solicitud de membresía - YMCA of Greater Grand Rapids

NÚMERO DE SUCURSAL
SOLICITUD DE
MEMBRESÍA
NÚMERO DE MEMBRESÍA
CÓDIGO DE GRUPO:
NOMBRE
TÍTULO (Sr., Sra., Srita., Dr.)
NOMBRE INICIAL
SEGUNDO NOMBRE
APELLIDO
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
DOMICILIO
CALLE
CIUDAD
ESTADO
CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
NÚMEROS TELEFÓNICOS / CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO DOMICILIO
(
)
CELULAR
(
)
TRABAJO U OTRO
(
)
NOMBRE y TELÉFONO DEL CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
CORREO ELECTRÓNICO
SUMA TOTAL DE LA MEMBRESÍA COBRADA
EMPLEADOR
NOMBRE DE LA EMPRESA
CALLE
CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL
q Postal
q Correo-electrónico
q Por el día q Por la tarde
$
Cuota de membresía
$
Tarifa de inscripción
$
Donación a la “campaña anual”
$
Pago total cobrado
MODOS DE PAGO
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
El YMCA se esmera por prestar los servicios de membresía y programas a todos
aquellos que deseen participar. Las siguientes preguntas nos ayudarán a conocer a
las personas que atendemos. La contestación a estas preguntas es voluntaria, pero
se agradecerá.
INGRESOS DOMÉSTICOS
q Menos de $15,000
q $15,000-$24,999
q $25,000-$34,999
q $35,000-$49,999
q $50,000-$74,999
q $75,000-$99,999
q $100,000-$149,000
q $150,000+
Suma prorrateada de membresía
ORIGEN RACIAL O ÉTNICO
q Caucasico
q Hispano, Latino, Origin Español
q Afroamericano
q Indígena Americano
q Asiático o de Islas Del Pacifico
q Multiracial
q Otro
Tipo de membresía:
q 17 años y menores
q Adulto jóven (18-26)
q Adulto
q Adulto Plus*
q Familiar**
q Mayores (60+)
q Pareja de mayores
Opciones de pago:
q Anual
q Transferencia
electrónicade fondos
Fecha del giro bancario:
q Día 15 q Día 25
q Credential comprobada
Iniciales del Miembro: _________
Iniciales del personal: _________
¿Tres rasones importantes por ser miembro el Y?
dirijido por el médico
mejorar la salud y bien estar
conocer nueva gente
participar en actividades y programas para adultos
SÓLO PARA USO DEL PERSONAL
q Teléfono
$
$Vestidor
Comuniquese conmigo por:
CÓDIGO POSTAL
* Dos personas viviendo en el mismo hogar.
**Uno o dos adultos y dependientes viviendo en el mismo hogar que se consideran una familia.
rebajar de peso
traer a toda la familía
participar en programas y activides para jóvenes
¿Cuáles actividades son las que más le interesan en el Y? (Seleccione sus 4 elecciones favoritas.)
Clases grupales de acondicionamiento físico
Programas para adultos
Cuidado infantil
Entrenamiento de fuerza
Beisbol/Softbol
Nutrición
Correr/Caminar
KidZone
Deportes juveniles
Voluntariado
Baloncesto
Otro (especifique)
Voleibol
Racketbol/Pelota de manoAcampar
Natacíon
Futból
Deportes & ligas de deportes para adultos
Equipo cardiológico
Programas juveniles
Entrenamiento personal
Programas infantiles
FAMILIA
NOMBRE (APELLIDO SI ES DISTINTO)
CÓNYUGE/SEGUNDO ADULTO
1.
HIJOS/DEPENDIENTES
2.
3.
4.
5.
6.
7.
FECHA DE NACIMIENTO
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SEXO
CORREO ELECTRÓNICO
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Fecha de hoy
YMCA OF GREATER GRAND RAPIDS I 475 Lake Michigan Drive NW, Grand Rapids, MI 49504 I 616.855.9622 I grYMCA.org
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