Solicitud Seguro Asistencia Sanitaria E-05.xlsx

SOLICITUD DE SEGURO ASISTENCIA SANITARIA IMQ
SOLICITUD DE SEGURO ASISTENCIA SANITARIA IMQ
Nº PÓL.
Nº PÓL.
ASEGURADO
AGENTE
E 05
E‐05
FECHA EFECTO
FECHA EFECTO
DATOS DEL TOMADOR DEL SEGURO
DATOS DEL TOMADOR DEL SEGURO
NIF
PERSONA FÍSICA/JURIDICA
CP
C.P.
DOMICILIO
LOCALIDAD
MUNICIPIO
TFNO.
MÓVIL
Ó
MAIL
F.NCTO.
EMPRESA
OTRO SEGURO
OTRO SEGURO
F ANTIGÜEDAD
F.ANTIGÜEDAD
¿COMO NOS HA CONOCIDO?
PUBLICIDAD
RECOMENDACIÓN
FUNCIONARIO/FAMILIA
AUTÓNOMO
PYME
POL
POL.
ESTUVO ASEGURADO
Nº PERSONAS PYME
Nº PERSONAS PYME
OTRAS
OTRO COLECTIVO
OTRO COLECTIVO
DATOS PERSONALES DE LOS ASEGURADOS
DATOS PERSONALES DE LOS ASEGURADOS
Nº APELLIDOS Y NOMBRE
N
F.NCTO.
RELACIÓN
NIF
MÓVIL
MAIL
1
2
3
4
5
6
PRODUCTO QUE SOLICITA
PRODUCTO QUE SOLICITA
IMQ SALUD ESENCIAL
Q
IMQ SALUD ELECCIÓN 80
Q
IMQ SALUD ÓPTIMA REAL SPORTING
Q
IMQ SALUD ÓPTIMA REAL OVIEDO
Q
IMQ SALUD PLUS
IMQ SALUD PLUS
IMQ SALUD ELECCIÓN 90
IMQ SALUD ELECCIÓN 90
MÉDICO DE MEDICINA GENERAL (PLUS ÉLITE ELECCIÓN y ÓPTIMA)
MÉDICO DE MEDICINA GENERAL (PLUS, ÉLITE,ELECCIÓN y ÓPTIMA)
IMQ SALUD ÉLITE
É
DECLARACIÓN DE SALUD OBLIGATORIA Indique SI o NO en las casillas correspondientes a cada solicitante
Ó
¿Padece, ha padecido o se encuentra pendiente de diagnóstico de alguna enfermedad o dolencia? Indique enfermedad,
¿Padece
enfermedad 1
dolencia y fechas
dolencia y fechas
2
3
4
5
6
¿Ha sido operado alguna vez o tiene prevista alguna intervención?Indique tipo y fecha
¿Se encuentra en estado de gestación? Indique semanas
¿Se encuentra en estado de gestación? Indique semanas
¿Ha estado ingresado en algún centro sanitario?Indique patología, centro y fecha
g
g
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y
¿Toma alguna medicación, se encuentra a tratamiento o control médico de algún tipo? Indique datos
¿Toma alguna medicación, se encuentra a tratamiento o control médico de algún tipo? Indique datos
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¿Está recibiendo tratamiento oncológico o se encuentra a la espera de recibirlo? Indique fechas
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¿
¿Está recibiendo hemodiálisis o se encuentra a la espera de recibirla? Indique fechas
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¿Padece o ha padecido diabetes enfermedad cardiovascular o respirtaoria? Indique fechas
¿Padece o ha padecido diabetes, enfermedad cardiovascular o respirtaoria? Indique fechas
¿Padece o ha padecido varices, cálculos, alergias o alguna otra enfermedad crónica? Indique fechas
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¿Padece o ha padecido alcoholismo o toxicomanía? Indique fechas
¿Padece o ha padecido trastornos de la alimentación o problemas de fertilidad? Indique fechas
¿Padece o ha padecido trastornos de la alimentación o problemas de fertilidad? Indique fechas
¿Padece o ha padecido obesidad? Indique fechas
¿Padece o le han diagnosticado trastornos psicológicos o psiquiátricos? Indique patología y fechas
¿Padece o le han diagnosticado trastornos psicológicos o psiquiátricos? Indique patología y fechas
¿Le han diagnosticado tratado o informado de que tiene VIH o pruebas positivas del virus?
¿Le han diagnosticado, tratado o informado de que tiene VIH o pruebas positivas del virus?
¿¿En qué fecha y por qué motivo acudió al médico por última vez?
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p
Espacio reservado para datos, fechas y comentarios sobre las preguntas de la DECLARACIÓN DE SALUD:
Espacio reservado para datos, fechas y comentarios sobre las preguntas de la DECLARACIÓN DE SALUD:
Lugar y fecha
Lugar y fecha Firma del Solicitante
Firma del Agente/Cía.
