marco teórico

Hipocalcemia post tiroidectomía total. Valcárcel Manga, Mónica.
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MARCO TEÓRICO
3. MARCO TEÓRICO
3.1
BASES TEÓRICAS
3.1.1 ANATOMIA QUIRURGICA DE LA GLANDULA TIROIDES
La técnica quirúrgica de la tiroidectomía se basa en la
anatomía
de
la
glándula,
su
aporte
neurovascular
y
las
estructuras de tejido blando adyacentes.
La glándula tiroides está compuesta por dos lóbulos
laterales unidos por una porción de tejido tiroideo llamada istmo,
el cual está localizado sobre la traquea entre el cartílago
cricoides y los anillos traqueales. Una prolongación de tejido
tiroideo que se extiende desde el istmo hasta el hueso hioides es
conocida
como
lóbulo
piramidal.
Los
lóbulos
laterales
se
encuentran a lo largo de las paredes laterales de la laringe y se
extienden desde el tercio medio del cartílago tiroides. La
glándula entera está recubierta por una fascia fibrosa que
proviene de la capa pretraqueal de la fascia cervical profunda.
Esta fascia debe se distinguida de la cápsula verdadera de la
glándula tiroides que consiste de tejido conectivo que rodea la
glándula.
El
ligamento
suspensorio
posterior
conocido
como
Ligamento de Berry está localizado a ambos lados de la traquea
y se extiende desde el cartílago cricoides y los primeros anillos
traqueales hacia la región posteromedial de cada lóbulo tiroideo.
La relación del ligamento con las estructuras anatómicas es
importante durante el curso de la cirugía.
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El
nervio
laríngeo
recurrente
pasa
profundamente
al
ligamento o entre el ligamento mayor y su hoja lateral, puede
pasar sobre el ligamento en muy raros casos. Una rama de la
arteria tiroidea inferior puede pasar profundamente al ligamento
o a la largo de su borde inferior., un clampaje de la arteria a este
nivel puede lesionar el nervio laríngeo recurrente. Además una
pequeña arteria y un plexo venoso frecuentemente se localiza
muy próximo al ligamento suspensorio posterior El ligamento
puede a veces contener tejido tiroideo y adherirse a la traquea o
al cartílago cricoides.
El aporte arterial lo dan las arterias tiroideas superior e
inferior y el drenaje venoso sigue los patrones de las arterias
pero con mucho más variantes. La vena tiroidea superior sigue
el curso de la arteria tiroidea superior, la vena tiroidea media
corre
paralelamente
a
la
arteria
tiroidea inferior,
pero
se
encuentra en un plano más superficial. La vena tiroidea inferior
se encuentra en el tejido areolar pretraqueal.
La arteria tiroidea superior es la primera rama de la arteria
carótida externa, por encima de la bifurcación y se extiende
inferiormente sobre el músculo constrictor inferior para entrar al
polo superior de la glándula tiroides en la superficie antero
medial. La relación del nervio laríngeo superior con la arteria
tiroidea superior puede predisponer a daño de este nervio. El
nervio usualmente corre superficial y medial a la arteria.
La arteria tiroidea inferior nace del tronco tirocervical. Un
punto critico en el manejo de esta arteria es su cercana
asociación con el nervio laríngeo recurrente, y su relación
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anatómica es altamente variable, pasa profundamente a la vaina
carotídea y asciende anteriormente a nivel del polo inferior de la
glándula.
La arteria tiroidea inferior irriga las glándulas paratiroideas
superiores e inferiores (aunque las superiores pueden tener
también
aporte
sanguíneo
de
la
arteria
tiroidea
superior).
Típicamente pasa medialmente por detrás de la vaina carotídea
aproximadamente en el punto medio de la glándula, antes de
entrar en la glándula se divide en una o más ramas. Debido a su
cercana asociación con el nervio laríngeo recurrente y la
importancia de la preservación del aporte sanguíneo de las
glándulas paratiroides, las ramas de la arteria tiroidea inferior
deben ser ligadas medialmente cerca de su entrada al polo
inferior tiroideo. La ligadura de estas ramas debe hacerse con
exposición del nervio laríngeo recurrente y localización de las
glándulas paratiroides.
