# # # Fecha: DATOS GENERALES NOMBRE DEL GUÍA : / / Folio No. TELÉFONO: CLUB/ GRUPO/ ASOCIACIÓN: E-MAIL: DOMICILIO: ESTADO: MUNICIPIO O DELEG.: INTEGRANTES DEL GRUPO: NALES: EXTR: PASAPORTE: NACIONALIDAD: DATOS DE EMERGENCIA EN CASO DE EMERGENCIA, COMUNICARSE CON: NOMBRE: DATOS ITINERARIO RECORRIDO A REALIZAR: PASEO TELÉFONO: AYOLOCO REFUGIOS ACTIVIDADES A REALIZAR: MONTAÑISMO CIRCUNVALACIÓN CAMINATA ESCALADA CICLISMO CORRER CAMPISMO DIA DE CAMPO ## FECHA DE INGRESO: / / HORA: : FIRMA AL INICIAR: -----------------------------------------------------------------DATOS MÉDICOS PERSONAS CON ALGÚN PADECIMIENTO: DESCRIPCIÓN: FECHA DE SALIDA: / / HORA: : FIRMA AL TERMINAR: ------------------------------------------------------------------ DATOS VARIOS VEHÍCULOS PARTICULARES, PLACAS: LA INFORMACIÓN RECOPILADA EN EL PRESENTE FORMULARIO SERÁ CONSERVADA CON ESTRICTA CONFIDENCIALIDAD POR LO QUE NO SE PROPORCIONARÁ A TERCERAS PERSONAS, SÓLO SE EMPLEARÁ EXCLUSIVAMENTE PARA FINES DE ESTADÍSTICA DEL PROPIO PARQUE NACIONAL IZTA - POPO - ZOQUIAPAN Y LA BRIGADA DE RESCATE DEL SOCORRO ALPINO DE MÉXICO, A.C. ESTE FORMULARIO DEBERÁ SER ENTREGADO DE MANERA PERSONAL Y EXCLUSIVAMENTE A LA ADMINISTRACIÓN DEL PARQUE NACIONAL IZTA - POPO - ZOQUIAPAN O BIEN EN ALGÚN PUESTO DE AUXILIO DE LA BRIGADA DE RESCATE DEL SOCORRO ALPINO DE MÉXICO, A.C. BRIGADA DE RESCATE DEL SOCORRO ALPINO DE MÉXICO, A.C. OROZCO Y BERRA NO. 26-5, COL. BUENAVISTA, CP 06350, MEXICO, D.F. MAS DE 65 AÑOS DE SERVICIO VOLUNTARIO WWW.SOCORROALPINODEMEXICO.ORG.MX TELEFONOS DE EMERGENCIA 044 55 28 59 03 17 --- JESÚS DOMÍNGUEZ NAVARRO, PTE. DEL CONSEJO NAL. 044 55 30 71 11 05 --- ARMANDO ZAMORA PÉREZ, JEFE OPERATIVO NACIONAL 7.15 FRECUENCIA DE RADIO (EMERGENCIA) HONOR Y ESPÍRITU DEPORTIVO