Enfermedad renal crónica de etiología desconocida

Punto de Vista
Enfermedad renal crónica de etiología desconocida:
¿una enfermedad relacionada con el calentamiento global?
Richard J. Johnson, Jason Glaser, Laura G. Sánchez-Lozada
La enfermedad renal crónica (ERC) es cada vez más común en
todo el mundo, en gran parte debido a las crecientes epidemias
de obesidad y diabetes. No solo son la nefropatía diabética y la
hipertensión las dos causas más comunes de enfermedad renal
en etapa terminal, sino que las personas con obesidad y síndrome metabólico también muestran con frecuencia los primeros
signos de enfermedad renal mucho antes de que sean evidentes
los de diabetes e hipertensión arterial. Por lo tanto, un aspecto
importante ha sido la identificación de los mecanismos subyacentes por los cuales la obesidad y la resistencia a la insulina podrían
predisponer al daño renal.
Mientras que la obesidad y la diabetes representan el “gran monstruo” en la habitación, hay zonas del mundo donde la ERC se ha
incrementado abruptamente a pesar de que estas condiciones
están casi ausentes. En América Central, por ejemplo, una epidemia de ERC está golpeando a las comunidades agrícolas desde
Guatemala hasta Panamá; algunas de las zonas más afectadas
están en las comunidades costeras del Pacífico de Nicaragua y
El Salvador.
Un brote similar de ERC está ocurriendo entre los trabajadores de los arrozales del norte de Sri Lanka. Estos pacientes
por lo general no son obesos, no tienen diabetes y tienen la
presión arterial normal o sólo ligeramente elevada. Ellos no
muestran evidencia de enfermedad glomerular, puesto que
no son enfermos renales y, por lo general, no tienen células
sanguíneas o cilindros en el sedimento urinario. Las biopsias renales, frecuentemente, muestran extensas cicatrices
renales, principalmente túbulo-intersticiales y glomeruloesclerosis e isquemia glomerular secundaria.[1] Debido a que
estos pacientes no parecen tener ninguna de las causas
comunes de la enfermedad renal crónica, la enfermedad es
descrita frecuentemente como de etiología desconocida, o llamada según la región en que viven, nefropatía mesoamericana.
Un gran esfuerzo está en marcha para identificar la causa de
estas enfermedades misteriosas. El interés en el posible papel
de toxinas tales como los agroquímicos, los pesticidas, la sílice,
o los metales pesados en las epidemias actuales es estimulado por importantes descubrimientos relacionados con pasadas
epidemias locales de ERC. Por ejemplo, ahora se reconoce a
la Aristolochia como el agente etiológico de la nefropatía de
los Balcanes y la nefropatía por hierbas chinas. La contaminación por cadmio del río Jinzu en Japón al inicio del siglo XX fue
identificada como la causa del brote de la enfermedad itai-itai,
asociada con la ERC, el daño tubular proximal y el raquitismo
hipofosfatémico.
Aunque parece probable que las toxinas pudieran estar involucradas, nuestro grupo se ha centrado en otro potencial promotor, que creemos que es poco considerado, pero que pudiera
jugar un papel activo, no sólo en estas epidemias emergentes, sino también “bajo el radar” en la ERC en general en todo
el mundo. En concreto, existe evidencia creciente de que la
MEDICC Review, traducción del No 2, Vol 16, abril 2014
deshidratación recurrente puede conducir al daño renal. La
evidencia de un mecanismo de este tipo se demostró recientemente en ratones, en los que la deshidratación recurrente causó lesiones túbulo-intersticiales leves con fibrosis.[2]
... existen crecientes evidencias de que la deshidratación recurrente puede
conducir a daño renal
Más recientemente, el
trabajo del laboratorio de
Sánchez-Lozada también
ha mostrado que incluso una deshidratación
recurrente sutil puede conducir al estrés oxidativo en el riñón y
causar ligero daño tubular y glomerular (Sánchez-Lozada LG,
comunicación personal). El mecanismo del daño parece ser consecuencia de aumentos recurrentes en la osmolaridad del suero
que desencadenan la liberación de vasopresina y la activación
de la vía de los polioles en el riñón. La vasopresina puede inducir daño renal por sus efectos hemodinámicos, así como por
la capacidad de causar estrés oxidativo en las mitocondrias.[3]
La activación de la aldosa reductasa en la vía de los polioles
conduce a la generación local de fructosa, que luego es metabolizada por la fructoquinasa en el túbulo proximal, causando
estrés oxidativo e inflamación local.[2] Resulta interesante que
la rehidratación con refrescos parece exacerbar el daño renal
en este modelo, probablemente al aportar un sustrato de fructosa que puede promover estas vías (Sánchez Lozada LG, comunicación personal).
En América Central, el grupo con mayor riesgo de enfermedad
renal crónica parece ser el de trabajadores de la caña de azúcar
y los datos laborales más confiables provienen de este grupo.
