Bacteriemia oculta o bacteriemia en pacientes adultos dados de alta

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Med Clin (Barc). 2014;142(3):111–113
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Editorial
Bacteriemia oculta o bacteriemia en pacientes adultos dados de alta
desde Urgencias
Occult bacteremia or bacteremia in adult patients discharged from the Emergency Department
Josep M. Mòdol Deltell * y Pere Tudela Hita
Unidad de Corta Estancia-Urgencias, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España
Los hemocultivos siguen siendo la prueba fundamental para
la detección de bacteriemia y para la determinación de la
sensibilidad antibiótica de sus aislamientos. Su limitación
fundamental es el factor tiempo. A pesar del avance tecnológico,
la positividad de los mismos no suele observarse antes de las 12 h
y la identificación definitiva y los resultados del antibiograma
requieren de al menos 24 h.
En Urgencias a menudo se extraen hemocultivos de pacientes
con sospecha de sepsis que tras un perı́odo de observación, que no
suele superar esas 12-24 h, y en situación de estabilidad clı́nica,
son dados de alta estando pendiente el resultado de los mismos. En
algunos de estos pacientes los hemocultivos resultarán positivos.
En los años 70 se describió esta secuencia de hechos en pacientes
pediátricos previamente sanos, con buen estado general y sin foco
aparente de infección1. Por ese motivo se la denominó bacteriemia
oculta. Se trata de bacteriemias fundamentalmente debidas a
Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae)2.
En los pacientes adultos tenemos un conocimiento más
limitado de este fenómeno, que además presenta caracterı́sticas
diferenciales. En contraposición al paciente pediátrico, en la
mayor parte de los casos adultos existe un foco infeccioso ya
observado en Urgencias y en todo caso en ese momento no se
habı́a sospechado la bacteriemia asociada al mismo. Por este
motivo es preferible utilizar el término bacteriemia en pacientes
dados de alta desde Urgencias (BPAU)3–6 que no el de bacteriemia
oculta, aunque las publicaciones en lengua inglesa suelen recurrir
a esta terminologı́a2,7–9.
En el presente número de MEDICINA CLÍNICA se incluye un nuevo
trabajo que aborda el tema10 y que confirma los resultados de las
distintas series que se han publicado en los últimos años2–9,11,12.
Las BPAU suponen el 6-29% de los pacientes con bacteriemia
visitados en urgencias2–8,11 y, si nos situamos en nuestro medio,
alrededor del 20% de las mismas3–7,11. Se trata de pacientes con
una edad media de 53-67 años2,3,5–7 y sin un predominio claro
Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.05.
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* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jmmodol.germanstrias@gencat.cat (J.M. Mòdol Deltell).
de sexo2–8,11. La mayor parte corresponden a infecciones del
tracto urinario (27-69%), siendo la segunda entidad los cuadros
febriles sin foco aparente (12-39%), y en tercer lugar, las
infecciones respiratorias (0-11%)2–8,11. Respecto a la etiologı́a,
predomina de forma clara Escherichia coli (37-75%), y el segundo
lugar, habitualmente con menos del 10% de los aislamientos, se
lo disputan Klebsiella sp., S. pneumoniae y Staphylococcus
aureus3,6–8,11. En realidad, no es más que un reflejo bastante
fiel de los focos y la etiologı́a de la bacteriemia comunitaria, con
2 aspectos diferenciales: una sobrerrepresentación de cuadros
febriles sin foco aparente, que en la bacteriemia adquirida en la
comunidad tan solo supone el 9% de las mismas, y una menor
proporción de infecciones respiratorias, que en la comunidad
representa el 12-27%13.
