ABORDAJE PRACTICO DEL PACIENTE CON ATAXIA Sergio Rodríguez-Quiroga Área de trastornos del Movimiento Equipo de Neurogenética Centro Universitario de Neurología Hospital J.M. Ramos Mejía. PUNTOS A TRATAR: Definiciones y conceptos Anatomía y fisiopatología Características clínicas Causas de ataxia Abordaje diagnostico Ataxias hereditarias • SCAs • Ataxias AR • Algoritmo para el estudio de ataxias hereditarias • Tratamiento y terapias en desarrollo • • • • • • ATAXIA: DEFINICION • «Ausencia de orden» (Del griego «a: sin» y «taxia: orden»). • Síndrome clínico caracterizado por incoordinación motora, por compromiso del cerebelo y/o vías aferentes y eferentes. • Termino utilizado para designar enfermedades especificas del SNC, donde la ataxia progresiva es el síntoma predominante. ANATOMÍA • Hemisferios: Planeamiento motor y control de las extremidades • Vermis: Equilibrio, marcha y movimientos oculares • División en 3 sectores: anterior, posterior y lóbulo floculonodular • Núcleos: Fastigio, Interpositum Dentado VIAS EFERENTES Y NÚCLEOS • VIA CEREBELOVESTIBULAR Núcleo fastigio via PC inferior a Nucleo Vestibular) Equilibrio y movimientos oculares • VIA CEREBELO – TÁLAMO – NÚCLEO ROJO Núcleo interpósito en region paravermiana via PC superior Ejecución de movimientos y marcha • VIA CEREBELO – TALAMO – CORTEZA FRONTAL Y MOTORA PRIMARIA Y NÚCLEO ROJO Núcleo dentado vía PC superior. Planeamiento motor y coordinación de extremidades EXAMEN NEUROLOGICO • Ataxia de la marcha • Alteración del equilibrio estático • Ataxia apendicular: dismetría, disdiadococinesia • Disartria • Disfagia • Hipotonía • Maniobra del rebote positiva • Alteración movimientos oculares sacádicos y de seguimiento, nistagmus. • Temblor cerebeloso – Temblor de Tronco • Disfunción cognitiva CARACTERISTICAS CLINICAS PUNTOS A TRATAR: • Definiciones y conceptos • Anatomía y fisiopatología • Características clínicas • Causas de ataxia • Abordaje diagnostico • Ataxias hereditarias • SCAs • Ataxias AR • Algoritmo para el estudio de ataxias hereditarias • Tratamiento y terapias en desarrollo CAUSAS DE ATAXIAS: 3 GRUPOS IMPORTANTES Inflamatorias ATAXIAS ADQUIRIDAS ATAXIAS DEGENERATIVAS (Para) Infecciosas Estructurales Toxicas AMS Dominantes ATAXIAS HEREDITARIAS Recesivas Ligado a X Mitocondrial Ordenando Ataxias PUNTOS A TRATAR: • Definiciones y conceptos • Anatomía y fisiopatología • Características clínicas • Causas de ataxia • Abordaje diagnostico • Ataxias hereditarias • SCAs • Ataxias AR • Algoritmo para el estudio de ataxias hereditarias • Tratamiento y terapias en desarrollo HISTORIA CLINICA RMN DE ENCEFALO EXAMEN FISICO OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO: FORMA DE INSTALACION/PROGRESION EDAD DE INICIO HISTORIA FAMILIAR OTRAS CONDICIONES MEDICAS GRALES FORMA DE INSTALACION/ PROGRESION AGUDA SUBAGUDA CRONICA PROGRESIVA Caso clínico M/60ª/HTA/DBT/Tabaquista/arritmia cardiaca MC: sensación de “mareos” súbitos, inestabilidad al caminar y cefalea. Al Ex neurológico presencia de disartria leve, nistagmus horizontal y vertical, mínima dismetría en PIN > a derecha y marcha inestable FORMA DE PRESENTACIÓN: Instalación Aguda Subito: STROKE Horas: Encefalopatia de Wernicke Dias: Parainfeccioso Sindrome de Miller Fisher Caso clínico Masculino de 40 años MV: inestabilidad para caminar de 2 años de evolución Antecedente de consumo crónico de alcohol (2-3 l/dia), desde los 20 años hasta hace 6 meses atrás Ex neurológico: Marcha inestable, ataxia con predominio de la marcha y axial mínima ataxia apendicular, signos de PNP FORMA DE PRESENTACIÓN: Instalación Aguda Instalación Subaguda: Subito: STROKE Horas: Encefaloatia de Wernicke Dias: Parainfeccioso Sindrome de Miller Fisher Degeneracion cerebelosa