ED R E PI TO O RTA R I AJ L E ! d a d i l a u t c ¡A Por fin llegaron los transplantes de islotes exitosos: ¿realidad o ficción? En el presente, el transplante de todo el páncreas tiene como resultado la independencia del tratamiento con insulina y la normalización de los valores de hemoglobina glucosilada durante tres años en hasta el 80% de los receptores. Un grupo de investigadores de Edmonton, Canadá, ha obtenido un éxito inicial con el método menos agresivo del transplante de islotes. ¿Debería dársele prioridad a este método? 14 Por Paul Robertson S eparar la realidad de la ficción es fundamental a la hora de responder a esta pregunta. En el caso del transplante de islotes pancreáticos como tratamiento para la diabetes, los hechos están claros. Este procedimiento llamó la atención general por primera vez a comienzos de los años 70, cuando el Dr. Paul Lacey y sus colegas de la Universidad de Washington en Missouri, EE.UU., demostraron que los islotes transplantados podían utilizarse para tratar la hiperglucemia en roedores diabéticos (1). Desde entonces y a lo largo de los años 80, fracasaron muchos intentos de aplicar este tratamiento en humanos con diabetes. En los años 90 aparecieron informes Diabetes Voice • volumen 46 • agosto • número 2/2001 R ED E PI TO O RTA R I AJ E L diseminados de algunos éxitos, a saber algunos receptores de islotes no necesitaron insulina para tratar la hiperglucemia durante un año. Sin embargo, utilizando este criterio, el Registro Internacional de Transplantes de Islotes calculó que tan sólo un 6% de los transplantes de islotes realizados entre 1990 y 1995 tuvieron éxito. No se necesita tratamiento con insulina durante un año Sin embargo, el Dr. James Shapiro y sus colegas de la Universidad de Alberta en Edmonton, Canadá, informaron que siete de siete receptores con diabetes tipo 1, que recibieron una media de aproximadamente 800.000 islotes por inyección en el hígado por la vena portal, mantuvieron concentraciones de glucosa y valores de hemoglobina glucosilada normales durante un año por término medio (2). Es importante saber que no necesitaron tratamiento con insulina. Los datos de Edmonton demuestran el principio que afirma que el transplante de islotes puede tener un éxito que se puede reproducir, al menos durante un año. Diabetes Voice • volumen 46 • agosto • número 2/2001 La clave de estos impresionantes resultados se encuentra en el transplante de islotes de muy alta calidad, lo antes posible tras la recolección a partir de donantes fallecidos y modificar sustancialmente el régimen inmunosupresor convencional. Estas modificaciones implican eliminar los glucocorticoides, utilizando una dosis baja de tacrolimus y una dosis convencional de sirolimus, añadiendo daclizumab (tacrolimus, sirolimus y daclizumab son inmunosupresores). Es difícil identificar con seguridad cuál de estas variables fue la más importante a la hora de prevenir el fallo de los islotes, pero los efectos adversos de los glucocorticoides y del tacrolimus en el funcionamiento y la supervivencia de las células beta son bien conocidos. ¿Cuánto durarán estos éxitos? ¿Pueden otros grupos reproducir estos resultados? ¿Qué ocurre con los efectos secundarios adversos de la inmunosupresión? Si se mantiene el éxito, ¿quién decidirá quién es candidato a este tratamiento, quién podrá administrarlo y de dónde procederán todos los islotes? El éxito a largo plazo queda por demostrarse plenamente Las cuestiones de permanencia del éxito y de baja frecuencia continuada de los efectos secundarios de la medicación los proporcionará el grupo Edmonton según realicen el seguimiento de los receptores durante los próximos siete años. Como nota optimista, se han recibido informes en la reunión de la Asociación Americana de Diabetes en el pasado sobre algunas personas que tuvieron alo- y homoinjertos de islotes funcionando hasta 9 y 13 años, respectivamente. Las posibilidades de reproducir los resultados de Edmonton se confirmarán a través de la Red de Tolerancia a la Inmunidad, financiada por la Juvenile Diabetes Research Foundation (Fundación para la Investigación de la Diabetes Juvenil) y los National Institutes of Health (Institutos Nacionales de Salud) de los EE.UU. Éste será un ensayo que se centrará en varios temas y confirmará durante los próximos siete años si el enfoque de Edmonton tendría el mismo éxito en manos de otros. 