reaccion alergica cruzada entre vancomicina y teicoplanina

FARMACOVIGILANCIA
Farm Hosp 1995; 19 (4): 242-244
REACCION ALERGICA CRUZADA ENTRE VANCOMICINA
Y TEICOPLANINA: SINDROME DEL HOMBRE ROJO
Catalán, J. L.*, Especialista en Farmacia Hospitalaria; García, V. J.**, Residente IV año; Hermenegildo, M.***,
Farmacéutica Adjunta; Rosique, J. D.****, Farmacéutica Adjunta; Jiménez, N. V.*****, Jefe de Servicio,
Catedrático del Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica, Universitat de València.
*.Servicio de Farmacia. Hospital Dr. Peset. Valencia. **.Servicio de Traumatología. Hospital Dr. Peset. Valencia.
***.Hospital Lluis Alcanyis. Játiva. ****.Servicio de Farmacia. Hospital General de Elche.
*****.Hospital Dr. Peset. Valencia.
Palabras clave:
Teicoplanina. Vancomicina. Síndrome del hombre rojo. Reacción adversa.
Resumen:
Se presenta el caso de un paciente con una infección de prótesis de cadera que obligó a la
prescripción de vancomicina 500 mg en perfusión intravenosa de una hora dos veces al día.
Durante la administración de la primera dosis el
paciente presentó un cuadro compatible con el
«síndrome del hombre rojo», que obligó a interrumpir la perfusión. La insatisfactoria evolución
de la infección condujo a la prescripción de teicoplanina 200 mg, también dos veces al día, en
perfusión intravenosa de dos horas. Igualmente
el paciente presentó un cuadro de malestar general y temblor incontrolable que obligó a suspenderla y a administrar corticoides.
Se propone asociar el «síndrome del hombre rojo» con reacciones alérgicas tipo I mediadas por
IgE de acuerdo con la reactividad cruzada entre
vancomicina y teicoplanina hallada por un autor.
La utilización de teicoplanina en pacientes que
han experimentado reacciones de tipo anafilactoide con vancomicina, compatibles con «síndrome del hombre rojo», no garantiza la ausencia
de este tipo de reacciones alérgicas.
Key words:
Teicoplanin. Vancomycin. Red man syndrome.
Side effects.
Summary:
A patient with an infected hip prosthesis was
prescribed vancomycin, 500 mg in a one-hour in-
Correspondencia: José Luis Catalán Arlandis. Avda. Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia.
Fecha de recepción: 5-5-1995.
travenous perfusion twice a day. During administration of the first dose, the patient had a picture
consistent with «red man syndrome» and perfusion was discontinued. The unsatisfactory evolution of the infection led to prescription of teicoplanin, 200 mg, two times daily in a 2-hour intravenous perfusion. When given, the patient again
experienced general malaise and uncontrollable
trembling and the medication had to be discontinued and corticoids given. It is proposed that
«red man syndrome» be included in the type I
allergic reactions mediated by IgE because of the
cross-reaction between vancomycin and teicoplanin observed by the author. The use of teicoplanin in patients who have experienced anaphylactoid reactions consistent with «red man syndrome» with vancomycin does not guarantee that
such allergic reactions will not recur
Farm Hosp 1995; 19: 242-244
INTRODUCCION
La teicoplanina es un antibiótico de naturaleza glicopeptídica con un espectro antimicrobiano muy similar al
de vancomicina, presentando la ventaja potencial frente
a ésta en la posibilidad de la administración intramuscular, la utilización de intervalos posológicos mayores y
una menor incidencia de reacciones adversas (1).
La teicoplanina ha demostrado su eficacia en el tratamiento de infecciones óseas y articulares (2, 3), caracterizadas por localizarse en regiones anatómicas de escaso flujo sanguíneo, lo que disminuye el acceso y difusión de agentes antimicrobianos. Ello conduce a que
en muchos casos la duración de este tipo de terapia se
prolongue, con el consiguiente riesgo de aparición de
superinfección, resistencias y reacciones adversas al
fármaco.
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Se presenta el caso de un paciente con infección ósea
que desarrolló un cuadro de tipo anafilactoide con la
administración de vancomicina y posteriormente con la
de teicoplanina que refuerza la literatura en el sentido
de relacionar las reacciones adversas de teicoplanina
con las de vancomicina.
CASO CLINICO
Paciente de cuarenta y nueve años, varón, que en
1990 sufre un absceso en muslo derecho. Tras su drenaje se complica el cuadro con artritis séptica de cadera
derecha por Staphilococcus aureus. Se le practicó artrotomía, sinovectomía, lavado articular y tracción esquelética. La infección fue tratada con cefuroxima, gentamicina y vancomicina.
En la evolución de la intervención, el paciente presentó dolor y una importante impotencia funcional de
la cadera. Radiográficamente se puso en evidencia un
pinzamiento articular sin signos de actividad infecciosa, presentando una analítica dentro de la normalidad.
Fue diagnosticado de coxartrosis derecha. En enero de
1993 se decidió su ingreso para intervención de prótesis total de cadera derecha no cementada. Se tomaron
cultivos intraoperatorios que fueron negativos. El paciente sufrió fractura diafisiaria que requirió reintervención a los dieciséis días.
Durante el postoperatorio de su reintervención comenzó a fluir por los bordes de la herida quirúrgica un
exudado achocolatado, que resultó positivo a Staphilo coccus aureus. De acuerdo con el antibiograma se prescribió vancomicina en perfusión intravenosa a razón de
500 mg cada doce horas (500 ml de NaCl 0,9 por 100
en una hora). Durante la administración de la primera
dosis se produjo un exantema maculopapular no pruriginoso a nivel de la flexura de ambos miembros superiores y abdomen, que obligó a interrumpir la perfusión
por espacio de quince minutos. Al intentar completar la
administración de la dosis se reactivó el exantema, por
lo que la vancomicina fue suspendida.