Ocasionalmente
una
rama
de
la
aorta,
o
arteria
innominada asciende frente a la traquea e irriga la porción
inferior de la glándula tiroides, es más frecuentemente hallada
en el lado derecho.(1,2,4)
Los principales nervios motores de la laringe son: el
nervio laríngeo recurrente y el nervio laríngeo superior. El nervio
laríngeo recurrente nace bilateralmente del nervio vago . El
recurrente derecho nace del vago en la base del cuello y rodea
la arteria subclavia(6,7,8)
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3.1.2 MANEJO
QUIRURGICO
DE
LAS
GLANDULAS
PARATIROIDES
Cerca del 85 % de todas las personas tienen cuatro
glándulas paratiroides (1,8,9), sin embargo el número puede
variar desde 2 hasta 10. Debido a su migración embriológica las
glándulas paratiroides pueden estar localizadas en cualquier
lugar entre el hueso hioides hasta el mediastino. Estas glándulas
usualmente se distinguen por su color pardo-dorado caramelo y
su forma ovalada. La localización de las glándulas paratiroides
superiores es más constante, la gran mayoría (80%) se ubica a 1
cm superiormente a la intersección del nervio laríngeo recurrente
y la arteria tiroidea inferior, usualmente están dentro de la fascia
que cubre la glándula tiroides y sobre la cápsula tiroidea. 12% de
glándulas paratiroideas superiores pueden estar debajo de la
cápsula tiroidea, cerca del 2% queda en el limite superior del
lóbulo y solo 0,8% está por encima de este nivel. En cerca de
1% de los casos puede encontrarse en el espacio retrofaríngeo o
retroesofágico, y muy ocasionalmente (0,2%) se localizan dentro
del parénquima de la glándula tiroides(8,9).
Las
glándulas
paratiroides
inferiores
debido
a
su
migración embriológica en relación a la glándula tiroides son
más variables en su localización anatómica. Frecuentemente se
localizan
más
anterior
que
el
nervio
laríngeo
recurrente.
Similarmente el nervio es casi siempre medial a la glándula
paratiroides. La mayoría (61%) está localizada inferior, lateral o
posterior al polo inferior de la glándula tiroides. Otra localización
común (26%) es en la región inmediatamente inferior a la
glándula tiroides y cercanamente asociada con el timo. Las
glándulas paratiroides inferiores están localizadas por debajo del
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timo en un pequeño porcentaje (2%) y más raramente (menos
de 0,5%) en el mediastino anterior debajo del timo. Cuando las
glándulas fallan en su migración inferior, puede presentarse un
remanente de tejido tímico. En menos del 5% de pacientes las
glándulas paratiroides inferiores están localizadas por encima de
la intersección del nervio laríngeo recurrente y la arteria tiroidea
inferior. La glándula inferior puede estar localizada en la cara
posterior de la tiroides debajo de la intersección en 5% de los
casos, y en cerca del 2% de pacientes las paratiroides inferiores
están localizadas posteriormente a lo largo de una vía hacia el
mediastino posterior (1,8,9).
Las glándulas paratiroides reciben la mayor parte del
aporte sanguíneo de la arteria tiroidea inferior. La arteria tiroidea
superior
puede
sin
embargo
también
irrigar
la
glándula
paratiroides superior.
El cirujano debe realizar una disección cuidadosa a lo
largo de la porción lateral de la tiroides para ligar las pequeñas
ramas de la arteria tiroidea superior dejando intactas las
tiroideas inferiores. La irrigación de las glándulas paratiroides
puede ser fácilmente comprometida y la disección alrededor de
ellas debe ser siempre con el mayor cuidado. Si se ha
comprometido la irrigación se debe efectuar la reimplantación de
la glándula, esta perdida de irrigación se hace evidente por un
cambio de color de la glándula a bronce oscuro o púrpura
(1,2,3,4).
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3.1.3 TIROIDECTOMIA
La tiroidectomía usualmente se realiza bajo anestesia
general. La incisión en la piel se realiza aproximadamente a 1 ó
2 dedos por encima de la escotadura esternal, la incisión se
centra en la línea media y se amplia simétricamente a los lados
de
acuerdo
a
las
necesidades.
