la eficacia de las autoafirmaciones. La autoinstrucción reduce los déficits principales del TDAH, aunque sólo de forma modesta e inconsciente. Las intervenciones conductuales-cognitivas, en su conjunto, tienen un resultado mixto como mucho. Si puede aliviar algo es la impulsividad, pero no otros problemas. La autoinstrucción suele requerir reforzamiento, de forma que el niño no se quede sin un control externo. Además, existen pocas pruebas sobre la generalización a otros ambientes o tareas, o a lo largo del tiempo. 5.4. Combinación de tratamientos. El enfoque basado en diferentes tratamientos ha mostrado tener algún éxito, pero cada uno de ellos tienen sus limitaciones. Los fármacos estimulantes, los cuales no suponen muchas exigencias a las personas que cuidan a los niños, pueden ser de ayuda, aunque no para todos los niños, pero tienen sus inconvenientes. El enfoque conductual ha tenido sus éxitos, pero no es los suficientemente eficaz, y es exigente con las personas que cuidan a los niños. En general, el problema no está tanto en conseguir una mejora como en mantenerla. Dado que ninguno de los enfoques “cura” el trastorno por TDAH, su tratamiento suele implicar el uso de diferentes combinaciones de perspectivas. ¿Son eficaces las combinaciones de tratamientos? Algunos estudios no han conseguido encontrar resultados positivos a partir de tratamientos combinados comparándolo con tratamientos aislados. En general, hay muchas variables que pueden influir en el resultado de diferentes intervenciones; entre estas variables están las conductas diana, las técnicas específicas utilizadas, el tipo y la dosis de medicamento, la gravedad del trastorno, su comorbilidad y la edad del niño. Es difícil anticipar qué intervención podría servir mejor para un niño en un momento particular. Algunos clínicos prefieren probar primero técnicas conductuales para ver si se podría evitar el uso de medicación. Otros piensan que el mejor método para muchos niños sería una combinación de tratamientos, ya que los diferentes tratamientos podrían ocuparse de los diferentes déficits. Además, la gestión de los hijos con TDAH por parte de los padres resulta importante cuando los niños tienen que descansar de la medicación a fin de controlar los efectos secundarios posibles. Asimismo, la formación en autorregulación podría ser adecuada para adolescentes con TDAH, aunque se sabe relativamente muy poco acerca de intervenciones psicológicas para esta población. Lo que está claro es que la mejor forma de establecer un tratamiento es que se ajuste a las necesidades del individuo, incluso a medida que estas vayan cambiando con el tiempo. 33 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. 6. Casos prácticos. En este apartado se van a describir unos casos reales, cuyas historias ofrecen unas ideas sobre las circunstancias con las que comúnmente se encuentran hoy en día los niños con TDAH. A través de la lectura y análisis de estos cuadros esperamos que se pueda poner en práctica la información trabajada a lo argo de este tema. Caso 1: Amy, una lucha constante. Amy es una preciosa niña de siete años cuyos padres, Rose y Michael, están bastante preocupados por ella. Dicen que le tienen que repetir las órdenes muchas más veces que a sus hermanos o hermanas; algunas veces tienen que guiarla físicamente con tareas, como vestirse y desvestirse o recoger sus juguetes. Parece prestar poca atención a sus deberes escolares, de casa o a lo que otros le dicen, a menos que esté interesada en la actividad. Tiene gran dificultad para estar sentada durante la comida, o incluso cuando la familia ve la televisión, todos juntos, y para estarse en la cama cuando va a dormir. Va por todos los sitios corriendo, más que andando y, a menudo, se sube a los muebles o se precipita hacia su habitación. En las comidas familiares Amy parece incapaz de dejar que los demás acaben lo que están diciendo, antes deja escapar impulsivamente sus ideas y entonces cambia de tema. Su incesante parloteo ha llevado a sus hermanos a apodarla “Boca motora”. Cuando sus padres le dicen que haga algo, Amy, a menudo, se enfada, se vuelve resentida y agresiva. Dice: “Pero no