manejo Qx Graves marcos velasco

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES
Sherman J, Thompson G et al. SURGICAL MANAGEMENT OF GRAVES DISEASE IN CHILDHOOD AND ADOLESCENCE: AN
INSTITUTIONAL EXPERIENCE. Surgery 2006; 140: 1056-62). Depto de cirugía general y gastroenterológica, Mayo Clinic,
Rochester. Endocrinología pediátrica, Children´s Memorial Hospital, Chicago, Ill.
La enfermedad de graves es la causa mas común de la tirotoxicosis en niños y adolescentes, afectando al
0.02% de todos los niños, los cuales presentan síntomas como el nerviosismo, fatiga, alteraciones del sueño
o problemas del aprendizaje. Los jóvenes llegan a presentar los mismos síntomas que los adultos, como lo
son la intolerancia al calor, palpitaciones, oftalmopatía y tremor. Los actuales tratamientos que existen son
con la tendencia a regresar a la función eutiroidea del paciente, a base de terapia con medicamentos,
ablación tiroidea con iodo radioactivo, o bien, la tiroidectomía, con sus conocidas consecuencias
(hipoparatiroidismo permanente o lesión del laríngeo recurrente con parálisis de cuerdas vocales). Este
estudio retrospectivo fue elaborado para evaluar la presentación, manejo y resultados a largo plazo en los
niños y adolescentes sometidos a tratamiento quirúrgico para la enfermedad de Graves.
Entre 1986 y 2003, 78 niños y adolescentes <18 años fueron tratados mediante cirugía. De estos, 68
pacientes fueron femeninos (87%), con una media de edad de 13.8%. el síntoma predominante fue la
intolerancia al calor (61%), alteraciones en el aprendizaje (50%), tremor (40%) y oftalmopatia en (43%). El
52% de los pacientes presentaron historia positiva para patología tiroidea. Con respecto a las indicaciones
quirúrgicas, 23 pacientes (31%) decidieron tratamiento quirúrgico inmediato al momento del diagnostico,
con el fin de e vitar mas consultas o el uso de medicamentos para ablación. El resto del grupo recibió
tratamiento a base de metimazol, propiltiouracilo, Iodo lugol y/o betabloqueadores previos al tratamiento
quirúrgico. La primera indicación para cirugía fue la falla al tratamiento médico (60%) a los 10 meses de
tratamiento. Otras indicaciones fueron la tirotoxicosis severa, oftalmopatia, sospecha de nódulo tiroideo
maligno y miedo a la radiación. El procedimiento mas realizado fue la tiroidectomía semitotal, en donde se
deja un pequeño remanente de glándula tiroidea para mantener viable al menos 1 glandula paratiroidea. La
tiroidectomía total fue hecha en el 12%. La tiroidectomía subtotal solo se llevo a cabo hasta 1993, se realizo
en el 23% de los pacientes, y el motivo de suspensión fue su alto índice de recurrencia. El trasplante de
paratiroides se llevo a cabo en el 31% de los pacientes. El tiempo promedio de seguimiento fue de 47 meses.
El promedio de tejido removido fue de 41 gramos. (5 a 10 años= 2-6g; 10 a 15 años= 5-9 gr; 15 a 20 años= 711 gr.). Solo 1 pacientes presento Ca de células de Hurtle, con presencia de adenomegalias cervicales, y 3
pacientes con Ca micropapilar, 1 de ellos con micrometástasis al segmento 6 hepático. 5 pacientes
presentaron hipocalcemia transitoria <10 dias. Solo 1 paciente sufrió paresia unilateral del laríngeo
recurrente el cual resolvió a los 7 dias. Ninguno con daño permanente de cuerdas vocales. Obviamente,
todos los pacientes a largo plazo presentaron hipotiroidismo, por lo cual requirieron tiroxina 0.12 mg/dia. 3
pacientes a los cuales se les hizo tiroidectomía subtotal presentaron recurrencia del hipertiroidismo.
El tratamiento de primera línea en los niños con patología tiroidea es la terapia médica a base de
propiltiouracilo y metimazol. Propiltiouracilo solo inhibe la conversión periférica de T4 a T3. Hay que tomar
en cuenta los efectos tóxicos de estos medicamentos, como la disfunción hepática y el potencial desarrollo
de agranulocitosis letal. La sobrevida de los pacientes pediátricos con cáncer de tiroides es excelente, con
una sobrevida a 20 años mayor al 99%. Los pacientes con Ca micropapilar a los cuales se les realiza
tiroidectomía total o semitotal también tienen excelente pronóstico.
MARCOS VELASCO RCG