por alcohol De causa paraneoplasica Creutzfeldt-jakob Enfermedad Celiaca Encefalopatia respondedora a esteroides con Anticuerpos antitiroideos (SREAT) Anti-GAD Caso clínico Masculino de 22 años con CC de inicio a los 16 años caracterizado por trastornos del equilibrio y torpeza motora de evolucion lenta y progresiva. Antecedente de CC similar en un hermano Al examen físico, disartria y ataxia axial y apendicular, asociado signos de liberación piramidal en MMII FORMA DE PRESENTACIÓN: Instalación Aguda Instalación Subaguda: Evolución Crónica: Subito: STROKE Horas: Encefaloatia de Wernicke Dias: Parainfeccioso Sindrome de Miller Fisher Degeneracion cerebelosa por alcohol De causa paraneoplasica Creutzfeldt-jakob Enfermedad Celiaca Encefalopatia respondedora a esteroides con Anticuerpos antitiroideos (SREAT) Anti-GAD No sugiere alguna patologia puntual Pero descarta las anteriores Tomar en cuenta causas hereditarias y degenerativas Edad de inicio DATO MUY RELEVANTE • • Ataxia lentamente progresiva de inicio antes de los 25 años: • Causa genetica • Metabolica AMS despues de los 50 años • FXTAS despues de los 45 años Historia Familiar Una Historia familiar positiva para ataxia, claramente sugiere una causa genética En lo posible elaborar un Familigrama La ausencia de Historia familiar no descarta una causa genetica Evaluar tambien historia familiar de otros trastornos neurologicos. Otras condiciones medicas generales: Perdida de peso Neoplasia TEC Hemosiderosis superficial Ganancia de peso Hipotoroidismo Malignidad Paraneoplasico Diarrea o Sx GI Enf Celiaca HIV Infeccioso, Linfoma, degenarcion cerebelosa.. Hipotension ortostatica AMS Alcohol Farmacos HISTORIA CLINICA RMN DE ENCEFALO EXAMEN FISICO OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS EXAMEN NEUROLOGICO • Ataxia de la marcha • Alteración del equilibrio estático • Ataxia apendicular: dismetría, disdiadococinesia • Disartria • Disfagia • Hipotonía • Maniobra del rebote positiva • Alteración movimientos oculares sacádicos y de seguimiento, nistagmus. • Temblor cerebeloso – Temblor de Tronco • Disfunción cognitiva EXAMEN FÍSICO: «Los detalles, son fundamentales; el encontrarlos hace la diferencia del resto» ESCOLIOSIS RETINOPATIA SCA7 TELANGIECTASIAS CARDIOMEGALIA KAISER FLEISCHER HISTORIA CLINICA RMN DE ENCEFALO EXAMEN FISICO OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS Enfermedad de Alexander SCA2J SIEMPRE HACER UNA RMN DE ENCEFALO Enf de WilsonJ AMS Creutzfeldt Jakob Malf ChiariJ HISTORIA CLINICA RMN DE ENCEFALO EXAMEN FISICO OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS PUNTOS A TRATAR: • Definiciones y conceptos • Anatomía y fisiopatología • Características clínicas • Causas de ataxia y abordaje diagnostico • Ataxias hereditarias • SCAs • Ataxias AR • Algoritmo para el estudio de ataxias hereditarias • Tratamiento y terapias en desarrollo Tres posible escenarios: ATAXIAS HEREDITARIAS AUTOSOMICAS DOMINANTES Sugiere algo simple: ATAXIA CEREBELOSA PROGRESIVA + HISTORIA FAMILIAR POSITIVA ANALISIS MOLECULAR DE ALGUNOS GENES PARA SCAs SCAx SCA de causa no determinada Pero es algo simple? Problemas: • Cual SCAs analizar? • Ausencia de Historia familiar • Puede no estar presente la ataxia AUSENCIA DE HISTORIA FAMILIAR (12%) • Fallecimiento de fliares pre-sintomáticos. • Premutacion en progenitores • Historia Familiar no informativa. • Falsa paternidad, padres no biológicos Ataxia Espinocerebelosa «sin Ataxia»: No tan simple! Algunas claves para arribar a un Dx: • • • • Epidemiologia de las AEC Examen clínico detallado. Atrofia en RMN Elementos clínicos predictivos para determinados tipos de ataxias Prevalencia de SCAs en el mundo Figure 1. Worldwide distribution of SCA subtypes [Schöls et al 1997, Moseley et al 1998, Saleem et al 2000, Storey et al 2000, Tang et al 2000, Maruyama et al 2002, Silveira et al 2002, van de Warrenburg et al 2002, Dryer et al 2003, Brusco et al 2004, Schöls et al 2004, Shimizu et al 2004, Zortea et al 2004, Jiang et al 2005]. EXAMEN FÍSICO Y NEUROLÓGICO DETALLADO: Presencia de signos sutiles de compromiso cerebeloso: DISTONIA SCA3 RETINOPATIA SCA7 Hallazgo de Signos característicos de determinado tipo de SCA TELANGIECTASIAS ESCOLIOSIS Presencia de atrofia cerebelosa en RMN. Elementos clínicos predictivos: SCA 7 Retinopatía de conos y bastones < 40 años todos tienen retinopatía antes o junto con el comienzo de la ataxia Disminución de AV temprana Fotofobia Discromatopsia Escotoma central Depósitos pigmentarios (espículas óseas) en mácula Heredo-degenerations retinienne et spino-cerebelleuse: variantes ophtalmoscopiques et neurologiques presentees par trois generations successives. J. Med. Lyon 153-163, 1937. Tipo I: ataxia, oftalmoplejia, atrofia optica, signos extrapiramidales, demencia Tipo II: retinopatía pigmentaria Tipo III: comienzo tardío (> 50 años) con compromiso cerebelosos puro Tipo V: ataxia intermitente Elementos clínicos predictivos: SCA 6 Edad mayor de 50 años Cuadro cerebeloso puro ADCA TIPO III SCA 6 SCA6 (59% pred) SCA7 (99% pred) Edad de inicio >50 años SCA + Retinopatía SI RETINOPATÍA O EDAD DE INICIO > 50 AÑOS NO PACIENTE CON ATAXIA DE GENOTIPO DESCONOCIDO SCA CON SIGNOS DE COMPROMISO DE MNS (HIPERREFLEXIA Y ESPASTICIDAD) SCA CON PNP SIN ESPASTICIDAD SCA SIN PNP NI COMPROMISO DE MNS SCA1 (38%) SCA3 (26%) SCA7 (33%) SCA2 (26% SCA4 (34%) SCA5(31%)/ SCA6 (29%)/ SCA8 (16%) ATAXIAS HEREDITARIAS AUTOSOMICAS RECESIVAS 102 pacientes con Ataxia AR: • • • • • • • AF AOA2 AT AOA1 MSS AVED ARCA2 36 p 7 p 4p 3p 3p 1p 2p • APROX 40 % SIN Dx AVED AOA ABL Algunas consideraciones ATAXIA DE FRIEDREICH: Causa mas común de ataxias recesiva. Causa más común de ataxias en general (75% de Ataxias en menores de 25 años) Escoliosis, cardiomiopatía dilatada y Diabetes son manifestaciones frecuentes asociadas Prevalencia de 1 en 30,000 a 1 en 50,000 en la mayoría de poblaciones Frecuencia de portador de 1/85 personas de raza blanca. ATAXIA TELANGIECTASIA: 2da causa mas frecuente de ataxias autosómicas recesivas. 1 en 20,000 a 1 en 100,000 nacidos vivos. ATAXIAS TRATABLES AVED Enfermedad de Refsum NP-C Abetalioproteinemia Xantomatosis cerebrotendinosa Ataxia por deficit de coenzima Q-10 AF Atrofia cordonal posterior sin atrofia de cerebelo Atrofia de cerebelo SCA , AOA, AT ROT preservados espasticidad Comienzo tardío (hasta 36 años) Persistencia de reflejos Ausencia de Babinski NO EXCLUYEN ATAXIA DE FRIEDREICH Adulto con hermanos ataxicos (herencia recesiva): Siempre solicitar primero expansión en frataxina (aunque no cumpla criterios clínicos típicos) y luego dosaje de vitamina E, colesterol, alfa-fetoproteína, cariotipo NEG SIGNOS CLINICOS ASOCIADOS RMN DE ENCEFALO EMG + VELOCIDADES DE CONDUCCION CONCLUSIONES (MENSAJES FINALES) • Al momento de evaluar un paciente con ataxia, el realizar una evaluación sistematizada permite aumentar la probabilidad de arribar a un diagnotico etiológico • Ataxias AD: Las mas frecuentes SCA3, SCA2, SCA1, SCA6, SCA7. Utilizar algoritmo que ordene la secuencia de pruebas moleculares a pedir). Moderada predicción de Dx con excepción de SCA7. • Ataxia AR: Siempre solicitar primero expansión en frataxina (aunque no cumpla criterios clínicos típicos) • Siempre pensar en ataxias de causa tratable • En toda ataxia de etiología no determinada, tomar en cuenta las causas genéticas, aun en ausencia de historia familiar sergiorodriguez@dr.com consultorio@neurogenetica.info www.neurogenetica.info