Vigencia: 01/12/2008 Página 1 de 2 Formulario de solicitud de DOSIS POSTERIORES y SEGUIMIENTO de TRATAMIENTO de ESCLEROSIS MULTIPLE. Fecha de solicitud : ___/___/_____ Nombre del paciente ______________________________________________ C.I.__________________ Edad: _____ años Sexo: Femenino CAMBIO DE TRATAMIENTO Droga que tomaba: Institución de origen _____________________ Cambia de fármaco? Interferón beta En tratamiento desde: __/__/____ Motivo de cambio: Masculino No Si Acetato de Glatiramer a dosis de ________ mg./día Intolerancia a la droga. Falta de respuesta Otro Especifique:________________________ ________________________ ________________________ TRATAMIENTO SOLICITADO: Interferón beta Dosis propuesta: __ __ __ µgr. Frecuencia semanal: 1 3 Vía de administración: i/m s/c Acetato de Glatiramer Dosis propuesta: __ __ __ __ mg Para el mes de: ______________________ Neurólogo solicitante: C.I.:________________ Nombre ______________________ Firma ____________ Suspensión de tratamiento: Motivo: NO SI Fecha: __/__/___ Intolerancia Indicación médica Abandono Fallecimiento Falta de respuesta Otra: ________________________________________________________________ Complicaciones del tratamiento. NEUROSIQUIATRICOS Depresión Insomnio CARDIOVASCULARES Insuficiencia cardíaca Arritmia No Si Crisis convulsivas Cefaleas No Si DIGESTIVOS Nauseas/Vómitos Diarrea OTROS Fiebre Astenia Lesiones cutáneas No Si Anorexia Ictericia No Si Mialgia Alergia Vigencia: 01/12/2008 Página 2 de 2 Seguimiento pautado: - Marcar el que corresponda a este seguimiento. er er 1 semestral do 2 semestral Fecha de último control: __/__/____ to 3 semestral to 4 semestral 5 semestral to 6 semestral Situación clínica al momento del seguimiento. Empujes en el semestre No Si Internaciones en el semestre No Si Escala funcional de Kurtzke (EDSS) __ __ , __ Nº __ __ Nº __ __ Paraclínica que acompaña a este seguimiento. Hemograma Leucocitos ______ Hemoglobina ________ Hematocrito ________ Plaquetas _________ Funcional hepático TGO ______ TGP ______ GGT ______ Fosfatasa alcalina _______ TSH ______ DE ENVÍO ANUAL 1) RNM cráneo Marcar cuando se envíe documento No Si Fecha: __/__/___ 2) RNM espinal Nº de lesiones en T2 __ __ Si Presencia de lesiones Lesiones que se refuerzan con Gadolinio: 3) Anticuerpos neutralizantes No No Si Si No Fecha: __/__/___ Título _____________. Fecha: __/__/___ no si