Isquemia intestinal - Elsevier Instituciones
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Sección III 33 Isquemia intestinal M.A. Montoro Huguet y M. Sans Cuffi CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN 389 La isquemia intestinal es la condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino. Su prevalencia ha aumentado debido al envejecimiento progresivo de la población y en algunas series representa hasta el 5% de la mortalidad hospitalaria. En este Capítulo se expone el diagnóstico y manejo de las tres entidades clásicas: a) isquemia mesentérica aguda (IMA); b) isquemia mesentérica crónica (IMC), y c) colitis isquémica (CI). ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA Definición y tipos La IMA surge como consecuencia del déficit de aporte sanguíneo dependiente de la arteria mesentérica superior (AMS) pudiendo afectar al intestino delgado y/o al colon derecho (irrigado por la AMS). Representa 1/3 de todas las formas de isquemia intestinal y su curso suele ser dramático. Actualmente, representa 1 de cada 1.000 ingresos hospitalarios con una tasa de mortalidad del 60-70%. Isquemia mesentérica aguda de origen arterial Embolia de la arteria mesentérica superior Representa aproximadamente el 50% de los episodios de IMA. Las arritmias son el factor precipitante más común y con menor frecuencia la cardioversión y el cateterismo. Un dolor abdominal de comienzo súbito en este contexto debería despertar la sospecha de embolia de la arteria mesentérica superior (EAMS). Cuando el émbolo se aloja por encima de la bifurcación de la arteria ileocólica se denomina embolia mayor. Trombosis de la arteria mesentérica superior La trombosis de la arteria mesentérica superior (TAMS) representa el 15% de los casos de IMA y afecta a pacientes de edad avanzada con una marcada aterosclerosis. No es inhabitual que el enfermo refiera una historia de angina intestinal en las semanas o meses que preceden al episodio trombótico. La trombosis suele ocurrir en los 2 cm proximales al origen de la AMS y sus efectos suelen ser devastadores al afectar extensas áreas del intestino, desde el duodeno hasta el colon transverso. Capt. 33.indd 389 13/12/10 17:34:51 III. Intestino Isquemia mesentérica no oclusiva La isquemia mesentérica no oclusiva (IMNO) es responsable del 20-30% de los episodios de IMA y surge como consecuencia del vasospasmo originado por sustancias vasoactivas liberadas en respuesta a una situación de bajo gasto (shock, arritmias, insuficiencia cardíaca). Es importante conocer que esta complicación puede no ser inmediata y aparecer horas o incluso días después de haber desaparecido el factor causal. Isquemia focal segmentaria En la isquemia focal segmentaria (IFS) de origen arterial, un corto segmento de intestino se ve comprometido por circunstancias diversas: embolias de colesterol, vasculitis, traumatismos o lesiones por radiación. Éstas no suelen conducir a un deterioro clínico tan dramático debido a la rápida aparición de circulación colateral. 390 Isquemia mesentérica aguda de origen venoso Trombosis venosa mesentérica La trombosis venosa mesentérica (TVM) incluye tres variantes: aguda, subaguda y crónica. Sólo la primera de ellas se comporta clínicamente como una IMA y representa el 10% de los casos. Las formas subagudas cursan con dolor abdominal, pero la velocidad con que se forma el trombo permite el desarrollo de colaterales que evitan el infarto intestinal. Las formas crónicas suelen ser indoloras y a menudo se descubren accidentalmente o en el curso de una hemorragia digestiva por varices esofagogástricas. La trombosis puede ser primaria (30%), cuando se debe a un trastorno de coagulación y secundaria (60%), como ocurre en los procesos intraabdominales asociados a pileflebitis (tabla 33-1). Tabla 33-1 Clasificación de las causas de trombosis venosa mesentérica Primaria (30%): – Deficiencia de antitrombina III – Deficiencia de proteína C – Deficiencia de proteína S – Policitemia vera – Trombocitosis – Neoplasias – Anticonceptivos orales – Embarazo – Esplenectomía – Anemia de células falciformes – Síndrome mieloproliferativo Secundaria (60%): – Procesos sépticos intrabdominales: apendicitis, diverticulitis, colangitis, perforación gastrointestinal, abscesos – Pancreatitis aguda y crónica – Enfermedad inflamatoria intestinal – Hipertensión portal – Gastroenteritis