Hemorragia digestiva alta y baja - Curso Urgencias para Médicos

Hemorragia digestiva
alta y baja
MODULO 3 TEMA 23
Curso de urgencias para
médicos de AP
Hemorragia digestiva alta y baja
Introducción
La hemorragia digestiva (HD) es una patología común, la hemorragia digestiva alta (HDA)
presenta una incidencia anual de hospitalización entre 50 y 150 casos por 100.000 habitantes, y su mortalidad alcanza al 5-10 % de los pacientes ambulatorios.
Manifestaciones clínicas:
El sangrado digestivo, dependiendo de la localización y la cantidad, puede manifestarse de
diversas formas, así pues tenemos:
- Hematemesis: vómito de sangre roja brillante (que es exclusiva de la HDA y suele expresar un sangrado activo); o parcialmente digerida, en “posos de café” con aspecto negruzco (sangre alterada por la secreción y digestión gástrica).
- Melenas: heces negras, pastosas y malolientes, como “la pez” o el “alquitrán”, hasta en
un 95% constituyen un signo de HDA.
- Rectorragia: sangre roja por el ano y/o coágulos frescos no mezclados con las heces, indica la presencia de una hemorragia digestiva baja (HDB), fundamentalmente de origen colónico; aunque la aparición de rectorragia de importante cuantía puede representar, hasta
en el 10-20% de los casos, la manifestación de una HDA con tránsito intestinal acelerado.
- Hematoquecia: sangre roja por el ano mezclada con la deposición (suele ser más indicativo de HDB).
Clasificación
La hemorragia digestiva puede clasificarse según su origen en:
- Hemorragia digestiva alta (HDA), su origen se encuentra por encima del ángulo de Treitz
(unión duodeno-yeyuno), así tenemos esófago, estómago y duodeno. Se manifiesta como
hematemesis y/o melenas o rectorragia en el caso de la HDA masiva.
- Hemorragia digestiva baja (HDB), su origen se encuentra entre el ángulo de Treitz y el ano.
Se manifiesta como Hematoquecia, rectorragia o, en el caso de tránsito lento, en forma
de melenas.
- HD oculta, es la pérdida de sangre a través del tubo digestivo que no modifica las características macroscópicas de las heces. Se reconoce por la presencia de anemia ferropénica
o la positividad de los exámenes químicos de detección de sangre en heces.
- HD de origen incierto, en la que no se identifica el origen del sangrado tras la realización
de las pruebas diagnósticas habituales (endoscopia alta y baja y estudio radiológico del
intestino delgado). Puede presentarse como un sangrado visible o como una HDA oculta.
2
Hemorragia digestiva alta y baja
Curso de urgencias para
médicos de AP
Etiología
Para las HDA sus causas principales son:
Ulceraciones y erosiones
Úlcera péptica
Úlcera inducida por la toma de fármacos
Úlceras virales
Enfermedad por reflujo gastroesofágico complicada
Úlceras de estrés
Síndrome de Mallory-Weiss
Lesiones vasculares
Varices esofágicas
Lesión de Dieulefoy
Malformaciones vasculares
Fístula aortoentérica
Neoplasias
Cáncer
Tumor estromal o de músculo liso ulcerado
Linfoma
Para las causas más frecuentes de la HDB, dependiendo de la edad, podemos ver:
Edad ---à de mayor a menor frecuencia Recién nacidos
niños
Divertículo de
Meckel
Pólipos y
poliposis
Colitis
Ulcerosa
Adolescentes
jóvenes
Divertículo de
Meckel
Enf.
Inflamatoria
intestinal
Pólipos y
poliposis
Adultos < 60 a.
Enf.
Diverticular
Enf.
Inflamatoria
intestinal
Pólipos y
poliposis
Adultos > 60 a.