me importa, yo quiero esto”, repitiendo sus demandas y cogiendo una rabieta. Cuando se le dice que recoja sus juguetes, que ponga la ropa sucia para lavar, o que esté preparada para el baño, pone mala cara o se cruza de brazos y dice: “no, no quiero hacer eso”. Sus padres han notado que no parece que ella piense antes de actuar. Se abalanza sobre los juegos de otros niños sin tomar en consideración qué es lo que está haciendo y si es bienvenida. Llega a dominar la actividad, da órdenes a los demás, y se frustra, o se enfada, cuando los demás no la obedecen. Sus emociones parecen sacar lo mejor de ella durante muchas actividades sociales. En las fiestas se excita mucho, está atolondrada y grita, a menudo está más eufórica que el niño del cumpleaños. Se excita incluso durante los juegos y no puede esperar hasta que llega su turno. Una vez que el juego ha terminado, tiene serios problemas para adaptarse a una actividad más tranquila, como tomar un trozo de pastel de cumpleaños. Incluso se la ha conocido como la que empieza a abrir los regalos de cumpleaños del otro niño. Amy muestra envidia de otros niños y, en alguna ocasión, se ha llevado a casa algún juguete nuevo de otro niño, que ella no tenía. Fanfarronea sobre sus hazañas, inventándose cosas. Sus padres y compañeros encuentran sus comentarios directos, groseros y su conducta egoísta. Amy ha ido perdiendo amigos y ahora apenas la invitan a casa de otros chicos. Los niños vecinos han comenzado a llamarla la rara e hiperactiva. Sus padres están preocupados de que se quede sin amigos y que pueda desarrollar una pobre imagen de sí misma. A pesar de su despreocupada actitud sobre la mayoría de las cosas, Amy depende excesivamente de sus padres o profesores que la ayudan en sus deberes, 34 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. aunque protesta constantemente, gritando: “¡Estoy aburrida!”, o “¡Odio esto!”. El trabajo escolar de Amy es inferior a su habilidad y está comenzando a quedarse retrasada respecto a sus compañeros de clase. Encuentra difícil concentrarse en lo que el profesor dice. En lugar de esto, habla a sus compañeros, hace garabatos para distraerse, o se levanta y se mueve, Explora el acuario que hay al final del aula y hace viajes frecuentes a la papelera y al sacapuntas. El psicólogo de la escuela evaluó a Amy y encontró que tenía una inteligencia normal. Sus primeras destrezas académicas son normales o buenas, sus pobres conocimientos escolares no se deben a un trastorno de aprendizaje. De todas formas, tendrá que repetir segundo curso de Primaria. Cuando Amy nació, fue prematura y con bajo peso. No tuvo ningún otro problema, pero aumentó de peso lentamente. Fue un poco lenta para aprender a andar, pero dijo sus primeras palabras más pronto que otros niños. Sus padres no recuerdan ningún problema médico serio durante su desarrollo. A los cuatro años, la profesora de preescolar de Amy informó de que era salvaje, siempre corriendo por todas partes, subiéndose a los muebles, cogiendo los juguetes de otros niños, tirando cosas y moviéndose durante la explicación de un cuento. Todos los problemas de conducta que tiene ahora aparecieron durante el parvulario. Texto de Barkley, R.A. (1999). Niños hiperactivos. Como comprender y atender sus necesidades especiales. (p. 36-38) Caso 2: Ricky, una autoimagen dañada. Ricky es un niño de ocho años de edad que hace segundo curso cuyos padres, Richard y Danielle, lo han intentado todo para que Ricky vaya mejor en la escuela. Repitió el primer curso, y ellos tenían miedo de que pudiera volver a repetir antes de alcanzar la educación secundaria. Ricky es ruidoso, revolotea como un tábano inquieto, en casa o en clase, hace muchas cosas al mismo tiempo pero sin actuar el tiempos suficiente como para acabar con ellas. La mayoría de días lleva a casa notas de su profesora, diciendo a sus padres que no ha hecho sus deberes, es agresivo y molesta a otros niños en el trabajo y el juego. Por poca cosa, empieza a empujar a otros niños, cogerles cosas, intimidar a sus compañeros durante el recreo y sabotear el trabajo de otros cuando no se le controla directamente. Su madre cree que la profesora