Lugar y fecha Firma del Agente/Cía. Firma del Solicitante DATOS
Anuncio
SOLICITUD DE CAMBIO DE PRODUCTO DE ASISTENCIA SANITARIA Nº PÓL. ASEGURADO AGENTE E-06 FECHA EFECTO DATOS DEL TOMADOR DEL SEGURO NIF PERSONA FÍSICA/JURIDICA C.P. DOMICILIO LOCALIDAD MUNICIPIO TFNO. MÓVIL MAIL F.NCTO. EMPRESA OTRO SEGURO ¿COMO NOS HA CONOCIDO? PUBLICIDAD RECOMENDACIÓN F.ANTIGÜEDAD FUNCIONARIO/FAMILIA AUTÓNOMO PYME POL. ESTUVO ASEGURADO Nº PERSONAS PYME OTRAS OTRO COLECTIVO DATOS PERSONALES DE LOS ASEGURADOS Nº APELLIDOS Y NOMBRE F.NCTO. RELACIÓN NIF MÓVIL MAIL 1 2 3 4 5 6 PRODUCTO QUE SOLICITA IMQ SALUD ESENCIAL IMQ SALUD ELECCIÓN 80 IMQ SALUD ÓPTIMA REAL SPORTING IMQ SALUD ÓPTIMA REAL OVIEDO IMQ SALUD PLUS IMQ SALUD ELECCIÓN 90 MÉDICO DE MEDICINA GENERAL (PLUS, ÉLITE,ELECCIÓN y ÓPTIMA) IMQ SALUD ÉLITE IMQ SALUD ÓPTIMA DECLARACIÓN DE SALUD OBLIGATORIA Indique SI o NO en las casillas correspondientes a cada solicitante ¿Padece, ha padecido o se encuentra pendiente de diagnóstico de alguna enfermedad o dolencia? Indique enfermedad, 1 dolencia y fechas 2 3 4 5 6 ¿Ha sido operado alguna vez o tiene prevista alguna intervención?Indique tipo y fecha ¿Se encuentra en estado de gestación? Indique semanas ¿Ha estado ingresado en algún centro sanitario?Indique patología, centro y fecha ¿Toma alguna medicación, se encuentra a tratamiento o control médico de algún tipo? Indique datos ¿Está recibiendo tratamiento oncológico o se encuentra a la espera de recibirlo? Indique fechas ¿Está recibiendo hemodiálisis o se encuentra a la espera de recibirla? Indique fechas ¿Padece o ha padecido diabetes, enfermedad cardiovascular o respirtaoria? Indique fechas ¿Padece o ha padecido varices, cálculos, alergias o alguna otra enfermedad crónica? Indique fechas ¿Padece o ha padecido alcoholismo o toxicomanía? Indique fechas ¿Padece o ha padecido trastornos de la alimentación o problemas de fertilidad? Indique fechas ¿Padece o ha padecido obesidad? Indique fechas ¿Padece o le han diagnosticado trastornos psicológicos o psiquiátricos? Indique patología y fechas ¿Le han diagnosticado, tratado o informado de que tiene VIH o pruebas positivas del virus? ¿En qué fecha y por qué motivo acudió al médico por última vez? Espacio reservado para datos, fechas y comentarios sobre las preguntas de la DECLARACIÓN DE SALUD: Lugar y fecha Firma del Solicitante Firma del Agente/Cía. El firmante se responsabiliza de que las respuestas precedentes son ciertas y sin omisión de datos, autorizando expresamente a IMQ para que realice las comprobaciones que crea necesarias sobre el origen y evolución de las enfermedades o dolencias de las que, en su momento, se requerirá asistencia al amparo de la póliza. Autoriza a la compañía, en caso de haberse tenido alguna enfermedad a ponerse en contacto con los facultativos intervinientes. La respuesta a todas las preguntas incluidas en este documento es obligatoria, reservándose IMQ la facultad de no tramitar las solicitudes incompletas. Conforme al artículo 10 de la Ley de Contrato de seguro, en caso de reserva o inexactitud al cumplimentar la presente declaración, el asegurado perderá el derecho a la prestación, reservándose IMQ la facultad de rescindir automáticamente la póliza. En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS informa que los datos de carácter personal de tomador y asegurado, incluidos datos de salud, serán incorporados a un fichero titularidad de la empresa cuya finalidad es la valoración del riesgo para la concesión del seguro solicitado, en el cual se conservarán, cualquiera que sea el resultado, para la evaluación de futuras solicitudes, y la posterior gestión del mismo, y le reconoce la posibilidad de ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición enviando comunicación escrita dirigida a IMQ C/ Cabrales, 72, Bajo 33201 – Gijón (Asturias), a imq@imqasturias.es o al fax nº 985 35 16 84. Además, sus datos de contacto serán utilizados para el envío de información / publicidad sobre productos o servicios ofrecidos por el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS. El firmante autoriza expresamente el uso de sus datos en los términos descritos, incluida la posible comunicación de los mismos a los servicios médicos que colaboran en la valoración del riesgo y en la prestación de la asistencia sanitaria objeto del seguro, a las entidades coaseguradoras o reaseguradoras