Información sobre vinculacion a entidades promotoras de

POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.
-Gestión DocumentalFORMATO
INFORMACIÓN SOBRE VINCULACION A ENTIDADES
PROMOTORAS DE SALUD - REGIMEN CONTRIBUTIVO
Proceso
Procedimiento de
ESTABLECIMIENTO DE
BENEFICIARIOS
Pensiones (Sobrevivientes,
Invalidez)
Código:
VT-RE-IEPRC-02
Fecha:
16/09/2014
Página 1 de 1
Fecha _________________________
Nombre del Asegurado o Beneficiario _________________________________________
Documento de Identidad ____________________________________________________
Dirección Residencia: ______________________________________________________
Ciudad _____________________________________________Teléfono______________
Ultima EPS a la cual se encuentra o encontraba afiliado ____________________________
Régimen Subsidiado (
)
Régimen contributivo (
Calidad de vinculación: Beneficiario (
)
)
Cotizante (
)
Nombre de la EPS del régimen contributivo al cual se desea afiliar:
Anexo copia del formulario de vinculación a la EPS y/o certificado expedido por la EPS actual o
última EPS en la cual se detallan, la fecha y forma de su vinculación SI ( ) NO ( ).
Me comprometo a que una vez me entreguen el oficio de reconocimiento de prestación económica
e ingrese a la nómina de pensionados, modificaré en los cinco (05) días siguientes, el status de mi
afiliación a la EPS, cambiándola al de pensionado, so pena de que se ordene la suspensión de
pago de mi pensión hasta que se subsane la inconsistencia presentada.
Firma del Asegurado o Beneficiario:
____________________________
Dirección de contacto:
Ciudad de residencia:
Teléfono de Contacto:
Correo Electrónico (Opcional):
Control de Cambios
N°
1
Descripción del Cambio
Se adiciona procedimiento y datos de
contacto del beneficiario
Fecha del Cambio
16/9/2014
Quien Aprueba el Cambio
(Cargo)
Vicepresidencia Técnica
Versión
Anterior
1