aguda – Neoplasia – Traumatismo abdominal Capt. 33.indd 390 13/12/10 17:34:51 Isquemia intestinal Isquemia focal segmentaria La IFS de origen venoso aparece en la oclusión intestinal con estrangulación. Criterios diagnósticos Sospecha clínica El diagnóstico de IMA en una fase precoz no es fácil, ya que los síntomas y signos son habitualmente inespecíficos. Cuando ya se ha producido el infarto intestinal y el paciente presenta claros signos de peritonitis y sepsis, la mortalidad es desproporcionadamente elevada (> 70%). Los siguientes postulados pueden ser de valiosa ayuda para aumentar el índice de sospecha: 1. Casi todos los pacientes con IMA presentan inicialmente un dolor abdominal agudo de intensidad extrema, sin signos peritoneales en sus fases iniciales. Solo cuando la oclusión se prolonga durante horas, aparece un vasospasmo que al agravar la hipoxia conduce a la necrosis gangrenosa con peritonitis. 2. La sospecha clínica debe aumentar cuando un dolor de tales características incide en un paciente con cualquiera de los factores de riesgo mencionados. 3. El dolor puede estar ausente hasta en un 25% de los casos con IMNO. En tal caso, los únicos signos podrían ser la presencia de una distensión abdominal o una hemorragia gastrointestinal no explicadas por otra causa. 4. En los pacientes ancianos, el dolor puede estar enmascarado por un estado de confusión mental que hace difícil la interpretación de la semiología. 391 Un 75% de los pacientes con IMA muestran una leucocitosis con desviación izquierda. Aunque no se ha descrito un marcador sérico específico para establecer un diagnóstico precoz, la elevación del dímero-D resulta sugestiva en un contexto apropiado. Las elevaciones de algunos enzimas (fosfatasa alcalina, LDH, y amilasa), así como la presencia de acidosis láctica reflejan la presencia de una necrosis intestinal establecida. Radiología simple y exploraciones con bario Es importante considerar que una radiografía normal no permite excluir el diagnóstico de IMA. El hallazgo de asas dilatadas y la visión de impresiones dactilares (thumbprinting) reflejan la presencia de infarto y una mortalidad elevada (> 70%). Algunos signos como la neumatosis o la presencia de gas en el territorio portal conllevan un pronóstico muy grave. Las exploraciones con bario deben evitarse si se sospecha isquemia intestinal. US-Doppler Aunque ha demostrado ser útil en identificar signos de trombosis venosa esplenoportal o mesentérica, su utilización para diagnosticar una IMA de origen arterial se ve limitada por su incapacidad para detectar estenosis más allá de los segmentos proximales de la AMS y tronco celíaco. Tomografía computarizada Su mayor rendimiento sigue siendo el diagnóstico de la TVM (90-100%). De hecho, existe la recomendación expresa de solicitar una TC abdominal en todo paciente con dolor abdo- Capt. 33.indd 391 13/12/10 17:34:51 III. Intestino minal y una historia de trombosis venosa profunda, o de hipercoagulabilidad. En las formas arteriales la TC con multidetector permite demostrar la oclusión de los vasos en sus porciones proximales con una sensibilidad similar a la proporcionada por la angiografía. Otros signos que puede mostrar la TC son el engrosamiento y dilatación de las asas, la presencia de ascitis, gas en la porta o el infarto esplénico. Resonancia nuclear magnética 392 Posee una elevada sensibilidad y especificidad para detectar estenosis u oclusión de la AMS o del tronco celíaco, así como para la identificación de una TVM (sensibilidad del 100%, especificidad del 98%). Sin embargo, no es útil para el diagnóstico de las formas no oclusivas o para la identificación de oclusiones en las ramas distales. Su principal ventaja frente a la tomografía es la ausencia de toxicidad renal, al no precisar contrastes yodados. Angiografía La angiografía sigue siendo una exploración importante en el diagnóstico radiológico de la IMA y, en casos seleccionados, puede tener una aplicación terapéutica. Sus ventajas se resumen en los siguientes puntos: – Permite distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas. Ello es importante porque la IMNO puede beneficiarse de un tratamiento conservador. – Permite la infusión de vasodilatadores como la papaverina y también de agentes trom- bolíticos. Aunque la angiografía ha contribuido a disminuir la mortalidad de la IMA, debe considerarse