seleccionadas por el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS para asumir parte del riesgo o a las entidades aseguradoras con las que ha suscrito acuerdos de colaboración para la gestión del seguro contratado, que los utilizarán en los términos descritos, y, en caso de facilitar datos de terceros, asume el compromiso de informarles de los extremos previstos en esta cláusula. Igualmente, el firmante autoriza expresamente a los servicios médicos o entidades aseguradoras que colaboran con el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS en la valoración de riesgos y en la gestión de los seguros contratados, a facilitar a éste cuanta documentación e información relativa a su salud generen con motivo de dicha colaboración. Cabrales, 72-Bajo CIF A-33602814 SOLICITUD DE CAMBIO DE PRODUCTO DE ASISTENCIA SANITARIA Nº PÓL. ASEGURADO AGENTE E-06 FECHA EFECTO FORMA DE PAGO RECIBOS PRIMA ANUAL SEMESTRAL TRIMESTRAL MENSUAL MANDATO ADEUDO DIRECTO SEPA PAGO DE RECIBOS PRIMA NIF PERSONA FÍSICA/JURIDICA C.P. DOMICILIO LOCALIDAD MUNICIPIO REFERENCIA ÚNICA (A cubrir por la Cía.) TFNO. / / / / / / / / / / BIC / / / / / / / / / / IBAN / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / MÓVIL Fecha y Firma MAIL MANDATO ADEUDO DIRECTO SEPA PAGO DE RECIBOS COPAGO NIF PERSONA FÍSICA/JURIDICA C.P. DOMICILIO LOCALIDAD MUNICIPIO REFERENCIA ÚNICA (A cubrir por la Cía.) TFNO. / / / / / / / / / / BIC / / / / / / / / / / IBAN / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / MÓVIL Fecha y Firma MAIL El firmante se responsabiliza de que las respuestas precedentes son ciertas y sin omisión de datos, autorizando expresamente a IMQ para que realice las comprobaciones que crea necesarias sobre el origen y evolución de las enfermedades o dolencias de las que, en su momento, se requerirá asistencia al amparo de la póliza. Autoriza a la compañía, en caso de haberse tenido alguna enfermedad a ponerse en contacto con los facultativos intervinientes. La respuesta a todas las preguntas incluidas en este documento es obligatoria, reservándose IMQ la facultad de no tramitar las solicitudes incompletas. Conforme al artículo 10 de la Ley de Contrato de seguro, en caso de reserva o inexactitud al cumplimentar la presente declaración, el asegurado perderá el derecho a la prestación, reservándose IMQ la facultad de rescindir automáticamente la póliza. En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS informa que los datos de carácter personal de tomador y asegurado, incluidos datos de salud, serán incorporados a un fichero titularidad de la empresa cuya finalidad es la valoración del riesgo para la concesión del seguro solicitado, en el cual se conservarán, cualquiera que sea el resultado, para la evaluación de futuras solicitudes, y la posterior gestión del mismo, y le reconoce la posibilidad de ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición enviando comunicación escrita dirigida a IMQ C/ Cabrales, 72, Bajo 33201 – Gijón (Asturias), a imq@imqasturias.es o al fax nº 985 35 16 84. Además, sus datos de contacto serán utilizados para el envío de información / publicidad sobre productos o servicios ofrecidos por el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS. El firmante autoriza expresamente el uso de sus datos en los términos descritos, incluida la posible comunicación de los mismos a los servicios médicos que colaboran en la valoración del riesgo y en la prestación de la asistencia sanitaria objeto del seguro, a las entidades coaseguradoras o reaseguradoras seleccionadas por el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS para asumir parte del riesgo o a las entidades aseguradoras con las que ha suscrito acuerdos de colaboración para la gestión del seguro contratado, que los utilizarán en los términos descritos, y, en caso de facilitar datos de terceros, asume el compromiso de informarles de los extremos previstos en esta cláusula. Igualmente, el firmante autoriza expresamente a los servicios médicos o entidades aseguradoras que colaboran con el IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO Y DE ESPECIALIDADES DE ASTURIAS, S.A. DE SEGUROS en la valoración de riesgos y en la gestión de los seguros contratados, a facilitar a éste cuanta documentación e información relativa a su salud generen con motivo de dicha colaboración. Cabrales, 72-Bajo CIF A-33602814
