solicitud de cambio medico cabecera

SOLICITUD DE CAMBIO MEDICO CABECERA Don / Doña ___________________________________ Nº de Póliza _________________ Solicita cambiar su médico de cabecera actual el Dr. D. ___________________________________________ Designando como nuevo médico al Dr. D. ___________________________________________ En Gijón a ____ de ___________________ de 20__ Firmado : ____________________________________________________________ Protección de Datos de Carácter Personal El abajo firmante se responsabiliza de que las respuestas precedentes son ciertas y sin omisión de datos, conoce que la ocultación de datos en esta declaración de salud es motivo de anulación de su seguro y se declara conforme con las garantías incluidas en su póliza y las condiciones para su utilización. Asímismo reconoce que el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS, no contrae obligación alguna como consecuencia de la presente solicitud y que se reserva el derecho de aceptación y/o rechazo total o parcial de la solicitud a los efectos de contratación del seguro. En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS informa que los datos de carácter personal de tomador y asegurado, incluidos datos de salud, serán incorporados a un fichero titularidad de la empresa cuya finalidad es la valoración del riesgo para la concesión del seguro solicitado, en el cual se conservarán, cualquiera que sea el resultado, para la evaluación de futuras solicitudes, y la posterior gestión del mismo, y le reconoce la posibilidad de ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición enviando comunicación escrita dirigida a IMQ C/ Cabrales, 72, Bajo 33201 – Gijón (Asturias), a imq@imqasturias.es o al fax nº 985 35 16 84. La respuesta a todas las preguntas incluidas en este documento es obligatoria, reservándose el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS la facultad de no tramitar las solicitudes incompletas. Además, sus datos de contacto serán utilizados para el envío de información/publicidad sobre productos o servicios ofrecidos por el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS. Si no desea recibir publicidad, por favor, marque esta casilla . El abajo firmante autoriza expresamente el uso de sus datos en los términos descritos, incluida la posible comunicación de los mismos a los servicios médicos que colaboran en la valoración del riesgo y en la prestación de la asistencia sanitaria objeto del seguro, a las entidades coaseguradoras o reaseguradoras seleccionadas por el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS para asumir parte del riesgo o a las entidades aseguradoras con las que ha suscrito acuerdos de colaboración para la gestión del seguro contratado, que los utilizarán en los términos descritos, y, en caso de facilitar datos de terceros, asume el compromiso de informarles de los extremos previstos en esta cláusula. Igualmente, el abajo firmante autoriza expresamente a los servicios médicos o entidades aseguradoras que colaboran con el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS en la valoración de riesgos y en la gestión de los seguros contratados, a facilitar a éste cuanta documentación e información relativa a su salud generen con motivo de dicha colaboración. Datos control interno (a cubrir por el IMQ) Cambio efectuado en la fecha __/___/20__ Código nuevo médico _______ Usuario responsable del cambio Código médico anterior _______ EDICIÓN 02 (05/11/2010)