Instrucciones para el formulario de inscripción Para formularios enviados después de 9/1/14 Revise que la información y su nombre esté correcta 1 u Formulario de elección del plan de salud California Department of Health Care Services P.O. Box 989009 W. Sacramento, CA 95798-9850 Si no desea inscribirse automáticamente en el plan de Cal MediConnect que hemos seleccionado para usted, use este formulario para elegir una opción diferente. Para recibir ayuda gratis para completar este formulario, llame a Health Care Options al 1-844-580-7272. www.CalDuals.org *CCIPB* CCIPB o l p o i m r e j E mula n o r c o o f t c e a t d n o ns PASO 1: Bríndenos su información: - John Sample - ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ *M-0-XXXXXXXXX-H* Número de seguro social Primer nombre, Apellido M- -XXXXXXXXX-H 1234 Sample Street Sample City 99999 ___ ___ ___ ___ ___ ___ Código postal Fecha de nacimiento Dirección, Ciudad (___ ___ ___) ___ ___ ___ -___ ___ ___ ___ Sexo: Hombre Mujer - - Si está embarazada, la fecha de parto prevista ___ ___-___ ___-___ ___ (Código de área) Número de teléfono mes día año 2 Dejarlo en blanco si t PASO 2: Seleccione la forma en la que desea su atención: Si usted NO realiza una elección, se le inscribirá automáticamente en el plan de Cal MediConnect que hemos seleccionado para usted. Si quiere escoger y inscribirse en un plan Cal MediConnect, llene la burbuja del plan que usted quiere 3 O OPCIÓN A Combinar mis beneficios de Medicare y Medi-Cal en un solo plan. Seleccione uno de estos Planes de Cal MediConnect: OPCIÓN B Quedarme con mi Medicare como está ahora Y elegir un plan de Medi-Cal. Seleccione uno de estos Planes de Medi-Cal para recibir sus beneficios de Medi-Cal: c o i n t e p O e s e s a r á g a m n C ó r h P e t l n a e . He a obt n ó i c r pa forma in u 800 801 816 817 818 L.A. Care Health Net Molina Dual Options Care1st CareMore * 304 L.A. Care Health Plan Plan Partners CF KA LA BC 352 Program of the All-Inclusive Care for the Elderly (PACE): Puede reunir los requisitos para recibir PACE (ver las instrucciones). Si desea recibir sus beneficios de Medicare y Medi-Cal combinados en un plan de PACE, escoja esta opción además de la Opción A o B. Firme y coloque la fecha AQUÍ t Care1st Partner Plan, LLC KP Cal, LLC L.A. Care Health Plan Anthem Blue Cross Partnrshp Health Net Comm Solutions Plan Partners HN Health Net Comm Solutions MO Molina Healthcare Partner * Para elegir el plan que se le ha asignado, seleccione el plan con el asterisco (*). 6 4 Plan de PACE: 052 AltaMed Senior BuenaCare Si no reúne los requisitos, recibirá su atención mediante el plan de la Opción A u Opción B que seleccionó anteriormente en el Paso 2. PASO 3: Antes de firmar, lea la información importante que aparece en el reverso. Entiendo que al llenar y firmar este formular, estoy eligiendo la forma en que recibo mi atención de la salud. u Firma del beneficiario *CCIPB* CCIPB Fecha O Firma del representante autorizado (si lo tuviera) Fecha Highly Confidential MU_0004000_SPA1_0714 5 t no está embarazada Si quiere mantener su MEDICARE como está ahora (ORIGINAL MEDICARE) escoja solamente un plan de Medí-Cal Si quiere un plan de PACE, llene la burbuja. Si escoge un plan de PACE también, tiene que escoger un plan de Cal MediConnect en la Opción 3 O un plan de Medí-Cal en la Opción 5 (Escoja sólo una no las dos) como su segunda opción. El Formulario de Elección de Los Angeles se muestra arriba. Los planes de salud en su condado pueden ser diferentes.