Se entiende por prevención cualquier medida que permita reducir la probabilidad de aparición de una enfermedad, o bien de interrumpir o enlentecer su progresión. La prevención primaria tiene como objetivo evitar la aparición de la enfermedad o disminuir su frecuencia mediante de una serie de medidas encaminadas a promover y proteger la salud (educación sanitaria, legislación sanitaria, inspección) y prevenir la enfermedad (inmunizaciones). Las medidas de prevención primaria actúan antes de que se desencadene el proceso que genera la enfermedad La prevención primaria no siempre es posible Una vez se ha desencadenado la enfermedad, la prevención secundaria es la única posibilidad preventiva La prevención secundaria consiste en la interrupción de la progresión de la enfermedad por medio de la detección y el tratamiento precoz. DETECCIÓN PRECOZ CRIBADO Los cribados son uno de los instrumentos utilizados por la medicina preventiva para la prevención secundaria de las enfermedades crónicas. Implicaciones Éticas (Población sana; Coste ) El cribado se define como la aplicación de procedimientos de discriminación (entrevista, examen clínico o investigación) a personas asintomáticas para determinar, en la fase subclínica, la posible presencia de enfermedad o de un determinado factor de riesgo. El cribado no establece un diagnóstico, sino que determina probabilidades de padecer la enfermedad, por lo que los individuos clasificados como positivos deben someterse a pruebas diagnósticas de verificación. La decisión sobre la conveniencia de realizar un programa de cribado se basa en la consideración conjunta de los criterios que debe reunir: I- La enfermedad, II- La prueba y III- El programa de cribado. 1 I- CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD Importancia de la enfermedad. • Frecuencia • Gravedad • Efecto económico Criterios diagnósticos definidos. Existencia de un tratamiento eficaz para la enfermedad. La enfermedad debe tener un período subclínico prolongado. Mayor eficacia del tratamiento en la fase preclínica que en la fase clínica. II- REQUISITOS DE LA PRUEBA DE CRIBADO VALIDEZ • Sensibilidad • Especificidad SENSIBILIDAD La sensibilidad de una prueba es su capacidad para detectar como positivos a todos aquellos que padecen la enfermedad ESPECIFICIDAD La especificidad de una prueba es su capacidad para detectar como negativos a todos aquellos que no padecen la enfermedad 2 REQUISITOS DE LA PRUEBA DE CRIBADO VALIDEZ • Sensibilidad • Especificidad REPRODUCIBILIDAD • Variabilidad biológica del fenómeno • Fiabilidad del instrumento de medida • Variabilidad inter e intraobservador FACTIBILIDAD • Aceptable y segura para la población • Aceptable para el personal sanitario • El coste de la prueba no debe resultar excesivo III- EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE CRIBADO A) Sin Cribado EFICACIA La eficacia es el rendimiento teórico de un programa de cribado antes de ser aplicado en el contexto de una población determinada y se valora en el marco de un estudio experimental. • Tiempo de adelanto en el diagnóstico • Duración de la enfermedad --- preclínico ____ clínico * Muerte B) Cribado sin reducción de la mortalidad • Participación de voluntarios 3 4 DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD Relación entre la duración media del período subclínico detectable y la probabilidad de detección por cribado. Las líneas discontinuas indican una duración del período subclínico detectable de 1 año, y las líneas continuas, de 5 años. Correspondencia entre la duración media del período subclínico detectable y la del período clínico. Los círculos blancos indican evolución rápida (mal pronóstico), los círculos negros evolución intermedia (mejor pronóstico), y los asteriscos evolución lenta (buen pronóstico). 5 EFECTIVIDAD EFECTIVIDAD DEL PROCESO • Cumplimiento del programa • Rendimiento del programa PARTICIPACIÓN DE VOLUNTARIOS Valor Predictivo Positivo Valor Predictivo Negativo 6 DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO Características de la citología: Se=0,8 Esp=0,95 Prevalencia= 1% Resultados de la citología Pacientes con cáncer Pacientes sin cáncer 8 49,5 2 940,5 942,5 10 990 1000 + - 57,5 DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO Exactitud de la citología: Se=0,8 Esp=0,95 Prevalencia= 1/1000 Resultados de la citología Pacientes con cáncer Pacientes sin cáncer 8 499,5 2 9.490,5 9.492,5 10 9.990 10.000 + - 517,5 VPP = 8 /517,5 = 0,015 VPN = 0,999 VPP = 8 /57,5 = 0,16 VPN = 940,5/942,5=0,997 EFECTIVIDAD EFECTIVIDAD DEL PROCESO • Cumplimiento del programa • Rendimiento del programa • Conexión con los servicios sanitarios • Cobertura del programa EFECTIVIDAD DEL RESULTADO • Estudios Ecológicos • Estudios de Casos y Controles • Estudios de Cohortes • Estudios Aleatorizados Controlados 7 EFICIENCIA La eficiencia de un programa de cribado relaciona los resultados obtenidos con los costes ocasionados, lo que permite establecer comparaciones con otros programas encaminados al control de la enfermedad. Su evaluación es compleja, pues deben incluirse no sólo los costes directos de la ejecución del programa, sino también los costes indirectos relacionados con los falsos positivos y negativos. La consideración de la eficiencia ha llevado a modificar las estrategias de cribado. 8