La
piel,
el
tejido
celular
subcutáneo y el músculo platisma se elevan en un colgajo
superior que va hasta la escotadura del cartílago tiroides o el
hueso
hioides,
y
el
colgajo
esternoclavicular
a
ambos
inferior
lados.
hasta
Luego
los
la
unión
músculos
pretiroideos son aislados del músculo esternocleidomastoideo
para exponer la cara lateral de la tiroides y para inspeccionar los
ganglios de la cadena yugular. Los músculos son separados en
la línea media. El compartimento tiroideo puede ser abordado
lateralmente
a
lo
largo
del
borde
anterior
del
esternocleidomastoideo o medialmente a través de la línea alba
entre los músculos pretiroideos. Luego se diseca entre la cara
posterior del colgajo muscular y la cápsula tiroidea.
La vena tiroidea media se liga después de disecar el
paquete carotídeo. Luego se procede a la disección medial de la
glándula,
permitiendo
la
identificación
del
nervio
laríngeo
recurrente. Se debe tener cuidado para identificar una posible
variación anatómica vagal: el nervio no recurrente al lado
derecho, y en situación similar puede ocurrir a la izquierda en
pacientes con transposición de grandes vasos.
Los vasos tiroideos son aislados y ligados cerca de la
cápsula
tiroidea.
Los
vasos
del
pedículo
superior
son
individualizados y ligados. La tracción hacia abajo del lóbulo
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tiroideo y la disección con una pinza angulada facilitan la
ligadura de los vasos superiores. El nervio laríngeo superior es
identificado con los vasos tiroideos como un nervio que cruza el
músculo constrictor y entra la músculo cricotiroideo., existe
mucha variación en la relación entre el nervio laríngeo superior y
la arteria tiroidea superior, por consiguiente se requiere una
minuciosa
disección
para
evitar
injuria
de
este
nervio
al
momento de ligar la arteria tiroidea superior y sus ramas.
La disección de la glándula tiroidea se continua a lo largo
de la cara posterior de la glándula, incidiendo la fascia visceral
que recubre la glándula. El nervio laríngeo recurrente , si no se
localiza previamente durante la disección lateral, es identificado
en el surco traqueoesofágico inferior, y se diseca superiormente.
La arteria tiroidea inferior es identificada y el pedículo vascular
para la glándula paratiroides es preservado. Se individualizan las
ramas de la arteria tiroidea inferior y se ligan en el orden en que
entran a la glándula, teniendo cuidado de no lastimar al nervio
laríngeo recurrente, pueden existir muchas variantes anatómicas
en la relación del nervio laríngeo recurrente y las ramas de la
arteria tiroidea inferior. El lóbulo es completamente movilizado
con la división del ligamento de Berry, siguiendo la disección y
preservación del nervio recurrente en su entrada a la laringe.
Después de completar la movilización del lóbulo, el istmo de la
glándula se divide y se remueve el lóbulo. Similar lobectomía se
realiza en el lóbulo contralateral para completar la tiroidectomía.
El punto más importante de la técnica de tiroidectomía es
la identificación y preservación de las glándulas paratiroides y
los nervios laríngeos recurrentes. En el caso de que se trate de
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un cáncer de tiroides muy avanzado la preservación de estas
estructuras no es posible (1,2)
Cuando se requiere una cirugía amplia con remoción de
las glándulas paratiroides se debe realizar el transplante de una
o más. El especímen de la tiroidectomía es inspeccionado
minuciosamente cuando el tejido paratiroideo no es identificado
en el cuello. Las glándulas paratiroides subcapsulares pueden
ser removidas del especímen y reimplantadas. La identificación
del tejido removido es confirmado por biopsia por congelación,
luego las glándulas son cortadas en trozos de 1 a 2 mm y
reimplantadas
en
un
esternocleidomastoideo(11).
El
músculo,
puede
ser
el
porcentaje
de
de
auto
éxito
transplante de paratiroides después de tiroidectomía total es
aproximadamente 80% (12).
3.1.4. COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA DE TIROIDES
Las complicaciones de la cirugía de tiroides pueden ser
divididas en metabólicas y no metabólicas. Las complicaciones
no metabólicas más comunes son: injuria del nervio laríngeo
recurrente,
obstrucción
de
la
vía
áerea
y
sangrado
postoperatorio. Dentro de las complicaciones metabólicas está la
hipocalcemia (1,2,3,4)
3.1.4.1.HIPOCALCEMIA
La
hipocalcemia
postiroidectomía
puede
ser
una
complicación en hasta 50% de operaciones de tiroides como
consecuencia
de
una
remoción
incidental
o daño de las
glándulas paratiroides (13).