Angiodisplasia
de colon
Enfermedad Colitis
diverticular isquémica
Diagnóstico
---à
Duplicación
intestinal
Intususcepción
Tumores
colónicos
Malformaciones
arteriovenosas
Tumores
colónicos
Pólipos
Dentro de la Anamnesis, es muy importante detallar los antecedentes personales del paciente, así pues, tienen especial relevancia:
- Historia previa de proceso ulceroso, o de HDA previas. Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa), problemas circulatorios, arteriosclerosis, etc.
- Alteraciones de la coagulación, intrínsecas o por fármacos (tratamientos anticoagulantes
o antiagregantes).
3
Hemorragia digestiva alta y baja
Curso de urgencias para
médicos de AP
- Ingesta de fármacos gastrolesivos: tipo AINEs, corticoides, ferroterapia, etc.
- Antecedentes de Hepatopatía, Hipertensión portal. Diabetes, Hipercolesterolemia,
EPOC, Insuficiencia renal crónica. Neoplasias. Hemorroides, etc.
- Antecedentes de tóxicos: alcohol, fumador, etc.
Con respecto a la exploración física, al ser una entidad potencialmente grave es fundamental realizar una valoración inicial de la urgencia, para lo que nos basaremos en los datos
hemodinámicos del paciente, que nos orientarán la gravedad y cuantificación previsible:
Hipovolemia
Pérdida de volumen
Signos clínicos
Leve (10-15%)
500 - 750 ml.
TAS y FC normales.
Moderada (15 - 25%)
750 - 1.250 ml
Taquicardia leve (<100 lpm)
frialdad de extremidades
Grave (25 - 35%)
1.250 - 1.750 ml.
TAS <100 mm Hg, FC 100-120
lpm
shock
Masiva (>35%)
1.750 - 2.500 ml.
TAS <60 mm Hg, FC >120 lpm.
Estupor, palidez extrema, anuria.
El control de la diuresis se debe de realizar en todo paciente con HD, mediante sonda
vesical en pacientes con inestabilidad hemodinámica o HD grave.
Se debe de confirmar la presencia de la HD, puesto que la emisión de sangre por la boca
también puede originarse en el tubo respiratorio, en la boca, en la nariz o en la faringe,
incluso provenir del estómago pero ser sangre deglutida de origen respiratorio u oral. Hay
posibilidad de confundir una hemorragia con otros procesos, tal es la probabilidad que la
Organización Mundial de Gastroenterología solo acepta como hematemesis la referencia
por parte del paciente de vómitos de sangre fresca o coágulos, siendo para los vómitos
oscuros o en “posos de café” necesaria la comprobación por parte de personal sanitario
cualificado.
Hemos de buscar estigmas de hepatopatía: telangiectasias, eritema palmar, ascitis, ginecomastia, púrpuras o petequias, etc. En la palpación abdominal intentaremos detectar la
presencia de masas abdominales o visceromegalias, signos de defensa abdominal.
Es recomendable practicar un aspirado gástrico a través de sonda nasogástrica (SNG) con
distintos objetivos: confirmar el origen digestivo del sangrado, intentar limpiar el estómago de restos hemáticos (disminuyendo el riesgo de aspiración y mejorando la rentabilidad
de la endoscopia) y valorar la actividad del sangrado. La presencia de sangre roja o agua
4
Hemorragia digestiva alta y baja
Curso de urgencias para
médicos de AP
de lavar carne que no aclara tras varios lavados indica sangrado activo. El lavado en posos
de café indica un sangrado alto reciente pero no activo. El lavado bilioso excluye prácticamente el sangrado activo. La sospecha de sangrado por varices esofágicas no contraindica
la colocación de la SNG. Si se descarta sangrado activo y el paciente permanece estable
se puede retirar la SNG para evitar el estímulo del vómito y producir lesiones traumáticas.
