L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP) www.lacare.org YES! I’d like more information. By checking this box, I am giving consent for a sales representative to call me. I’d like to set up an appointment to discuss applying for this plan. NameDate: mm/dd/yyyy Address City ( ) Phone Number State ( ) Zip code Cell phone number Language preference Are you a member of L.A. Care Health Plan? Yes No Do you have Medi-Cal? Yes No Do you have Medicare? Yes No If yes: Part A-Hospital Part B-Medical Part D-Prescription Drugs For more information call toll free 1-888-439-5123. TTY/TDD users should call 1-866-522-2731. We are available 24 hours a day, 7 days a week, including holidays. L.A. Care Health Plan is a Coordinated Care plan with a Medicare contract and a contract with the California Medicaid program. This plan is for people with Medicare and Medi-Cal. The information given above will not affect membership in this plan. A sales representative may call. H2643_4030_2013 LA0543 File and Use 08122012 L.A. Care Health Plan Medicare Advantage (HMO SNP) ¡Sí! www.lacare.org Me gustaría obtener más información. Al marcar esta casilla, doy mi consentimiento para que un representante de ventas se comunique conmigo. Me gustaría programar una cita para hablar sobre cómo puedo solicitar este plan. NombreFecha: mm/dd/aaaa Dirección Ciudad ( ) Número de teléfono Estado ( ) Código postal Número de teléfono celular Idioma de su preferencia ¿Esmiembro de L.A. Care Health Plan? Sí ¿Cuenta con Medi-Cal? Sí ¿Cuenta con Medicare? Sí Si es así: Parte A-Hospital Parte B-Seguro médico Parte D-Medicamentos recetados No No No Para obtener más información, llame gratis al 1-888-439-5123. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-866-522-2731. Atendemos las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. L.A. Care Health Plan es un plan de salud con servicios de atención médica coordinada que tiene contratos con Medicare y el programa California Medicaid. Este plan es para personas con Medicare y Medi-Cal. La información proporcionada arriba no afectará su membresía en este plan. Un representante de ventas podría comunicarse con usted. H2643_4030_2013 LA0543SP File and Use 09172012