que no siempre se dispone de un angiografista experto y que, en determinadas circunstancias, puede contribuir a retrasar la cirugía. Por este motivo, si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica o signos claros de peritonitis es preferible optar por la laparotomía, precedida en lo posible de una TC con multidetector. Tratamiento Medidas generales Incluyen una estrecha monitorización del enfermo y medidas de reanimación para estabilizar la condición hemodinámica. Este aspecto es obligado antes de proceder a cualquier maniobra invasiva, incluyendo la angiografía y la propia laparotomía. Debe optimizarse la función cardíaca, evitar fármacos vasopresores y reponer electrolitos. Otras medidas incluyen el reposo digestivo, la descompresión intestinal y la administración de antibióticos por vía intravenosa. Cateterismo arterial percutáneo Uno de los argumentos más consistentes para indicar la angiografía en la IMA es la posibilidad de infundir papaverina intrarterial, un potente vasodilatador que puede revertir la vasoconstricción del territorio esplácnico. Este punto es esencial no solo para tratar el vasospasmo característico de la IMNO, sino el que acompaña a las formas oclusivas (embolia y trombosis). Se aconseja utilizar una concentración de 1 mg/ml a una velocidad de 30- Capt. 33.indd 392 13/12/10 17:34:51 Isquemia intestinal 60ml/h. El tratamiento no puede administrarse en casos de shock y debe suspenderse de inmediato si aparece una caída repentina de la presión arterial. En este caso se aconseja indicar una radiografía simple de abdomen para comprobar la posición correcta del catéter en la luz de la AMS. Determinadas formas de embolia o trombosis mesentérica pueden beneficiarse además del uso de agentes trombolíticos (p. ej., urocinasa en bolo de 2 x 105 U intrarterial seguidos de perfusión de 60.000-200.000 U/h). Tratamiento quirúrgico El propósito de la cirugía en la IMA es repermeabilizar la luz del vaso ocluido y extirpar el tejido necrótico. Deben respetarse los siguientes postulados: – Mantener la perfusión de papaverina, antes, durante y después de la cirugía y no reti- rarla hasta que haya revertido el vasospasmo. 393 – Revascularizar antes de resecar, ya que la repermeabilización del vaso con frecuencia se acompaña de una espectacular mejoría del intestino aparentemente infartado. – Si se aprecian extensas áreas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar únicamente el tejido claramente necrótico realizando un second look en las siguientes 12-24 h. Este intervalo permite precisar mejor el límite del tejido viable y recuperar intestino, como resultado de las medidas de reanimación y de la perfusión de agentes vasodilatadores. Tratamiento específico Embolia arterial En presencia de peritonitis es imprescindible la cirugía (embolectomía y resección del tejido necrótico). En ausencia de peritonitis cabe plantear otras opciones alternativas como la propia infusión de vasodilatadores, la trombólisis local con urocinasa y la descoagulación con heparina. Estas opciones solo cabe plantearlas en casos de embolia menor. La probabilidad de éxito es mayor cuando la oclusión es parcial y el tiempo de evolución inferior a 12 horas. Trombosis arterial En presencia de peritonitis debe indicarse laparotomía con la doble finalidad de efectuar revascularización y exéresis del tejido necrótico, siguiendo los mismos principios enumerados con anterioridad: infusión intrarterial de papaverina, antes, durante y después de la intervención, no resecar intestino antes de repermeabilizar el vaso y explorar el campo operatorio 12-24 horas después. Si el riesgo quirúrgico es elevado y no existe peritonitis puede plantearse la perfusión de agentes trombolíticos o un procedimiento de revascularización no quirúrgico (angioplastia percutánea con o sin stent). Al igual que en la embolia, los pacientes que han sobrevivido a la cirugía deben ser sometidos a descoagulación sistémica a partir de las 48-72 h. Isquemia arterial no oclusiva El tratamiento inicial debe ir dirigido a la corrección de cualquier situación de bajo gasto. La piedra angular del tratamiento se basa en la administración intrarterial de vasodilatadores. La perfusión de papaverina debe mantenerse hasta 24 horas después de haber obtenido un angiograma normal. La aparición de peritonitis constituye indicación de cirugía. Capt. 33.indd 393 13/12/10 17:34:51 III. Intestino Trombosis venosa mesentérica En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la descoagulación sistémica con un bolo inicial de 5.000 UI de heparina seguido de infusión continua de 1.000 UI/h, ajustando la dosis para mantener el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control. Esta pauta se mantiene durante 7-14 días, iniciando posteriormente la administración de cumarínicos, al menos durante 6 meses. En presencia de peritonitis resulta obligada la laparotomía. ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA Definición 394 La IMC aparece cuando en el curso de la digestión ocurre una manifiesta desproporción entre las demandas de O2 en el intestino y el flujo real proporcionado por el sistema vascular. Aparece en personas con marcada arteriosclerosis y representa menos del 5% de los casos de isquemia intestinal. Criterios diagnósticos Los pacientes con IMC desarrollan un cuadro típico de “angina abdominal”, consistente en dolor abdominal posprandial precoz, que aumenta de modo gradual hasta llegar a desaparecer en el plazo de 2-3 horas. Con el paso de las semanas el dolor conduce a una situación de sitofobia, que explica el adelgazamiento progresivo de estos pacientes. En fases avanzadas, el dolor puede llegar a hacerse continuo y persistente, una señal inequívoca de que el infarto intestinal está próximo. El diagnóstico debe sustentarse en tres criterios: a) clínica compatible; b) demostración angiográfica de obstrucción de los vasos esplácnicos (en la mayoría de los casos existe una obstrución de alto grado de al menos 2 de las 3 arterias principales), y c) exclusión de otras patologías, que puedan explicar síntomas similares. Tratamiento El método más utilizado hasta el momento es la cirugía de revascularización. Los procedimientos incluyen el bypass mediante injerto por vía retrógrada o anterógrada, la reimplantación de la AMS en la aorta y la endarterectomía mesentérica transarterial. La mortalidad se sitúa por debajo del 10% y la tasa de recidiva es inferior al 10%. Los enfermos con riesgo quirúrgico elevado pueden beneficiarse de una angioplastia con o sin colocación de un stent, procedimiento que permite obtener alivio sintomático en el 63-100% de los casos, con una baja mortalidad, aunque con tasas de recidiva superiores. COLITIS ISQUÉMICA Definición La (CI) es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70%) y surge cuando el colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular. Algunas áreas, como la flexura esplénica (punto de Griffith), la unión rectosigmoidea (punto de Sudek), y el colon derecho son más vulnerables. Su incidencia se estima en 16 casos por cada 105 habitantes y año. La mayoría de los episodios ocurren en personas con factores de riesgo vascular, siendo frecuente la toma de AINE. Cuando la enfermedad incide en personas jóvenes, debe sospecharse abuso de cocaína (un potente vasoconstrictor), una vasculitis o una trombofilia. Capt. 33.indd 394 13/12/10 17:34:51 Isquemia intestinal Criterios diagnósticos Sospecha clínica El índice de sospecha clínica para la CI es extremadamente bajo en los servicios de urgencias (24%). Ello obedece a la heterogeneidad en el patrón de presentación de la enfermedad y a la elevada prevalencia de factores de riesgo vascular entre las personas de más de 65 años (su simultaneidad es por tanto inespecífica). En su forma típica, el enfermo desarrolla un cuadro de dolor abdominal cólico seguido de urgencia defecatoria y presencia de rectorragia o diarrea sanguinolenta en el curso de las 24 h siguientes. La frecuencia con la que ocurren estos tres síntomas difiere, sin embargo, según la localización del segmento afectado por la isquemia y la gravedad. Así, aunque la rectorragia está presente en el 80% de los casos con afectación del colon izquierdo, es mucho menos frecuente en los casos con afectación aislada del colon derecho (30%). De igual modo, la tríada descrita únicamente aparece en el 25% de las formas gangrenosas. Tales casos pueden presentarse con un dolor abdominal agudo con rápido deterioro de la condición general, peritonitis, íleo, leucocitosis y acidosis metabólica, sin rectorragia. Datos obtenidos del estudio CIE (colitis isquémica en España) han proporcionado información objetiva sobre la prevalencia y mortalidad de las diferentes formas clínicas descritas por Brandt y Boley (tabla 33-2). 