Ante todo paciente con sospecha de HD se debe de realizar un tacto rectal. Las melenas
orientan a HDA, aunque el origen puede ser bajo, en intestino delgado o colon derecho
si existe un tránsito muy lento. La rectorragia y la Hematoquecia suelen orientar a HDB,
aunque pueden aparecer en HDA masiva debido al tránsito rápido. El tratamiento con
determinados fármacos (hierro, bismuto) puede teñir las heces de color verde-negruzco,
lo que no hay que confundir con melenas. La utilización de agua oxigenada para diferenciarlas es controvertida. Se considera tacto rectal negativo a la presencia de heces
normales. Una ampolla vacía no descarta la existencia de sangrado, ya que puede haber
comenzado recientemente.
Analítica, en el hemograma suele apreciarse anemia normocítica normocrómica. La Hemoglobina (Hb) y el hematocrito (Hto) orientan sobre el volumen de pérdidas, aunque
pueden ser normales si el sangrado es reciente (de menos de 24 horas) y de escasa cuantía. El Hto comienza a descender y alcanza los niveles más bajos a las 24-72 horas. El volumen corpuscular medio (VCM) bajo indica pérdidas crónicas. Existe riesgo de sangrado
con cifras por debajo de 40.000 plaquetas/mm3. El estudio de coagulación es importante
para descartar coagulopatías.
La urea aumenta en la HDA e hipovolemia (2 a 3 veces) y es normal en la HDB.
Normalizándose con el cese del sangrado (48-72 h). El cociente urea/creatinina >100 en
HDA (este valora es capaz de diferenciar en el 95 % de los casos la HDA de la HDB).
ECG para descartar cardiopatía isquémica.
Rx de tórax y abdomen, para descartar perforación de víscera hueca (neumoperitoneo).
Manejo terapéutico:
Lo primero ante la sospecha de una HD, es instaurar las medidas de soporte que
incluyen:
- Dieta absoluta.
- Canalización de una o dos vías de grueso calibre, reposición hidroelectrolítica con cristaloides (fundamentalmente con suero salino al 0.9%), en pacientes con sospecha de sangrado por varices esofágicas se debe de limitar la administración de volumen cuando la
TA sistólica sea ≥ 90 mm Hg ya que un aumento de la volemia da lugar a un aumento de
la presión portal.
5
Hemorragia digestiva alta y baja
Curso de urgencias para
médicos de AP
- Control de las deposiciones, diuresis y constantes vitales.
- Sonda nasogástrica en aspiración.
- Monitorización y oxigenoterapia si oxigenación inadecuada, pudiendo precisar la intubación orotraqueal en casos de shock hipovolémico, bajo nivel de conciencia o hematemesis
masiva.
Para la aproximación terapéutica-farmacológica, dependerá si la sospecha inicial diagnóstica:
a) Ante una HDA:
- Antieméticos: metoclopramida 10 mg (1 vial) iv/8h.
- Inhibidores de la bomba de protones (IBP), son los únicos que han demostrado reducir
el riesgo de resangrado, la necesidad de cirugía urgente y la mortalidad (aunque solo como
coadyuvante al tratamiento endoscópico). Se administra bolo iv de 80 mg de omeprazol o
pantoprazol (viales de 40 mg), seguido de perfusión continua a 8 mg/h durante 72 horas
(para ello diluimos 5 viales en 500 ml se SF, a pasar a una velocidad de 21 ml/h).
- Endoscopia digestiva alta (EDA): ha de realizarse antes de las 24 horas. Y debe de hacerse
urgente (dentro de las primeras 6 horas) si existe un sangrado activo, sospecha de varices
gastroesofágicas o el sangrado es masivo. Contraindicada si hay una negativa del paciente,
intervenciones quirúrgicas recientes, insuficiencia respiratoria grave o IAM en el último
mes. Las técnicas de hemostasia pueden ser: inyección de vasoconstrictores (adrenalina
1:1000), esclerosantes (polidocanol), adhesivas (cianocrilato) o trombosantes (trombina
o goma de fibrina); así como asociar otra técnica con clips hemostáticos o bandas.