confía demasiado en el castigo y poco en el refuerzo positivo, la atención, la ayuda individualizada y en educar a Eicky en lo que necesita. Por primera vez, sus padres están teniendo dificultades para llevar a su hijo a la escuela. Se queja de malestar y dolores poco reales, que son claramente un intento para quedarse en casa. Recientemente ha comentado que se odia a sí mismo y que deseaba estar muerto, y empezó a referirse a sí mismo como un estúpido. Los padres de Ricky siempre han tomado sus diferencias como parte de su singular carácter diferente de su hermano mayor y de su hermana. Normalmente responde bien a los elogios que se le dan, y se le ve como un niño cariñoso y afectuoso con todos los miembros de la familia. En este año, su autoestima está decayendo, se irrita con facilidad y, algunas veces, cuando se frustra por cosas pequeñas, rompe a llorar. Sus padres le ven como un chico que está herido interiormente, todavía parece 35 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. que no pueden darle más que una ayuda provisional. Han empezado a enfrentarse con su profesora, observando la severa disciplina que aplica y la falta de perdón como el factor más influyente en la deteriorada imagen de Ricky. Ricky alcanzó todos los hitos típicos del desarrollo a la edad adecuada, aunque como cualquier niño estaba siempre en movimiento. Sus padres se vieron obligados a poner una red sobre su cuna para impedirle que corriera por la casa, mientras los demás estaban durmiendo. Cuando fue un poco mayor, se le encontró una mañana montado en su triciclo a la entrada de la casa, a las cuatro de la mañana, y con la luz del garaje como guía. Ricky parecía tan propenso a los accidentes como un niño que va a gatas y se le veía como un charlatán, porque incluso iniciaba conversaciones con gente extraña con facilidad. La abuela de Ricky comentaba a menudo la semejanza entre Ricky y su padre cuando tenía la misma edad. Texto de Barkley, R.A. (1999). Niños hiperactivos. Como comprender y atender sus necesidades especiales. (p.39-40) Caso 3: Sandy, un buen resultado con mucha ayuda. Sandy es una niña de quince años de edad, que está en décimo curso en una pequeña escuela privada para niños con dificultades de aprendizaje. Sus padres, Frances y John, la matricularon allí cuando empezó a sus pender en la escuela pública hace unos años, a pesar de tener una inteligencia normal y no tener ningún indicio de trastorno del aprendizaje. Sus mayores problemas siempre han sido la dificultad para concentrarse en las tareas de la escuela y hacer un esfuerzo persistente en las tareas que són aburridas pero necesarias. Pocas veces puede acabar las tareas que le encargan en el instituto sin ayuda, aunque se sabe las respuestas o los pasos concretos para solucionar el problema. Aunque es impulsiva, su nivel de actividad ha mejorado considerablemente desde que era niña pequeña y ahora se limita, fundamentalmente, a mover los pies y balancearlos mientras está sentada, mover los dedos o el lápiz mientras trabaja, y cambiar de postura todo el tiempo. El trabajo escolar de Sandy está a menudo poco organizado, y la organización de su agenda es un desastre.A menudo va a clase sin algo que es necesario para el trabajo de la escuela, como lápices, libros de texto, o su equipo de laboratorio. Cuando se le señalan los muchos errores que tiene en los deberes, es capaz de decir rápidamente que es lo que está mal. Sus padres y profesores han intentado reforzar su rendimiento escolar utilizando diariamente cuadernos y un sistema de fichas para su comportamiento, aunque con un éxito limitado temporal. Es típico que levante la mano en clase y conteste de forma errónea, sin pensar. No obstante, a sus profesores les gusta su espontaneidad y la ven como un poco inmadura, dispersa y descentrada. Los problemas de Sandy han existido por lo menos desde el parvulario y, probablemente, mucho antes. A lo largo de su escolaridad, sus profesores se han quejado de su falta de atención, impulsividad y poca continuidad en lo que se le mandaba. Todavía tiene los amigos de siempre, se ha incluido bien en actividades con otros niños, y no ha tenido