395 Pruebas complementarias En ausencia de peritonitis, la colonoscopia ha demostrado ser un procedimiento seguro y eficaz. Ésta debería realizarse de forma precoz (< 24-48 h), sin preparación y con baja insuflación para no agravar la hipoxia. Los hallazgos más típicos incluyen la aparición de nódulos rojo violáceos (más frecuentes en las primeras 24-48 h) y/o la existencia de un segmento ulcerado flanqueado por áreas de mucosa indemne. La presencia de áreas de mucosa de coloración gris negruzco sugiere la presencia de gangrena y obliga a suspender la exploración. La toma de biopsias permite obtener un diagnóstico de certeza. En presencia de peritonitis, la endoscopia está contraindicada. En tal caso, una US doppler o mejor una TC abdominal permiten establecer el diagnóstico (tabla 33-3). Longstreth y Yao han propuesto un sistema que permite estratificar diversos niveles de evidencia para el diagnóstico basados en una combinación de síntomas y los signos proporcionados por la endoscopia o la TC (tabla 33-4). La angiografía rara vez está indicada en la CI y únicamente debe plantearse cuando la IMA es considerada en el diagnóstico diferencial. Ello puede ocurrir cuando las lesiones se circunscriben al colon derecho (irrigado por la AMS) o cuando la forma de presentación no permite distinguir claramente ambas entidades. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras colitis de naturaleza infecciosa, incluyendo el serotipo O157/H7 de Escherichia coli enterohemorrágico, que a su vez puede ser una causa de CI, la toxina del Clostridium difficile y el citomegalovirus (CMV). Por tanto, forma parte del protocolo diagnóstico el envío de muestras de las heces para aislar e identificar gérmenes enteroinvasivos y el estudio de huevos y parásitos, incluyendo Entamoeba hystolítica, cuando la diarrea es un síntoma prominente. Otras causas de colitis hemorrágica, incluyen la enfermedad inflamatoria intestinal, la colitis diverticular, la colopatía por AINE, la radiación y el cáncer (se han descrito casos de CI en el segmento proximal a una estenosis de origen neoplásico). Capt. 33.indd 395 13/12/10 17:34:51 III. Intestino Tabla 33-2 Prevalencia y mortalidad de las diferentes formas clínico-evolutivas de la colitis isquémica definidas de acuerdo con los criterios formulados por Brandt y Boley Forma clínica 396 Definición Frecuencia Mortalidad Colopatía reversible Término utilizado para describir casos en los que sólo se detectan fenómenos de hemorragia intramural o submucosa y edema. La hemorragia subepitelial se reabsorbe en los 3 primeros días o el epitelio puede ulcerarse evolucionando a colitis transitoria 26% 0% Colitis transitoria Aparición de erosión o ulceración en la mucosa. Los síntomas asociados se resuelven habitualmente en un intervalo < 2 semanas. En algunos casos persiste una ulceración asintomática durante algunos meses, hasta su resolución definitiva 43% 3,6% Colitis isquémica Aparición de un segmento ulcerado en el colon segmentaria con síntomas prolongados (>2 semanas). crónica La mayoría se autolimitan (siguientes 6 meses). En un subgrupo persiste diarrea crónica, rectorragia e hipoalbuminemia (colopatía pierde proteínas). Otros desarrollan una estenosis como secuela de la fibrosis reparativa 18% 4,6% Colitis gangrenosa Afectación transmural que conduce a gangrena y peritonitis sugestivas de infarto intestinal. El diagnóstico viene sugerido por la presencia de íleo, hipotensión y acidosis metabólica y es confirmado en la laparotomía o en la autopsia 10% 30% Colitis fulminante Se define por la aparición de un cuadro de colitis 2,5% universal tóxica universal de comienzo súbito y curso rápidamente progresivo hasta la peritonitis. El diagnóstico se confirma por cirugía o autopsia 90-100% Datos obtenidos del estudio CIE (Colitis isquémica en España), auspiciado por la Asociación Española de Gastroenterología. Tratamiento médico El tratamiento médico se aplica a los pacientes sin signos de peritonitis al ingreso. Se recomienda reposo intestinal para reducir los requerimientos de O2 al intestino e hidratación intravenosa. La nutrición parenteral se reserva para los casos que no presentan una mejoría clínica significativa en 24-48 h. Debe optimizarse la función cardíaca, controlar cualquier situación de bajo gasto y retirar los fármacos