FUNDAMENTOS EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES CEREBRALES. Luis Ley Urzaiz. Neurocirugía. H.U. Ramón y Cajal. Madrid. Objetivos • Conocer las diferentes posibilidades que puede aportar la cirugía. • Conocer los diferentes criterios para escoger la mejor opción quirúrgica. • Conocer la aportación del tratamiento quirúrgico en el pronóstico de estos pacientes. • Conocer el papel de la cirugía en recidivas tumorales. Introducción Cualquier decisión de tratamiento (y la abstención de tratamiento es una decisión), debe basarse en la evaluación de los riesgos y beneficios) Opciones de partida • Paciente con tumor desconocido: • Intraaxial. • Extraaxial. • Benigno. • Maligno. • Paciente con tumor conocido o factores de riesgo (VIH, inmunodepresión, etc.): • Infección. • Recidiva. • Progresión tumoral. • Metástasis. Flujo de trabajo • Clínico DIAGNÓSTICO Por imagen Histológico • Cirugía TRATAMIENTO QuimioT RadioT • Clínico SEGUIMIENTO Por imagen ¿Qué necesitamos? Para la cirugía Conocer el tipo de tumor y su localización Para el tratamiento Conocer la naturaleza del tumor Para el paciente Mejorar su calidad y cantidad de vida Diagnóstico TAC/RM otra causa Sospecha clínica RM específica TAC/RM Supuestos: 1. Gliomas de bajo grado. 2. Gliomas de alto grado. 3. Metástasis. 4. Recidivas post tratamiento. Glioma de bajo grado: Opciones de tratamiento. • Esperar y ver: • ¿Es realmente una opción? • Cirugía: • ¿Es necesaria? • ¿Qué tipo de cirugía?: • Biopsia. • Resección completa. • Resección paliativa. • Tratamiento paliativo:¿Es necesario realizar biopsia? • Tratamiento neoadyuvante: ¿Es una posibilidad real? Gliomas de bajo grado GBG: Flujo de trabajo. Diagnóstico. • Paciente diagnosticado de posible glioma de bajo grado ya sea sintomático o asintomático: RM • Lesiones hipo o isointensas en secuencias T1 e • • • • • hiperintensas en T2. Calcificaciones en el 20%. Raro realce con Gd-DTPA (20-30% oligo). Más corticales los oligodendrogliomas. Edema poco frecuente. Etc….. GBG: Limitaciones de la RM La RM estructural La RM estructural convencional tiene convencional con positivos imágenes hasta un 50% de falsos en a la histología. encuanto los tres planos es ESENCIAL para la planificación quirúrgica ¿Qué más podemos saber con RM? Espectrosco pia Típico: 1. Pico de colina (Síntesis de membranas celulares). • N-acetil-aspartato. 2. Disminución de N-acetil-aspartato (pocas neuronas). • Colina y compuestos: 3. No lípidos (dato de necrosis). fosfo y 4. Noglicerofosfocolina. lactatos (dato de hipoxia). • Creatina y fosfocreatina. Además: 1. Zonas de mayor [colina]: zonas de mayor densidad • Lactato. celular: BIOPSIA. 2. Niveles normales del cociente creatina/fosfocreatina: • Lípidos. mejor pronóstico. ¿Qué más podemos saber con RM? Coeficientes de difusión aparente: ADC (Grado de anisotropía) GBG: F. de trabajo: Tratamiento. GBG: F. de trabajo: Tratamiento. GBG: F. de trabajo: Tratamiento. El grado de resección quirúrgica alcanzado es el factor predictivo más importante en cuanto a la supervivencia del paciente GBG: F. de trabajo: Tratamiento. Por lo tanto, salvo que sea imposible una resección por extensión (gliomatosis) o función (elocuencia) el tratamiento de todo glioma de bajo grado debe iniciarse con un intento de resección completa. Limitaciones para la resección Elocuencia • Monitorización intraoperatoria • Plasticidad cerebral Dificultades técnicas • Neuronavegación • Imagen intraoperatoria Extensión • Gliomatosis (3 lóbulos afectados) Por lo tanto: Lesiones difusas (no resecables) • Biopsia guiada por imagen. Lesiones nodulares • Intento de resección completa. Por lo tanto: Lesiones difusas (no resecables) • Biopsia guiada por imagen. Lesiones nodulares • Intento de resección completa. La resección tumoral no debe provocar morbilidad. La elocuencia ha de demostrarse. GBG: ¿Cómo ampliar el grado de resección? • Más fácil en pacientes asintomáticos GBG: ¿Cómo ampliar el grado de resección? Resección guiada por función. • Aumenta el número de indicaciones qirúrgicas (paceintes con lesiones presuntamente localizadas en áreas elocuentes). • Disminuye el riesgo de déficits postquirúrgicos. • Aumenta el grado de resección. GBG: ¿Cómo ampliar el grado de