problemas de disciplina. Ha sido evaluada tres veces por varios psicólogos y especialistas en aprendizaje del centro y encontraron que estaba en el percentil setenta y cinco de inteligencia y se situaba en la media o por encima en 36 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. cuanto a habilidades académicas. Se ha observado que su escritura es pobre y lenta y que su coordinación motora fina está algo retrasada, comparada con otros niños. Aunque Sandy se lleva bien con sus padres y hermanos, todos ellos han mostrado un logro académico superior al suyo, todos sus hermanos, además de sus padres, han cursado estudios universitarios y ven esto como algo también necesario para Sandy. Ella tiene una autoestima algo baja y, de vez en cuando, se desmoraliza por sus dificultades. Tiene miedo a continuar defraudando a su familia y está muy frustrada porque no sabe qué puede hacer para mejorar. Texto de Barkley, R.A. (1999). Niños hiperactivos. Como comprender y atender sus necesidades especiales. (p.40-42) Caso 4: Brad, un rompecabezas para los padres. Brad es un niño de doce años que está en sexto curso y que empieza el año escolar con notas excelentes y un comportamiento aceptable en las clases; gradualmente descienden sus notas, en otoño o invierno, a aprobados e insuficientes, y aumenta su comportamiento disruptivo en clase. Muchas veces ha estado cerca de repetir curso, pero sus profesores le han dado el beneficio de la duda porque su inteligencia y sus habilidades académicas están por encima de la media. En la escuela, Brad es intranquilo e hiperactivo, se concentra muy poco en el trabajo y habla en exceso. Es descuidado en su trabajo escolar y causa problemas desde el pupitre. En consecuencia, exige mucho tiempo y atención del profesor, y se le manda una vez cada pocas semanas al despacho del director. Se queja a sus padres y profesores de que el trabajo escolar es aburrido, y a menudo cuestiona su importancia para lo que él quiere hacer cuando sea adulto, ser un detective de policía. Los padres de Brad notaron, cuando tenía entre tres y cuatro años, que su nivel de actividad y atención eran diferentes de los de los otros niños. Siempre iba corrriendo hacia todo aquello que despertaba su curiosidad y pasaba de una actividad a otra. Sus travesuras incluyeron poner detergente del lavaplatos en la rejilla de ventilación del nuevo amplificador estéreo de su padre y decorar el sofá nuevo de la familia con crema de chocolate. También era conocido por desmontar cualquier cosa con el único propósito de ver como funcionaba, relojes, pequeños electrodomésticos y muchos juguetes. Perdía piezas en el proceso, de modo que la gran mayoría de cosas nunca podían volver a funcionar. A la edad de cinco años, Brad empezó a discutir con sus padres cuando se le pedía que ordenase sus juguetes, se bañase, fuera a la iglesia, o no se metiera en la habitación de su hermana. Cuando se hizo mayor empezó a burlarse de otros niños y, poco a poco, ellos dejaron de jugar con el y de invitarle a sus casas. A pesar de que se le recordara inmediatamente, antes de empezar a jugar con otros niños, que no debía burlarse de los demás y que controlase su temperamento, no pasaba mucho tiempo antes de que Brad empezara a gimotear a sus padres que lo que el otro niño estaba haciendo era injusto o que el otro niño se iba de forma repentina a su casa sin dar explicaciones. Hubo un momento en que los padres de Brad lo llevaron a un campamento de verano para mejorar sus habilidades sociales, pero no parecía aplicarlas a la vida familiar. Texto de Barkley, R.A. (1999). Niños hiperactivos. Como comprender y atender sus necesidades especiales. (p. 42-43) 37 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. Caso 5: Una mente errática. Noreen Hamilton, una dependienta de 35 años de edad, madre de tres niños pequeños, solicitó tratamiento psiquiátrico en la clínica de salud mental de Montana aduciendo que “Mi cabeza no para. Me resulta difícil mantener la atención en una tarea, y me distraigo con mucha facílidad”. Se describía a sí misma como desorganizada, inquieta, irritable y de mal humor. Tendía a reaccionar emocionalmente de