Cuestionario Despachos de Abogados

HCC International (Sucursal en España)
Plaza Carlos Trías Bertrán 4, Planta 1
28020 Madrid, España
teléfono +34 91 556 0888 fax +34 91 556 7526
SOLICITUD DE SEGURO RESPONSABILIDAD
CIVIL PROFESIONAL
DESPACHOS DE ABOGADOS
AVISO IMPORTANTE
Esta Solicitud deberá ser cumplimentada y firmada por un Director o Socio del Solicitante. La persona que cumplimente y firme el impreso debe estar
autorizada por el Solicitante para hacerlo y deberá obtener toda la información necesaria de sus Socios, Directores y Empleados que le permita
contestar todas las preguntas.
Todas las preguntas deben ser contestadas para poder facilitar una cotización.
Cumplimentar y firmar esta solicitud no es vinculante ni para el Solicitante ni el Asegurador.
Si no hay suficiente espacio para responder a las preguntas, por favor, utilice una hoja adicional y adjúntelo a este formulario (indique el número de la
pregunta por favor)
PROTECCIÓN DE DATOS
Se informa al interesado que los datos de carácter personal, incluyendo los datos de la presente póliza, y todos los datos obtenidos posteriormente
que estén relacionados con el cumplimiento del contrato de seguro, serán incluidos en un fichero de datos del que es responsable HCC International
Insurance Company PLC, Sucursal en España.
El Asegurado/Tomador deberá haber completado en su caso todos los campos del formulario que se le haya presentado previo a la contratación con
información veraz, completa y actualizada.
La finalidad del tratamiento será la relativa al cumplimiento del Contrato de Seguro y, en general, el cumplimiento de las funciones relativas a la
actividad aseguradora, colaboración estadístico actuarial y de lucha contra el fraude
El Asegurado/Tomador autoriza expresamente que sus datos puedan ser cedidos a aseguradoras, reaseguradoras y corredurías de seguro o
reaseguro por razones de coaseguro, reaseguro, cesión o administración de cartera o prevención del fraude.
El Asegurado/Tomador podrá hacer valer en todo momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición de los que sea titular,
mediante notificación escrita dirigida a HCC International Insurance Company PLC, Sucursal en España, Torre Diagonal Mar, Josep Pla 2 Planta 10,
08019 Barcelona, o a la dirección de correo electrónico sac@hccint.com de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de
Datos de Carácter Personal.
En el caso de que el Asegurado/Tomador facilite a HCC International Insurance Company PLC, Sucursal en España información relativa a los
Asegurados, Perjudicados o terceros, el Asegurado/Tomador manifiesta que todos los datos de los Asegurados o de los Perjudicados o de cualquier
tercero que comunique al Asegurador han sido facilitados por éstos, y que los Asegurados o Perjudicados han prestado su consentimiento para que
sus datos sean comunicados por el Tomador o por el Asegurado al Asegurador con la finalidad de poder cumplir con el contrato de seguro y con el
contenido de la presente cláusula. Tomadores y Asegurados o Beneficiaros en Cataluña: teléfono gratuito incidencias y reclamaciones 900 701 138.
Torre Diagonal Mar, Josep Pla 2 Planta 10, 08019 Barcelona.
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SOLICITUD DE SEGURO RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL
DESPACHOS DE ABOGADOS
Nota: Rogamos cumplimentación a máquina o a mano con letra mayúscula.
I.- TOMADOR:
Nombre / Razón Social:
C.I.F.:
Domicilio social:
Localidad y Provincia:
CP:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
Página Web: www.
II.- ASEGURADO:
Nombre / Razón Social:
C.I.F.:
Dirección:
Localidad y Provincia:
CP:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
Página Web: www.
III.- OTRAS OFICINAS O DESPACHOS:
Dirección:
Localidad y Provincia:
Teléfono:
CP:
Fax:
IV.- ESTUDIOS PROFESIONALES (cumplimentar si fuera persona física):
Titulación Académica:
¿En qué Colegio Profesional o Asociación está inscrito?
Año de terminación:
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V.- ACTIVIDAD PROFESIONAL: (ha de realizar una descripción completa y detallada de la actividad)
Descripción:
Año de comienzo de la actividad:
Campo/s de especialización (Defensa, Asesoramiento, Gestión Jurídica):
Experiencia en el sector:
¿Realiza alguna prestación de servicios en algún campo fuera de su especialidad?
En caso afirmativo, especificar:
SI
NO
Realiza estos trabajos: Directamente
Por medio de personas ajenas
Importe de los honorarios que percibe anualmente por esos servicios:
VI.- ORGANIGRAMA / EMPLEADOS:
Número total de empleados en plantilla
(I)
Socios:
(II)
Personal especializado / Titulados
(III)
Personal temporal:
(IV)
Resto de personal (especificar):
TOTAL
Desglose datos Socios/Gerentes/Directivos/Titulados:
Nombre y apellidos
Especialidad
Titulación
Cargo
Salarios brutos pagados:
¿Comparte la oficina con otros?
SI
NO
¿En qué porcentaje?
