w Solicitud de Inscripción Fe cha de Sol i ci tud: dd/m m m /aa Datos Generales del Estudiante Apellido Paterno Apellido Materno Sexo CURP Es tado Civil Nom bre (s ) Lugar y Fecha de Nacim iento dd/m m m /aa Dom icilio: Calle, Núm ero Exterior e Interior Colonia Ciudad Es tado Delegación o Municipio Código Pos tal Entre las Calles Em ail Vive el Padre Vive la Madre Trabaja Us ted Actualm ente vive con:Padres , Tutor, Fam iliares , Solo, Otro Edad Teléfono (s ) Celular Nº de Herm anos Pos ición en Relación a s us Herm anos Cuenta Skype Hijos Cuántos Licenciatura o Es pecialidad de Interés Datos del Padre o Tutor Apellido Paterno Apellido Materno Lugar y Fecha de Nacim iento Teléfono (s ) Nom bre (s ) Profes ión Celular E-m ail Dom icilio: Calle, Núm ero Exterior e Interior Colonia Ciudad Es tado Trabaja Delegación o Municipio Nom bre de la Em pres a donde Labora Pues to u Ocupación Actual Teléfono de la em pres a E-m ail de la em pres a Datos de la Madre Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Lugar y Fecha de Nacimiento Teléf ono (s) Trabaja Prof esión Celular E-mail Nombre de la Empresa donde Labora Puesto u Ocupación Actual Teléf ono de la empresa E-mail de la empresa Historial Académ ico Nombre Completo de la Escuela donde Cursa o Cursó la Preparatoria o Bachillerato Tipo de Institución(Pública o Priv Domicilio de la Escuela: Calle, Número Exterior e Interior Colonia Delegación o Municipio País y Estado Código Postal Promedio General o Parcial Incorporación Periodo (Ingreso y Término) Teléf ono Docto Obtenido Si cursa o cursó Estudios de Educación Superior, indique ¿Cuáles? Nombre Completo de la Universidad Tipo de Institución(Pública o Priv. Domicilio de la Universidad Periodo (Ingreso y Término) Docto Obtenido Si Interrumpió sus Estudios Especif ique la Razón Si ha Realizado Estudios de Diseño, Mercadotecnia y Publicidad en Moda, describa ¿Cuáles y en donde? Inform ación Adicional PERIODICO JUVENTUDES INTERNET MSN FERIA DE UNIVERSIDADES PAG WEB GOOGLE FASHION NEWS IN FASHION OTRO ¿Por qué m edio se entero del Instituto de la Moda Jannette Klein ? ¿ Q uées peras delIns tituto delaM o daJ annetteK lein? ¿ Q uédis po nibilidaddetiempo tienes paraes tudiar? (1-100%) ¿ C uentas c o nlas po s ibilidades ec o nó mic as parainv ertirenmaterialdetrabajo paralas c las es ? H as trabajado enalgo relac io nado s c o nelD is eño ,M erc ado tec niayP ublic idadenM o da.¿ D ó nde? V is itas teo tras E s c uelas deD is eño deM o da¿ C uáles ? Documentación Pendiente por Entregar (Información para ser llenada por el Promotor de Ventas) La inform ación que escriba en el presente docum ento será bajo protesta de decir verdad y podrá ser verificada conjuntam ente con la docum entación que entregue para su inscripción. De com probar falsedad o en caso de que la docum entación carezca de validez oficial, se aplicará el procedim iento que corresponda por parte del Instituto de la Moda Jannette Klein y la instancia com petente. __________________________ Nombre y Firma del Solicitante ______________________________ Nombre y Firma del Padre o Tutor