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La hipocalcemia transitoria seguida a una tiroidectomía
está frecuentemente asociada con fluctuaciones de las proteínas
séricas que resultan de las alteraciones del equilibrio ácidobásico postoperatorio, de la concentración de albúmina y de la
hemodilución,
hipocalcemia.,
estos
cambios
para
no
producen
diagnosticar
síntomas
esta
de
anormalidad
insignificantemente clínica se debe monitorizar los niveles de
calcio iónico del paciente, debido a que esto corresponde mejor
con la fracción de calcio sérico disponible para participar en los
procesos fisiológicos(14). Cuando ocurre una reducción franca
del calcio iónico, como ocurre en el 5 a 20% de pacientes los
pacientes
pueden
extremidades.
Con
presentar
una
parestesias
hipocalcemia
periorales
severa
los
y
en
pacientes
pueden experimentar tetania, laringoespasmo, broncoespasmo,
convulsiones y arritmias cardiacas. Los signos de Trousseau y
Chvosteck pueden desarrollarse cuando los niveles de calcio
sérico estan por debajo de 8.0 mg/dl ó calcio iónico por debajo
de 4,5 mg/dl (15,16).
La hipocalcemia permanente debería ser poco común,
después de una tiroidectomía no complicada. La incidencia de
hipoparatiroidismo permanente es de 1 a 10% pero puede ser
significativamente alto cuando se realiza una disección extensa
o en reoperaciones por recurrencia de cáncer de tiroides.
El hipoparatiroidismo es la mayor causa de hipocalcemia
postoperatoria, usualmente debido a daño isquémico o resección
de las glándulas. Los hallazgos postoperatorios de laboratorio de
un
hipoparatiroidismo
son:
hipocalcemia,
hiperfosfatemia,
alcalosis metabólica, hipocalciuria y bajos niveles de hormona
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paratiroides (PTH). En pacientes con enfermedad hepática o
malnutrición, la deficiencia de magnesio causan alteración en la
secreción de PTH y resistencia del órgano blanco a la acción de
la PTH.
Los niveles de calcio iónico deben ser medidos cada 12
horas durante los 2 primeros días postoperatorios. El tratamiento
de la hipocalcemia postoperatoria se realizará de acuerdo a la
severidad y a la duración de los síntomas. Si se presenta severa
tetania, laringo espasmo, convulsiones, prolongación del QT en
el EKG está indicada una terapia de emergencia. Gluconato de
Calcio 10 ml o solución al 10% (0,2 ml/Kg para niños) infusión
endovenosa durante 10 minutos. Continuar con gluconato de
calcio al 10%, 1,5 ml/Kg diluido en 500 ml de dextrosa al 5% y
luego ajustar la dosis de acuerdo a los niveles de calcio sérico.
Pueden ser necesarios vitamina D y suplementos de calcio si la
hipocalcemia se prolonga.
Los niveles de calcio deben ser mantenidos en un valor
no mayor de 9 mg/dl para evitar hipercalcemia. La vitamina D2
(ergocalciferol) 50,000 a 100,000 UI (1,25-2,5 mg/dia) es una
terapia barata oral que promueve la absorción entérica del
calcio. El calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D3), 0,5 a 2,0 ug/día
incrementa rápidamente la absorción entérica del calcio. Las
sales de calcio proporcionan 1 a 3 g/día de calcio elemental, el
carbonato de calcio es el que mayor porcentaje de calcio
elemental
posee,
sin
embargo
pacientes
que
padecen
de
aclorhidria frecuentemente no absorben el carbonato de calcio y
requieren una Sal alternativa como el citrato de calcio. (1,2)
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3.2
DEFINICION DE TERMINOS BASICOS
3.2.1 HIPOCALCEMIA
Dosaje de Calcio iónico por debajo de 4,5 mg/dl ó 1,09 mmol/l
en sangre arterial
3.2.2 TIROIDECTOMIA TOTAL
Procedimiento quirúrgico que consiste en extirpación de la
glándula tiroides (ambos lóbulos e istmo) debido a enfermedad
benigna (Bocio) o maligna (carcinoma), o tiroidectomía con
disección de cuello o reoperación
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