El firmante se responsabiliza de que las respuestas precedentes son ciertas y sin omisión de datos, autorizando expresamente a IMQ para que realice las comprobaciones que crea necesarias sobre el origen y evolución de las enfermedades o dolencias de las que, en su
momento se requerirá asistencia al amparo de la póliza.
momento,
póliza Autoriza a la compañía,
compañía en caso de haberse tenido alguna enfermedad a ponerse en contacto con los facultativos intervinientes.
intervinientes La respuesta a todas las preguntas incluidas en este documento es obligatoria,
obligatoria
reservándose IMQ la facultad de no tramitar las solicitudes incompletas. Conforme al artículo 10 de la Ley de Contrato de seguro, en caso de reserva o inexactitud al cumplimentar la presente declaración, el asegurado perderá el derecho a la prestación, reservándose
IMQ la facultad de rescindir automáticamente la póliza. En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE
SEGUROS informa que los datos de carácter personal de tomador y asegurado,
asegurado incluidos datos de salud,
salud serán incorporados a un fichero titularidad de la empresa cuya finalidad es la valoración del riesgo para la concesión del seguro solicitado,
solicitado en el cual se conservarán,
conservarán
cualquiera que sea el resultado, para la evaluación de futuras solicitudes, y la posterior gestión del mismo, y le reconoce la posibilidad de ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición enviando comunicación escrita dirigida a IMQ
C/ Cabrales, 72, Bajo 33201 – Gijón (Asturias), a imq@imqasturias.es o al fax nº 985 35 16 84. Además, sus datos de contacto serán utilizados para el envío de información / publicidad sobre productos o servicios ofrecidos por el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE
ESPECIALIDADES DE ASTURIAS,
ASTURIAS S.A.
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que ha suscrito acuerdos de colaboración para la gestión del seguro contratado, que los utilizarán en los términos descritos, y, en caso de facilitar datos de terceros, asume el compromiso de informarles de los extremos previstos en esta cláusula. Igualmente, el firmante
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éste cuanta documentación e información relativa a su salud generen con motivo de dicha colaboración.
C b l 72 B j CIF A 33602814
Cabrales, 72‐Bajo CIF A‐33602814
SOLICITUD DE SEGURO ASISTENCIA SANITARIA IMQ
Nº PÓL.
Ó
ASEGURADO
AGENTE
EE‐05
05
FECHA EFECTO
FORMA DE PAGO RECIBOS PRIMA
FORMA
DE PAGO RECIBOS PRIMA
ANUAL
SEMESTRAL
TRIMESTRAL
MENSUAL
MANDATO ADEUDO DIRECTO SEPA PAGO DE RECIBOS PRIMA
MANDATO ADEUDO DIRECTO SEPA PAGO DE RECIBOS PRIMA
NIF
PERSONA FÍSICA/JURIDICA
PERSONA FÍSICA/JURIDICA
C.P.
DOMICILIO
LOCALIDAD
MUNICIPIO
REFERENCIA ÚNICA (A cubrir por la Cía.)
Ú
(
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BIC
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TFNO.
/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
MÓVIL
Fecha y Firma
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MAIL
MANDATO ADEUDO DIRECTO SEPA PAGO DE RECIBOS COPAGO
MANDATO ADEUDO DIRECTO SEPA PAGO DE RECIBOS COPAGO
NIF
PERSONA FÍSICA/JURIDICA
CP
C.P.
DOMICILIO
LOCALIDAD
MUNICIPIO
REFERENCIA ÚNICA (A cubrir por la Cía )
REFERENCIA ÚNICA (A cubrir por la Cía.)
BIC
IBAN
TFNO.
/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
MÓVIL
Fecha y Firma
Fecha y Firma
/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
MAIL
El firmante se responsabiliza de que las respuestas precedentes son ciertas y sin omisión de datos, autorizando expresamente a IMQ para que realice las comprobaciones que crea necesarias sobre el origen y evolución de las enfermedades o dolencias de las que, en su
momento se requerirá asistencia al amparo de la póliza.
momento,
póliza Autoriza a la compañía,
compañía en caso de haberse tenido alguna enfermedad a ponerse en contacto con los facultativos intervinientes.
intervinientes La respuesta a todas las preguntas incluidas en este documento es obligatoria,
obligatoria
reservándose IMQ
Q la facultad de no tramitar las solicitudes incompletas.
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Conforme al artículo 10 de la Leyy de Contrato de seguro,
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la presente
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el derecho a la prestación,
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IMQ la facultad de rescindir automáticamente la póliza. En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE
SEGUROS informa que los datos de carácter personal de tomador y asegurado,
asegurado incluidos datos de salud,
salud serán incorporados a un fichero titularidad de la empresa cuya finalidad es la valoración del riesgo para la concesión del seguro solicitado,
solicitado en el cual se conservarán,
conservarán
cualquiera
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que
q sea el resultado,, para
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la evaluación de futuras solicitudes,, y la posterior
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gestión
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del mismo,, y le reconoce la posibilidad
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de ejercitar
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ggratuitamente los derechos de acceso,, rectificación,, cancelación u oposición
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enviando comunicación escrita dirigida
g a IMQ
Q
C/ Cabrales, 72, Bajo 33201 – Gijón (Asturias), a imq@imqasturias.es o al fax nº 985 35 16 84. Además, sus datos de contacto serán utilizados para el envío de información / publicidad sobre productos o servicios ofrecidos por el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE
ESPECIALIDADES DE ASTURIAS,
ASTURIAS S.A.
S A DE SEGUROS.
SEGUROS El firmante autoriza expresamente el uso de sus datos en los términos descritos,
descritos incluida la posible comunicación de los mismos a los servicios médicos que colaboran en la valoración del riesgo y en la prestación de la
asistencia sanitaria objeto del seguro, a las entidades coaseguradoras o reaseguradoras seleccionadas por el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS para asumir parte del riesgo o a las entidades aseguradoras con las
que ha suscrito acuerdos de colaboración para la gestión del seguro contratado, que los utilizarán en los términos descritos, y, en caso de facilitar datos de terceros, asume el compromiso de informarles de los extremos previstos en esta cláusula. Igualmente, el firmante
autoriza expresamente a los servicios médicos o entidades aseguradoras que colaboran con el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS,
ASTURIAS S.A.
S A DE SEGUROS en la valoración de riesgos y en la gestión de los seguros contratados,
contratados a facilitar a
éste cuanta documentación e información relativa a su salud generen con motivo de dicha colaboración.
Cabrales, 72‐Bajo CIF A‐33602814