vasoconstrictores, incluyendo la digital, cuando ello es posible. Existen evidencias experimentales que apoyan el empleo de antibióticos de amplio espectro, al acortar el tiempo de evolución de la enfermedad y neutralizar la translocación bacteriana, un fenómeno muy común en la mucosa intestinal Capt. 33.indd 396 13/12/10 17:34:51 Isquemia intestinal Tabla 33-3 Criterios para el diagnóstico de colitis isquémica basados en la tomografía computarizada de abdomen 1. E ngrosamiento segmentario de la pared del colon (> 3 mm de diámetro con la luz parcialmente distendida) con márgenes festoneados e irregulares debidos al edema submucoso 2. R ealce de la mucosa típico de proceso agudo con contornos desdibujados, pérdida de haustración y grados variables de afectación de la grasa pericólica o 3. L eve engrosamiento mural concéntrico y simétrico con atenuación homogénea de la pared del colon. La transición del segmento afectado por la isquemia es neta (abrupta) apreciando solo una débil afectación de la grasa pericólica 4. Otros hallazgos que pueden estar asociados: – Presencia de anillos concéntricos (signo del doble halo o de la diana) – Presencia de líquido libre en escasa cantidad en la cavidad peritoneal* – Presencia de líquido de densidad compatible o indicativa de sangre* – Presencia de aire en las ramas intrahepáticas de la vena porta* 397 *Hallazgos que reflejan una mayor gravedad. Tomada de Balthazar EJ, et al. Radiology 1999;211(2):381-8. Tabla 33-4 Niveles de evidencia para el diagnóstico de colitis isquémica basados en la combinación de síntomas y exámenes complementarios* Aparición de dolor abdominal, rectorragia o diarrea dentro de los 10 días que preceden a la hospitalización más: Nivel 1 Hallazgos endoscópicos e histológicos compatibles con CI o hallazgos de isquemia cólica documentados en la pieza de resección quirúrgica o en la autopsia Nivel 2 Colonoscopia con hallazgos típicos de CI, sin confirmación histológica Nivel 3 Hallazgos radiológicos obtenidos por TC abdominal típicos o compatibles con CI (véase la tabla 33-3). Nivel 4 Episodio con características clínicas similares a las observadas en evento anterior que cumplió un nivel 1 de evidencia para el diagnóstico. CI: colitis isquémica; TC: tomografía computarizada. *Se requiere además ausencia de pruebas a favor de una etiología distinta para la colitis (p. ej., infecciosa). Sistema propuesto por Longstreth GF, Yao MF. Clinical Gastroenterol Hepatol. 2009;7:1075-80. afectada por la hipoxia. Los corticosteroides no ejercen ningún papel en el tratamiento de la CI. El tratamiento incluye además una estrecha monitorización clínica y biológica para detectar con precocidad signos de deterioro clínico. La acidosis metabólica es un claro indicador de mal pronóstico. Salvo en los casos de colopatía reversible o de colitis transitoria, la mayoría de los cuales evolucionan a la restitutio ad integrum de las lesiones, para el resto se recomienda una colonoscopia entre 10-14 días después del ingreso con el propósito de confirmar la curación o documentar la evolución a una colitis ulcerativa segmentaria crónica (20%). En el último caso, es obligado un seguimiento para determinar si la enfermedad se Capt. 33.indd 397 13/12/10 17:34:51 III. Intestino resuelve, evoluciona a colitis persistente o se complica con una estenosis. Sólo las estenosis sintomáticas requieren tratamiento (quirúrgico o endoscópico). Tratamiento quirúrgico La cirugía es obligada en las siguientes situaciones: 398 1. Gangrena con peritonitis, hemorragia masiva (infrecuente) o colitis fulminante universal. 2. Presencia de neumoperitoneo visible en las pruebas de imagen o evidencia endoscópica de gangrena. 3. Desarrollo de cualquier deterioro clínico tras haber iniciado el tratamiento médico conservador. Ello incluye las siguientes situaciones: a) aparición de signos que indiquen infarto (marcada leucocitosis, fiebre, íleo, hipotensión o acidosis metabólica); b) sepsis persistente y refractaria al tratamiento médico, y c) diarrea con sangre y/o colopatía pierde proteínas que dura más de 10-14 días. Al igual que en la IMA, la probabilidad de éxito de la cirugía aumenta si se respetan los siguientes principios: 1. Comprobar la viabilidad de los márgenes mucosos antes de resecar. 2. Subrayar que el aspecto de la serosa puede ser engañoso y no concordante con la presencia de lesiones isquémicas en la mucosa. 