- Cirugía: indicada en la hemorragia grave con inestabilidad hemodinámica persistente y
necesidad de más de 4 concentrados de hematíes, ante recidiva grave y perforación.
- Angiografía terapéutica: consiste en la embolización selectiva mediante angiografía, indicada en los casos de tratamiento endoscópico ineficaz y/o alto riesgo quirúrgico.
b) Si la HDA es asociada con hipertensión portal (HTP), además de los cuidados generales, asociaremos:
- Profilaxis de la encefalopatía con lactulosa, 20 ml vía oral/8h, o enemas de limpieza de
lactulosa al 20%.
- Profilaxis de infecciones bacterianas, cubriendo entero bacterias con Ciprofloxacino 500
mg/12 h iv, o Ceftriaxona 2 gr/24 h iv. Si el paciente tiene ascitis debe de realizarse una
paracentesis diagnóstica para descartar peritonitis bacteriana espontánea
6
Hemorragia digestiva alta y baja
Curso de urgencias para
médicos de AP
- Tratamiento con Somatostatina en bolos de 500 mcg iv (Somiaton, viales de 0,25 mg/
ml y 3 mg/2 ml) repetidos hasta el control de la hemorragia. También se puede usar Terlipresina (Glypressin, amp de 1 mg), se administra en bolos de 2 mg / 4 horas iv hasta
conseguir 24 h sin sangrado, reduciendo después la dosis a 1 mg / 4 h.
- Tratamiento endoscópico: se debe de realizar en todos los pacientes que presenten
HDA por HTP en las primeras 6 h, siempre que se garantice la seguridad de su realización.
El tratamiento consiste en la esclerosis mediante la inyección de polidocanol o etanolamina o la ligadura con bandas elásticas.
- Sondas-balón (Sengstaken-Blakemore): solo en caso de hemorragias masivas incoercibles con probable origen esofágico y en el fracaso del tratamiento combinado expuesto
anteriormente.
c) Si la sospecha inicial es de HDB, por presentar rectorragia, tras descartar que se trate de una
HDA, realizaremos:
- Medidas iniciales y generales, similares a las indicadas previamente
- Colonoscopia: es la técnica diagnóstica/terapéutica de elección, aunque requiere preparación previa para poder tener una correcta visualización de las mucosas. Se pueden realizar tres tipos de técnicas endoscópicas: térmicas, de inyección o mecánicos, dependiendo
de la etiología del sangrado.
- Arteriografía selectiva: está indicada en la rectorragia masiva, cuando no es posible realizar la colonoscopia, que puede acompañarse de la administración de vasopresina por vía
arterial o de embolización arterial.
- Cirugía: se aplicará la técnica quirúrgica dependiendo de la etiología causante. La cirugía
de urgencia sin haber localizado previamente el punto de sangrado, tiene muy alta morbimortalidad por lo que, generalmente se prefiere evitar.
Todo paciente con sospecha de HDA debe ser derivado al hospital.
Si está hemodinámicamente inestable debe ser trasladado en ambulancia asistida medicalizada. Inicialmente ingresará en la sala general de observación de urgencias. Si existe
hemorragia digestiva activa y signos de inestabilidad hemodinámica ingresará en UCI.
7
Hemorragia digestiva alta y baja
Curso de urgencias para
médicos de AP
Bibliografía:
- Manual de protocolos asistenciales. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. 2012 - Manual de Diagnóstico y
Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 7ª edición.
- Pérez Aisa a., Rosales Zábal JM, Lanas Arbeloa a. Hemorragia digestiva alta por lesión péptica. Med - Programa
Form Médica Contin Acreditado [Internet]. 2012 Feb;11(3):142–8. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/
retrieve/pii/S0304541212702767
- Calbo Mayo JM, Garca Mas P. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la hemorragia digestiva. Med - Programa
Form Médica Contin Acreditado [Internet]. 2007 Oct [cited 2014 Apr 26];9(88):5708–14. Available from:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0211344907747227
8
Hemorragia digestiva alta y baja