forma exagerada y se deprimía con frecuencia durante algunos días. La relación sentimental actual, la que había durado, empezaba a desmoronarse. La pareja mantenía frecuentes discusiones, exacerbadas por el temperamento de Noreen. Su compañero se quejaba de que “nunca podemos resolver los problemas”. Ella también refería dificultades para tratar a sus dos hijos, a los que calificaba de “hiperactivos”. El psiquiatra solicitó a la madre de la paciente que completara un cuestionario donde se le preguntaba sobre diversos aspectos del comportamiento de Noreen durante la infancia. Los resultados revelaron que Noreen se encontraba en el percentil 95 de hiperactividad infantil. Aunque los recuerdos que Noreen conservaba sobre su propia infancia eran parciales, se acordaba de frecuentes problemas disciplinarios que desembocaban en visitas al despacho del director de su colegio. De niña no recibió ningún tratamiento, pero a la edad de 20 años y de nuevo a los 23 acudió a un psicólogo debido a sus dificultades de “adaptación”. Su matrimonio, que había sido muy tormentoso, terminó después del nacimiento de su tercer hijo, cuando ella tenía 25 años, teniendo que someterse de nuevo a un breve tratamiento. Finalmente, hace ahora dos años, acudió a la clínica de salud mental de su comunidad donde le fue prescrito un fármaco antidepresivo, que tomó durante varios meses sin ninguna mejoría constatable. Texto de DSM-IV-TR. Libro de casos (2003). (p. 76) Caso 6: El soñador. Los padres de Marck, un niño de 11 años de edad, llevan a su hijo a la consulta del psiquiatra ya que tiene problemas “desde que nació”. Le definen como un niño inmaduro que siempre ha tenido dificultad para hacer amigos. Su madre se da cuenta de que no es feliz; su padre le ve como una persona despistada y vaga. Este año escolar ha sido particularmente duro para él. Parece que siempre hace y dice aquello que no es lo realmente adecuado. Mark fue un muchacho que necesitaba muchos cuidados. Daba la sensación de que nunca dormía, y además, lloraba mucho. Su desarrollo fue totalmente normal. Como bebé, no ocasionó ningún tipo de problema. En los primeros años de la escuela tenía problemas para ponerse en fila junto a sus compañeros, y se sentía muy atraído por determinados juguetes en particular, 38 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. prefiriendo siempre los mismos juegos. Ha presentado siempre dificultades en los cambios y las transiciones (p. ej., cambiar de sitio en la mesa a la hora de cenar puede irritarle mucho). Académicamente, sus primeros años en el jardín de infancia transcurrieron sin ningún tipo de problema. Mark mantuvo en las notas un promedio de notable, pero sus calificaciones bajaron en el séptimo año escolar. Su padre era muy exigente y consideró que, a la hora de estudiar, Mark perdía el tiempo constantemente, soñando y pensando en otras cosas, en vez de centrarse en los deberes. Su conducta “ausente” se hizo evidente cuando se convirtió en un miembro del equipo de baloncesto en sexto curso. Su padre era entrenador y se dio cuenta de que “se perdía en la cancha” y era socialmente menos maduro que los otros compañeros. Miraba poco a la gente y sus habilidades para tratar con las personas eran mínimas. No entendía los chistes y no acababa de adaptarse al equipo. La madre de Mark refiere que generalmente empieza la escuela con buenas notas, pero a medida que el trabajo va haciéndose cada vez más difícil y complejo el niño lo pasa muy mal. Durante las comidas, Mark tiene dificultades para seguir la conversación. En verano tiene menos problemas ya que es un buen atleta y pasa la mayor parte de su tiempo realizando deporte. Sin embargo, en las excursiones sólo ha conseguido hacer un amigo, y cuando fueron a acampadas en las que tenía que pernoctar a la edad de ocho años, nunca fue capaz de desarrollar habilidades de tipo social. El profesor que llevaba a los alumnos de excursión comunicó que Mark era inflexible, decía tonterías y tenía dificultades para seguir las instrucciones que se le daban. La madre de Mark, de cuarenta años de edad, tiene un título de audiología. Su padre, de cuarenta y un años de edad, dirige