resección? • Resecciones guiadas por función: NEUROFISIOLOGÍA INTRAOPERATORIA. • Resecciones supratotales (Duffau). MIOP Subcortical. GBG: ¿Cómo ampliar el grado de resección? • Resecciones guiadas por función: NEUROFISIOLOGÍA INTRAOPERATORIA. • Resecciones supratotales (Duffau). MIOP Subcortical. GLIOBLASTOMA: Flujo de trabajo: Tratamiento. GLIOBLASTOMA: Flujo de trabajo: Tratamiento. • Diferencias con GBG: • Rápido crecimiento: menor impacto de “plasticidad cerebral” • Utilidad de resección guiada por fluorescencia. GLIOBLASTOMA: Tratamiento. El grado de resección quirúrgica alcanzado es el factor predictivo más importante en cuanto a la supervivencia del paciente GLIOBLASTOMA: Tratamiento. Por lo tanto, salvo que sea imposible una resección por extensión o función (elocuencia) el tratamiento de todo glioblastoma debe iniciarse con un intento de resección completa. Elocuencia y GBM ¿Qué más aporta la cirugía? • Conocer la histología real tumoral. • Conocer otras características que van a modificar el tratamiento y el pronóstico: • IDH. • Co delección 1p-19q • Metilación. • Otros. ¿Tiene sentido la biopsia? • Si, en caso de tumores inextirpables por extensión (gliomatosis). • En caso de recidivas, sobre todo si dudas entre progresión y pseudoprogresión. Cómo mejorar biopsia • Los tumores suelen ser heterogéneos y el pronóstico lo dicta el peor grado diagnosticado. • La RM convencional no es útil para escoger la zona a biopsiar. • Posibilidades: • PET con C11-Colina. • SPECT con Talio 201. • RM-espectroscopia con H1. ¿Tienen sentido las reoperaciones? • En GBG, y debido a la plastidad cerebral es posible la reordenación de zonas eslocuentes tras la cirugía • Esto permite una resección en varias fases:. ¿Tienen sentido las reoperaciones? • En GLIOBLASTOMAS las reoperaciones tambien han demostrado ser útiles: ¿Tienen sentido las reoperaciones? • En GLIOBLASTOMAS las reoperaciones tambien han demostrado ser útiles: Metástasis cerebrales En el 11% de los pacientes con cáncer y una lesión solitaria o única cerebral, esta lesión no era una metástasis. El 20-30% de los casos de metástasis cerebrales corresponden a lesiones solitarias o únicas. Cirugía y metástasis: • Cirugía indicada en: • Tumores de origen desconocido. • Lesiones únicas (¿incluso con primario conocido?) • Lesiones radioresistentes. • Lesiones mortales o muy sintomáticas por efecto de masa (incluso en presencia de lesiones múltiples). • Lesiones mayores de tres centímetros, abordables quirúrgicamente, incluso en presencias de lesiones múltiples. • Dependiendo de: • Estado general del paciente y esperanza de vida (salvo la directamente relacionada con la/s lesión/es cerebrales). Cirugía y metástasis: • Cirugía indicada en: • Tumores de origen desconocido. • Lesiones únicas (¿incluso con primario conocido?) • Lesiones radioresistentes. • Lesiones mortales o muy sintomáticas por efecto de masa (incluso Precisando un tratamiento posterior con en presenciasiempre de lesiones múltiples). • Lesiones mayores de tres centímetros, RC, RT sttx, oabordables IHC quirúrgicamente, incluso en presencias de lesiones múltiples. • Dependiendo de: • Estado general del paciente y esperanza de vida (salvo la directamente relacionada con la/s lesión/es cerebrales). Otras indicaciones de la cirugía • En recurrencia tumoral: • Diferenciación recidiva/radionecrosis: Importante en la estratificación de pacientes e inclusión en protocolos de tratamiento/ensayos clínicos. • ¿Valoración de marcadores? ¿Son idénticas las metástasis entre si y respecto a tx. Primario? Resumen: • La mejor indicación quirúrgica es la resección completa, pero nunca debe añadir morbilidad. • A pesar de los avances en el diagnóstico no invasivo, El protocolo de tratamiento de cada pacientela muestra suele sery necesaria determinar debe histológica individualizarse decidirsepara en comités la histología del tumor. multidisciplinares, en los que debe haber • Los gliomas cerebrales son tumores heterogéneos y neurooncólogos, neurocirujanos, dinámicos, por lo que es necesario un seguimiento y neuropatólogos. estrecho neuroradiólogos y protocolizado. • Es necesario en este tipo de pacientes establecer una “hoja de ruta” de tratamiento personalizada. Gracias.