3. Crear una fístula mucosa si tras la resección se comprueba una pobre perfusión del extremo distal del segmento extirpado. Factores pronósticos y mortalidad La CI es una enfermedad de curso generalmente benigno, con una mortalidad global del 8-10%. Ésta es superior en las formas gangrenosas (30%) y se aproxima al 100% en los casos de pancolitis fulminante. La probabilidad de presentar un curso desfavorable (necesidad de cirugía o mortalidad) es más alta en presencia de peritonitis, cuando se inicia con un cuadro de dolor abdominal sin rectorragia y en los casos con afectación del colon derecho. Los enfermos con EPOC y aquellos que desarrollan una CI tras la hemodiálisis o en el postoperatorio de una aneurismectomía también presentan un peor pronóstico. Estudios de hipercoagulabilidad Los pacientes jóvenes que presentan una CI sin un factor predisponente que explique la naturaleza de los síntomas requieren un estudio de trombofilia. Capt. 33.indd 398 13/12/10 17:34:51 Isquemia intestinal Resumen de las recomendaciones terapéuticas con nivel de evidencia científica (EC) y grado de recomendación (GR) Recomendaciones terapéuticas La angio-TC ofrece una sensibilidad similar a la angiografía en el diagnóstico de la isquemia mesentérica aguda y puede ser crucial cuando aquella supone un retraso para el diagnóstico en un paciente en estado crítico EC GR A La trombosis venosa mesentérica puede ser diagnosticada con A un alto grado de fiabilidad mediante una tomografía computarizada convencional La perfusión intrarterial de fármacos vasodilatadores constituye el tratamiento de elección de la isquemia mesentérica no oclusiva y contribuye a aliviar el vasospasmo asociado a las formas oclusivas B En ausencia de peritonitis, los enfermos con isquemia mesentérica aguda y elevado riesgo quirúrgico pueden beneficiarse de la administración intrarterial de agentes trombolíticos C Las alternativas para el tratamiento de la angina intestinal incluyen la cirugía de revascularización o la angioplastia percutánea con o sin stent. La decisión de una u otra modalidad depende básicamente del riesgo quirúrgico. La cirugía comporta una menor tasa de recidivas C La administración de antibióticos en el tratamiento de la colitis isquémica puede prevenir la bacteriemia secundaria a la translocación bacteriana D 399 Bibliografía recomendada Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal Association. Gastroenterology. 2000;118:954-68. Brandt LJ, Feuerstadt P, Blaszka MC. Anatomic Patterns, Patient Characteristics, and Clinical Outcomes in Ischemic Colitis: A Study of 313 Cases Supported by Histology. Am J Gastroenterol. 2010;8. Gupta PK, Horan SM, Turaga KK, Miller WJ, Pipinos II. Chronic mesenteric ischemia: endovascular versus open revascularization. J Endovasc Ther. 2010;17:540-9. Longstreth GF, Yao JF. Epidemiology, clinical features, high-risk factors, and outcome of acute large bowel ischemia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:1075-80. Montoro M, Brandt LJ, Santolaria S, et al. Clinical patterns and outcomes of ischemic colitis: Results of the Working Group for the Study of Ischemic Colitis in Spain (CIE study). Scand J Gastroenterol. 2011. En prensa. Wyers MC. Acute Mesenteric Ischemia: Diagnostic Approach and Surgical Treatment. Sem Vasc Surg. 2010;23:9-20. Capt. 33.indd 399 13/12/10 17:34:51 III. Intestino Puntos de INCERTIDUMBRE – La angio-TC con multidetector ha comenzado a desplazar a la angiografía convencional en el diagnóstico de la isquemia mesentérica aguda. Esta técnica, sin embargo carece del beneficio potencial que ofrece la angiografía en términos de perfusión intrarterial de vasodilatadores y trombolíticos. – En un futuro la revascularización mediante técnicas radiológicas, como paso previo a la cirugía de exéresis, puede ser un avance importante en la isquemia mesentérica aguda. – En la angina abdominal siguen siendo necesarios estudios controlados para ponderar el riesgo y el beneficio de las técnicas de revascularización quirúrgica frente a las técnicas radiológicas 400 Capt. 33.indd 400 – En la colitis isquémica, la sensibilidad y especificidad de la colonoscopia (especialmente en las formas leves), es superior a la que ofrece la tomografía computarizada, debido probablemente a una menor variabilidad interobservador. 13/12/10 17:34:51