Fecha nombramiento
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VII.- ASPECTOS ECONÓMICOS (Ha de señalar el volumen de honorarios y/o facturación del último
ejercicio cerrado, así como una estimación de cierre del ejercicio en curso)
Distribución por campos de especialización o sectores de actividad:
Volumen de facturación anual
(desglosada según actividad):
Ejercicio anterior
200
Estimación ejercicio
en curso 200
Estimación del próximo
ejercicio 200
Fusiones y adquisiciones.
Emisiones públicas de valores:
Derecho Bancario, del Mercado
de Valores y Seguros.
Derecho Fiscal y Tributario:
Derecho Laboral:
Derecho Mercantil y societario:
Derecho de la Propiedad
Industrial e Intelectual:
Derecho Marítimo/Internacional:
Derecho Procesal y Arbitral:
Derecho Inmobiliario:
Derecho Administrativo:
Derecho Urbanístico:
Derecho Comunitario y de la
competencia:
Derecho de Nuevas
Tecnologías,
Telecomunicaciones y Media
Derecho Ambiental
Otros:_____________________
_
Facturación Total:
Clientes:
Detalle de los tres principales Clientes
1.
2.
3.
Facturación media por cliente o grupo.
Estimación del
ejercicio anterior
200
Estimación ejercicio
en curso
200
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VIII.- ÁMBITO GEOGRÁFICO:
¿Realiza trabajos fuera de la Unión Europea?
SI
NO
En caso afirmativo, ¿Realiza trabajos en Estados Unidos /Canadá? SI
Especificar otros países:
NO
Facturación:
IX.- CONTROL INTERNO:
Ha estado alguna vez la empresa sujeta a auditorias, investigaciones o expedientes disciplinarios, llevados a
cabo por algún organismo o asociación reguladora?
En caso afirmativo, detallar:
Detalle el nombre de sus auditores externos.
¿Están todas las operaciones auditadas? SI
NO
¿Existen recomendaciones en el informe de Auditoría?
SI
NO
En caso afirmativo, indicar detalles.
X.- RECLAMACIONES ANTERIORES
¿Ha sufrido en los últimos cinco años alguna reclamación profesional? SI
NO
En caso afirmativo,
indicar: Fecha, causa, nombre del reclamante, así como el coste económico que tuvo, si lo conociese:
¿Conoce algún supuesto o hecho realizado durante los últimos años por el que pudiera sufrir una reclamación?
SI
NO
En caso afirmativo, detalle las circunstancias:
¿Ha sufrido alguna otra reclamación no profesional relacionada con su actividad? SI
afirmativo, indicar causa y reclamante:
NO
En
caso
NO
En
caso
XI.- SEGUROS VIGENTES Y ANTERIORES:
¿Ha tenido alguna póliza anterior que cubriera este riesgo para su Despacho?
afirmativo, indicar:
Período
Cía. Aseguradora
Límite asegurado
Prima Neta
SI
Franquicia
Fecha vencimiento
En caso afirmativo, adjuntar fotocopia de la póliza de la última anualidad.
¿Tiene alguna póliza a título individual que cubra los mismos riesgos o similares, contratada a través de algún
Colegio, Asociación o similar?
SI
NO
En caso afirmativo, indicar:
Período
Cía. Aseguradora
Límite asegurado
Prima Neta
Franquicia
Fecha vencimiento
¿Tiene conocimiento de algún error o acto profesional cometido anteriormente que pudiera dar origen a una
reclamación?
SI
NO
En caso afirmativo, indicar circunstancias y posibles cuantías:
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XII.- OPCIONES DE COBERTURA (Límite por siniestro y anualidad de seguro):
Por favor, marque la suma asegurada y coberturas seleccionadas.
Límite asegurado
150.000.-€
Límite asegurado
300.000.-€
Límite asegurado
600.000.-€
R.C. Profesional
R.C. Explotación
Límite asegurado
1.000.000.-€
Otros:
R.C. Patronal
XIII.- DOMICILIACIÓN BANCARIA:
Banco / Caja :
Entidad
Oficina
D.C.
Nº de Cuenta (10 Dígitos)
FIRMAR LA SOLICITUD NO COMPROMETE AL SOLICITANTE NI A HCC INTERNATIONAL INSURANCE
COMPALNY PLC SUCURSAL EN ESPAÑA A PERFECCIONAR EL SEGURO.
XIV.- DECLARACIÓN:
El solicitante declara que lo escrito en esta solicitud es verdad y que no se han declarado falsamente
hechos materiales, tergiversado o suprimido después de conocerlos. El solicitante está de acuerdo en
que esta solicitud, junto con otra información adjunta, forman las bases de un contrato de seguro
efectuado entre HCC International Insurance Company PLC Sucursal en España y nosotros. El Tomador
y/o Asegurado se compromete a informar a HCC International Insurance Company PLC Sucursal en
España de cualquier modificación de aquellos hechos ocurridos antes de formalizar el contrato de
seguro o durante la vigencia de la póliza.
Nombre del Solicitante/Tomador:
Cargo que ocupa:
Razón Social:
Fecha y Firma.