Sus condiciones de trabajo son extremas; en una de las regiones
más afectadas, el departamento nicaragüense de Chinandega,
las temperaturas durante el período más intenso de la zafra azucarera son de 93 °F (33.9 °C).
El estudio de los derechos laborales y las investigaciones epidemiológicas han demostrado que los trabajadores tienen un
promedio de pérdida de líquido de 2.4 kg al día y pueden estar
sujetos a jornadas laborales de hasta 12 horas, donde algunos
trabajadores no tienen acceso adecuado al agua, al descanso o
a la sombra. Las bebidas de rehidratación, ya sean suministradas a los trabajadores o traídas por ellos a los campos, también
tienen con frecuencia un alto contenido de azúcar, y algunos trabajadores mastican caña de azúcar durante la jornada laboral,
ingiriendo más azúcar como un medio de obtener energía rápida.
Los trabajadores también han informado sufrir agotamiento por
calor durante la zafra.[4]
El mundo se está calentando progresivamente, y los trabajadores que realizan trabajos pesados en los climas más cálidos
están expuestos a las altas temperaturas, donde la deshidratación es cada vez más probable. Las prácticas laborales no
siempre permiten suficientes descansos para rehidratación. Al
mismo tiempo, se ha producido en las últimas décadas un notable aumento en la ingesta de bebidas azucaradas, y si bien en
Punto de Vista
los EE.UU. se ha producido una estabilización en los últimos
años, éstas aún representan un tercio de la ingesta de azúcar
añadida en el país.
Creemos que la combinación de deshidratación recurrente, junto
con una hidratación inadecuada, o una hidratación con soluciones azucaradas, probablemente sea un contribuyente principal
no reconocido a la epidemia de ERC. Además, la deshidratación
también predispone a la concentración de la orina, lo que aumenta el potencial para concentrar toxinas ambientales.
calor; consideramos que esta medida puede servir de base para
una intervención evaluable que proteja a los trabajadores cañeros
y otros grupos en situación de riesgo en las regiones afectadas.
Si los resultados de estos ensayos son positivos, también pueden servir de estímulo para determinar si la deshidratación ligera
o la hidratación con soluciones azucaradas igualmente pueden
constituir factores de riesgo de la enfermedad renal crónica en la
población general, incluidos los sujetos con obesidad o síndrome
metabólico.
1.
Es importante seguir investigando las toxinas, los metales pesados y otras posibles formas para explicar las epidemias de ERC
que están apareciendo en todo el mundo. Sin embargo, parece
probable que el calentamiento global y la hidratación inadecuada
también son factores importantes. La atención también debe dirigirse hacia las prácticas laborales aplicadas por las empresas,
que afectan la capacidad de los trabajadores para mantenerse
hidratados. Proponemos ensayos de intervención dirigidos a
mejorar las condiciones de trabajo, que incluyan un mayor número de descansos a la sombra, el suministro de una hidratación
adecuada, y estimular el consumo de líquidos que no contengan
grandes cantidades de azúcar o de jarabe de maíz con alto contenido de fructosa (> 20 g por porción). En los Estados Unidos hay
un precedente alentador para mejorar las prácticas de trabajo:
la Campaña de Prevención de Enfermedades por Calor (Agua.
Descanso. Sombra) de OSHA [siglas en inglés de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional de EE.UU.—Eds.]. Esta
propone la ingesta de agua cada 15 minutos bajo condiciones de
2.
3.
4.
Wijkstrom J, Leiva R, Elinder CG, Leiva S, Trujillo Z, Trujillo L, et al. Clinical
and pathological characterization of mesoamerican nephropathy: a new kidney
disease in Central America. Am J Kidney Dis. 2013;62:908–18.
Roncal CA, Ishimoto T, Lanaspa MA, Rivard CJ, Nakagawa T, Ejaz AA, et al.
Fructokinase activity mediates dehydration-induced renal injury. Kidney Int
2013 Dec 11:1–9. DOI: 10.1038/ki.2013.492. [Epub ahead of print]
Bankir L, Bouby N, Ritz E. Vasopressin: a novel target for the prevention and
retardation of kidney disease? Nat Rev Nephrol. 2013;9:223–39.
Hutchinson Y, Glaser J. Sickly Sweet: Human Rights Conditions for Sugarcane
Workers in Western Nicaragua. La Isla Foundation 2014.
Recibido: 29 de enero, 2014
Aprobado: 25 de febrero, 2014
Declaración de conflicto de intereses: ninguno
Autor para correspondencia: richard.johnson@ucdenver.edu
Citación sugerida: Johnson RJ, Glaser J, Sánchez-Lozada LG. Enfermedad renal
crónica de etiología desconocida: ¿una enfermedad relacionada con el calentamiento global? Traducido de MEDICC Rev. 2014 Apr;16(2):79–80. Disponible en: http://
www.medicc.org/mediccreview/index.php?lang=es&id=361
MEDICC Review, traducción del No 2, Vol 16, abril 2014