Se reintervino de nuevo al paciente mediante limpieza quirúrgica con desbridamiento, resección de tejidos
y lavado abundante de la herida, encontrando una infección dermoepidérmica sangrante con ausencia de
pus y con pequeña colección distal por declive, además
de una fístula cutánea. Se instauró un sistema de irrigación-aspiración con gentamicina.
Cultivos posteriores fueron positivos a Staphilococcus
aureus (sólo sensible a vancomicina) y Streptococcus fae calis (por sobreinfección, también sensible a vancomicina). Ante el riesgo de mantener al paciente sin antibioticoterapia mientras llegaban nuevos antibiogramas, la similitud del espectro antibacteriano y la ausencia de
contraindicaciones (según la bibliografía consultada) en
pacientes con historial alérgico a vancomicina, se prescribió teicoplanina 200 mg en perfusión intravenosa cada doce horas. Con la intención de minimizar la probabilidad de aparición de «síndrome del hombre rojo», se
programó la perfusión a baja velocidad (dos horas). A
los pocos minutos de iniciar la administración de la primera dosis, el paciente presentó un cuadro de malestar
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general y temblor incontrolable con escalofríos, que cedió al suspender la perfusión y administrar corticoides.
Consultado el servicio de alergología, se procedió a
administrar 300 mg de vancomicina subcutánea, presentando habones en tronco y axilas, por lo que finalmente se recomendó no administrar vancomicina ni teicoplanina.
Cultivos y antibiogramas posteriores informaron de
la sensibilidad de ambos gérmenes a piperacilina, prescribiéndose ésta a razón de 4 g cada ocho horas.
La evolución clínica fue satisfactoria, con buen estado general y ausencia de fiebre. El sistema de irrigación-aspiración se retiró. Tras realizar nuevos controles, se detectó una leucopenia (1.200 leucocitos/mm3)
que se atribuyó a la administración prolongada de piperacilina (veintitrés días), por lo que se suspendió todo
tratamiento antibiótico.
El paciente se encontraba clínicamente bien, apirético, con descenso de la VSG y con cifras de proteína C
reactiva y leucocitos dentro de la normalidad. Radiográficamente no había evidencia de alteración ósea de
carácter infeccioso. Comenzó la deambulación con
apoyo parcial ayudado de andador. Fue dado de alta
con profilaxis de ciprofloxacino oral a dosis de 500 mg
cada doce horas y controles periódicos.
COMENTARIO
La administración i.v. rápida de vancomicina está relacionada con la aparición de un conjunto de signos y síntomas conocidos genéricamente como «síndrome del
hombre rojo» (SHR) o «síndrome del cuello rojo» (4, 5).
Esta reacción se caracteriza por un descenso rápido de
la presión arterial, acaloramiento y/o rash maculopapular o eritematoso de la cara, cuello, pecho y extremidades superiores; estas manifestaciones pueden ocurrir en
ausencia de hipotensión. La hipotensión parece ser debida a la acción inotrópica negativa y vasodilatadora de
la histamina liberada. Esta también es responsable de la
clínica de sofoco, acaloramiento y rash, lo que ha conducido a la utilización de antihistamínicos y corticoides
en su prevención y tratamiento. La reacción comienza
pocos minutos después de iniciada la infusión y no suele ocurrir finalizada la misma. Se ha relacionado el
SHR con la velocidad de administración de vancomicina (6), llegándose a afirmar que una reducción de la velocidad, incluso en pacientes que lo han presentado, podría permitir la administración segura del fármaco. No
se ha encontrado relación con la dosis de vancomicina
administrada (5), lo que ha hecho pensar se trate de una
reacción idiosincrásica. Actualmente no está completamente definida la etiopatogenia del SHR.
Las reacciones alérgicas a teicoplanina de tipo cutáneo pueden aparecer hasta en el 3 por 100 de los casos (7). Sin embargo, las reacciones de tipo anafilactoide como el SHR son infrecuentes (dos casos publicados
en la literatura médica) (8). En un inicio se relacionó la
utilización de teicoplanina con la aparición de reacciones alérgicas cruzadas entre ésta y vancomicina (8).
A pesar de sus similitudes estructurales, los primeros estudios la presentan con un perfil de seguridad
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favorable, incluso en pacientes que han presentado
SHR (9, 10).
Recientemente Knudsen y Pedersen (11) informan el
caso de un varón de treinta y ocho años que desarrolló
signos severos de alergia tipo I tras el tratamiento con
vancomicina. Los leucocitos basófilos aislados del paciente se pusieron en contacto con vancomicina y teicoplanina, mediante la prueba de liberación de histamina
por basófilos, mostrando reactividad dependiente de IgE.
Esto confirma que el paciente presenta alergia tipo I hacia ambos fármacos. Este hallazgo es compatible con la
clínica desarrollada en el SHR y con las observaciones
de autores (12) que han encontrado clínica de reactividad alérgica cruzada entre ambos fármacos.
A la luz de la información presentada, planteamos se
reconsidere la etiopatogenia de «síndrome del hombre
rojo» centrándola en la posibilidad de que se trate de
una reacción alérgica tipo I mediada por IgE.
Mientras se aclaran estos términos, consideramos
que la utilización de teicoplanina en pacientes que han
experimentado reacciones alérgicas de carácter anafilactoide con vancomicina, compatibles con SHR, no
garantiza la ausencia de este tipo de reacciones adversas. Por ello su administración sólo debería estar indicada cuando los potenciales beneficios superen los riesgos derivados de la aparición de este cuadro.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
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