una liga escolar de baloncesto y es banquero con éxito. Describe su situación matrimonial como excelente y Mark parece ser el único foco de conflicto. El padre está decepcionado e irritado con él; su madre, en cambio, aunque también está preocupada, le protege. Existen, asimismo, dos hermanos más jóvenes, de nueve y siete años de edad, que no padecen ningún tipo de problema emocional. La madre de Mark obligó a éste a someterse a examen. Él refiere tener problemas y dificultades para hacer amigos y que en la escuela no lo hace todo lo bien que debería. Sus asignaturas favoritas son las matemáticas y el inglés, a pesar que en las dos no es muy brillante. Explica que se pelea con sus padres y que las críticas de su padre pueden hacerle llorar muchas veces. Tiene miedo de que el hecho de ir a ver a un psiquiatra signifique que está loco. Refiere, asimismo, que no tiene ningún tipo de problema para dormir, que su apetito es excelente y que le gusta mucho mirar la televisión durante largo rato, especialmente si se trata de acontecimientos deportivos. No tiene amigos y pasa los fines de semana solo. No puede entender por qué no gusta a la gente. En la escuela reconoce tener problemas para mantener la atención en lo que hace, y admite que se despista y empieza a soñar mientras el profesor explica la lección. Fuera de la escuela, las cosas van bien cuando práctica deporte pero no tiene ningún amigo de verdad. Prefiere el tenis a los deportes de equipo porque “es mucho más fácil prestar atención cuando sabes que la pelota te viene siempre a ti”. Desearía que fuese más fácil mantener amigos, no pelearse más con su padre y poder convertirse en un jugador de baloncesto profesional. 39 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. Todos los informes que vienen de la escuela afirman que las habilidades de Mark son pobres y mínimas. Es capaz de estar sentado durante 10-15 minutos, pero frecuentemente bebe o acude al servicio. Le cuesta mucho concentrarse. Cuando se está con una atención muy directa sobre él suele ser cumplidor, y su tutor le define como una persona muy brillante. No tiene problemas disciplinarios en la escuela. Varios de sus profesores le pasaron la Escala de puntuación Conners (1990), una escala que valora la hiperactividad, la impulsividad y la atención. Indicaron que su nivel de atención es muy pobre, se distrae con mucha facilidad, sueña la mayor parte del tiempo y no logra acabar nada de la que empieza. Los tests neuropsicológicos indican que padece problemas de atención y de velocidad de integración y de procesamiento de la información. El rendimiento en los tests de relación espacial, pruebas complejas que requieren un rápido procesamiento de la información, no es muy bueno. Asimismo, el rendimiento es bajo a la hora de seguir y obedecer órdenes orales que precisan atención tanto visual como verbal. En un test de memoria y aprendizaje, el rendimiento fue sobresaliente en todo aquello que hizo relación con las pruebas de memoria de importancia, pero fue malo en los tests de memoria de información relacionada aleatoriamente. Texto de DSM-IV-TR. Libro de casos (2003). (p. 319-321) Caso 7: Metiéndose en todo. Eddie, un niño de nueve años de edad es visitado por un psiquiatra infantil, a petición de los profesores de la escuela, por los problemas que crea en clase. Su profesor comunica que es un niño tan intranquilo y tan nervioso que sus compañeros no pueden concentrarse. Apenas puede permanecer sentado en su silla un rato; se levanta, deambula por la clase y habla con los otros niños mientras están trabajando. Cuando el profesor consigue que se siente, Eddie agita sus pies y sus manos y tira las cosas al suelo. No parece saber qué es lo que va a hacer a continuación y puede repentinamente hacer cosas escandalosas. Su expulsión más reciente fue por balancearse en el lugar de fijación de un fluorescente de la clase. Como no podía bajar, la clase se convirtió en un verdadero gallinero. La madre de Eddie comunica que la conducta de su hijo ha sido problemática desde que era un bebé y que a los tres años de edad era un torbellino. Siempre ha dormido poco y ha sido el primero en