15 ED R E PI TO O RTA R I AJ L E Éste será un tiempo crítico durante el cual se demostrará si existe un rechazo retrasado o un ataque autoinmune a los islotes transplantados. En general, sabremos si el fallo registrado de la secreción de glucagón en los islotes intrahepáticos durante la hipoglucemia tiene un impacto clínico importante. De ser así, podrían considerarse para el transplante otros lugares distintos al hígado, quizá, de resultar apropiado, el mismo páncreas. Suministro y demanda: el principal reto del futuro El problema del suministro y la demanda es enorme. El índice de donación de órganos en el hemisferio occidental es bajo. La voluntad de las personas sin diabetes de donar sus órganos tras la muerte tendrá que mejorar enormemente antes de que pueda haber suficientes islotes como para tratar a muchas personas con diabetes. Quizá la incidencia de esta enfermedad engendrará un gran entusiasmo por la donación de órganos. Dentro de este contexto, la utilización de dos páncreas 16 por paciente, tal y como ha informado el grupo Edmonton, podría no ser necesaria. Se calcula que hay un millón de islotes dentro de un páncreas sano. La eficacia de la recolección de islotes va a aumentar con toda seguridad. Los datos indican que tan sólo 300.000 islotes están asociados a la independencia de la insulina durante más de dos años en un 74% de los receptores de homoislotes (3). Otras soluciones posibles a la escasez de islotes incluyen el cultivo de líneas de células de islote humanas y de islotes de animales o de líneas de células beta a partir de animales, pero su utilización parece quedar aún muy lejos. Como mencionamos anteriormente, el transplante de todo el páncreas tiene como resultado la independencia de la insulina y la normalización de los valores de hemoglobina glucosilada durante tres años en el 70 hasta el 80% de los pacientes (4). Hasta cierto punto el método menos agresivo del transplante de islotes debería tener prioridad, pero es inevitable que haya un tiempo intermedio durante el cual los páncreas en mejores condiciones sigan siendo utilizados para el transplante de todo el órgano. La selección de receptores será uno de los temas más difíciles. Sin duda, la gravedad de la diabetes y sus complicaciones, especialmente la inestabilidad metabólica con alto riesgo de hipoglucemia recurrente grave a pesar de una terapia médica óptima será uno de los criterios. Sin embargo, es relevante preguntar si es más eficaz realizar transplantes en personas sin complicaciones microvasculares por diabetes, de modo que sus concentraciones de glucosa en sangre sean normales y se eviten las complicaciones. Aunque los planes iniciales eran realizar transplantes tan sólo a personas con diabetes tipo 1, esto podría cambiar pronto, ya que las complicaciones secundarias y su prevalencia son igual de devastadoras en las personas con diabetes tipo 2. Éxito en el transplante de islotes: ¿realidad o ficción? El hecho es que un grupo de investigadores ha tenido un éxito preliminar remarcable con este método. No es ficción reconocer que éste ha sido un gran paso. Si sigue el éxito durante los próximos años, será el problema de los suministros y la demanda el que determine cuán fantasiosa es la idea de que el transplante de islotes se convierta en una opción terapéutica accesible para las personas con diabetes. (Adaptado del New Engl J Med 2000:343:289-90). El Profesor Paul Robertson tiene su base en el Pacific Northwest Research Institute y en la Universidad de Washington, Seattle, EE.UU. Referencias: 1. Ballinger WF, Lacy PE: Transplantation of intact pancreatic islets in rats. Surgery 1972:72:175186. 2. Shapiro JAM, Lakey JRT, Ryan EA, et al: Islet transplantation in seven patients with type 1 diabetes mellitus using a glucocorticoid-free immunosuppressive regimen. N Engl J Med 2000. 3. Gruessner A, Sutherland DER. Pancreas transplants for United States (US) and non-US cases as reported to international pancreas transplant registry (IPTR) and to the united network for organ sharing (UNOS). Cecka M, Terasaki P (eds): Clinical Transplants 1997. University of Los Angeles Tissue Typing Laboratory 1998. 4. Wahoff, DC, Papalois BE, Najarian JS, et al: Autologous islet transplantation to prevent diabetes after pancreatic resection. Annals of Surgery 1995:222:562-579. Washington, à Seattle (Etats-Unis). Diabetes Voice • volumen 46 • agosto • número 2/2001