SOLICITUD PARA RECONOCIMIENTO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS DE INCAPACIDADES POR ENFERMEDAD GENERAL, ACCIDENTE DE TRÁNSITO, LICENCIA DE MATERNIDAD Y PATERNIDAD. Código: GA – FO - 002 DATOS GENERALES NOMBRE DE LA EMPRESA Y/O APORTANTE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIA (NIT) NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL TELÉFONO FIJO CELULAR ACTIVIDAD ECONÓMICA UBICACIÓN EMPRESA Y DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO FECHA DE SOLICITUD DD INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR N° N° DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE N° CERTIFICADO DE INCAPACIDAD O LICENCIA INFORMACIÓN DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA DURACIÓN ORIGEN DE LA INCAPACIDAD O N° LICENCIA TERMINA INICIA DÍAS E.G. A.T. L.M. L.P. R.L. DD MM AAAA DD MM AAAA MM OBSERVACIONES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ORIGEN DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA NOTA: Reconocimiento sujeto cumplimiento Seleccione con una X una de las siguientes opciones según le corresponda Cuenta previamente inscrita EG: ENFERMEDAD GENERAL L.P.: LICENCIA DE PATERNIDAD Certificación bancaria anexa LM: LICENCIA DE MATERNIDAD R.L.: RIESGOS LABORALES RECUERDE: La cuenta Bancaria debe estar únicamente a nombre de la Empresa FECHA DE RADICACIÓN Mayores Informes Telefono: 4269500 ext 1134 Vo.Bo. Subgerente Administrativa y Financiera ESPACIO EXCLUSIVO PARA LA EPS'S CONVIDA NOMBRE PROMOTOR Y/O FUNCIONARIO QUE RADICA OFICINA DONDE SE RADICA AAAA