levantarse. De pequeño lo rastreaba y husmeaba todo, especialmente por la mañana cuando se levantaba a las 4:30 o a las 5 de la madrugada y bajaba las escaleras de casa solo. Los padres se levantaban y encontraban el salón y la cocina hechos un desastre. A la edad de cuatro años, consiguió abrir la puerta de la casa, salió a la calle y anduvo por una avenida muy transitada, pero, afortunadamente, un peatón que pasaba le cogió. No fue aceptado en una guardería por su mal comportamiento; después de pasar un año muy problemático en el jardín de infancia, se le colocó en un programa especial de conducta para niños de primer y segundo curso. Actualmente está en una clase normal, pero pasa mucho tiempo con un profesor especial. Cuando está en clase con los otros compañeros, es incapaz de participar en los juegos, ya que no puede esperar su turno, debido a su impaciencia. 40 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. Los tests psicológicos han mostrado que Eddie tiene unas capacidades iguales al promedio de la clase, pero su rendimiento es algo inferior al que cabría esperar. Su nivel de atención es, según el psicólogo, virtualmente inexistente. No tiene interés en ver la televisión y no le gustan los juegos que requieren concentración y paciencia. No es persona popular entre los compañeros; prefiere estar fuera de su casa y jugar con su perro o ir en bicicleta. Sus juguetes están prácticamente destrozados, y su madre no logra que Eddie tenga las cosas en orden. Eddie ha sido tratado con un estimulante, metilfenidato, a dosis bajas. Con el tratamiento, su conducta ha mejorado mucho y se encuentra muy tranquilo y probablemente más atento. Texto de DSM-IV-TR. Libro de casos (2003). (p. 359-360) 7. Fuentes bibliográficas. AA. VV. (1995). DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson. (Versión electrónica). Barkley, R.A. (1999). Niños hiperactivos. Como comprender y atender sus necesidades especiales. Paidós: Barcelona. BOTELLA AUSINA, J. (1999). “El estudio experimental de la atención”. En MUNAR, E.; ROSSELLÓ, J. Y SÁNCHEZ-CABACO, A. (Coords). Atención y Percepción. Alianza Editorial: Madrid. JOSELEVICH, E. (Compiladora). (2000). Síndrome de déficit de atención con o sin hiperactividad (A.D./H.D.) en niños, adolescentes y adultos. Paidós: Buenos Aires. MUÑOZ SÁNCHEZ, A. M. (1997). “Hiperactividad y trastornos de la conducta”. En JIMÉNEZ HERNÁNDEZ, M. (Coordinador). Psicopatología infantil. Aljibe: Granada. PRESENTACIÓN, M. J.; MIRANDA, A. Y AMADO, L. (1999). “Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: avances en torno a su conceptualización, bases etiológicas y evaluación”. En GARCÍA SÁNCHEZ, N. (Coordinador). Intervención psicopedagógica en los trastornos del desarrollo. Pirámide: Madrid. ROSSELLÓ, MIR, J. (1999). “Selección para la percepción, selección para la acción”. En MUNAR, E.; ROSSELLÓ, J. Y SÁNCHEZ-CABACO, A. (Coords). Atención y Percepción. Alianza Editorial: Madrid. SERVERA BARCELÓ, M. (1999). “Alteraciones atencionales”. En MUNAR, E.; ROSSELLÓ, J. Y SÁNCHEZ-CABACO, A. (Coords). Atención y Percepción. Alianza Editorial: Madrid. SPITZER, R.L.; GIBBSON, M.; SKODOL, A.E.; WILLIAMS, J.B.W. Y FIRST, M.B. (2003). DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Libro de casos. Barcelona: Masson. 41 María José Martínez Segura Atención: Aspectos patológicos. SPITZER, R.L.; GIBBSON, M.; SKODOL, A.E.; WILLIAMS, J.B.W. Y FIRST, M.B.. (2003). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson. SPITZER, R.L.; GIBBSON, M.; WILLIAMS, J.B.W. Y FIRST, M.B. (1991). DSM-III-R. Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Libro de casos. Barcelona: Masson. TEJERO GIMENO, P. (1999). “Panorama histórico conceptual del estudio de la atención”. En MUNAR, E.; ROSSELLÓ, J. Y SÁNCHEZ-CABACO, A. (Coords). Atención y Percepción. Alianza Editorial: Madrid. Vallet, R.E. (1980). Niños Hiperactivos. Guía para la familia y la escuela. CincelKapelusz: Madrid. WICKS-NELSON, R. Y ISRAEL, A. C. (2001).Psicopatología del niño y del adolescente. Prentice Hall: Madrid. (Capítulo 9: “Trastorno por déficit de atención con hiperactividad”. Págs:208-236). 42 María José Martínez Segura