Ante el conocimiento de que un paciente dado de alta desde
Urgencias presenta un hemocultivo positivo, la primera cuestión
que se nos plantea hace referencia a la seguridad. El paciente con
BPAU podrı́a tener un peor pronóstico que aquel que ha
permanecido hospitalizado y probablemente bajo tratamiento
antibiótico parenteral. No obstante, en todas las series se constata
una mortalidad muy baja con esta práctica, que se sitúa en el
0-5%2–8,11. De forma global, la mortalidad de la bacteriemia
comunitaria en nuestro medio se sitúa en torno al 11-16%, y si nos
centramos en la sepsis no grave, donde cabe ubicar la mayorı́a de
las BPAU, en el 4%13. En este sentido, los datos son concordantes y
no suponen ninguna alarma. Pero, además, en los trabajos que
la han comparado, la mortalidad de los pacientes con BPAU es
inferior a la de los pacientes con bacteriemia hospitalizados desde
Urgencias (9-12%)4,5,8, en relación de nuevo con que los primeros
presentan un ı́ndice de gravedad menor que el de los hospitalizados con idéntico diagnóstico2,5,8, lo cual parece lógico y
justificable.
Existen pocos trabajos que hayan estudiado la evolución de los
pacientes con BPAU respecto a los hospitalizados con bacteriemia,
ajustando los parámetros de gravedad, y en ellos no se ha mostrado
una mortalidad superior en los BPAU8. Además, es interesante
destacar que la administración de un tratamiento antibiótico no
efectivo al alta de Urgencias no parece empeorar el pronóstico de
dichos pacientes, siempre que se adecue el mismo tras la detección
del aislamiento y su antibiograma8. En la misma lı́nea, en otro
0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.09.010
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trabajo el 83% de los pacientes habı́an mejorado el ı́ndice APACHE
III en la segunda visita a Urgencias, y tan solo el 7% lo habı́a
empeorado, a pesar de que solo el 43% habı́a recibido tratamiento
adecuado2.
De lo anterior podemos deducir que el remitir a un paciente con
hemocultivos cursados desde Urgencias a domicilio, en situación
de estabilidad clı́nica, es una práctica segura siempre que esté
definido un circuito que permita localizar y revalorar al paciente en
caso de positividad de los mismos10.
La segunda cuestión es si los hemocultivos practicados
en Urgencias a pacientes que posteriormente van a ser dados de
alta son coste-efectivos y clı́nicamente relevantes14. Debemos tener
en cuenta que hasta en el 40% de los hemocultivos practicados a nivel
ambulatorio la presunción inicial es de cuadro no infeccioso o
probablemente vı́rico15, y que en gran parte de las situaciones en las
que sı́ se sospecha un origen bacteriano, como en las neumonı́as y
las infecciones de partes blandas, los hemocultivos resultarán
positivos en menos del 10% de los casos15. No es de extrañar, por
tanto, que en algunas series tan solo el 1-2% de los hemocultivos en
pacientes dados de alta desde Urgencias sean positivos12,16, y el
resultado de los mismos solo lleve a un cambio en la actitud o el
tratamiento en el 0,2-0,5% de los casos12,17. Por ello, algunos autores
estiman el coste de cada cambio antibiótico en 4.100-8.600
euros12,17, otros no consideran coste-efectiva la toma de hemocultivos en estos pacientes15, y algunos cuestionan abiertamente su
práctica18. Además, dentro de los análisis de los costes a menudo no
están contemplados los asociados a la problemática de la contaminación de los hemocultivos, que en ocasiones obliga a revalorar al
paciente, a la toma de nuevas muestras e incluso a su hospitalización.
De todos modos, es conveniente resaltar la amplia variabilidad
en la práctica de hemocultivos en los servicios de Urgencias,
tanto en el porcentaje de visitas a los que se les extrae
(0,6-25%)5,7,8,19 como en el de positividad de los mismos
(1-22%)5–8,19. En nuestro medio, donde probablemente se es
más restrictivo a la hora de indicarlos y donde el porcentaje de
positivos es superior, la probabilidad de que un hemocultivo
practicado a un paciente dado de alta desde Urgencias implique un
cambio de tratamiento es algo superior a lo descrito (2-6%)5,6.
Si nos centramos en la relevancia clı́nica, debemos señalar que
la detección de la BPAU conlleva un cambio en la orientación
diagnóstica en el 37-65% de los casos2,3,7,11, la detección de un
tratamiento empı́rico inadecuado en el 21-57%2,4–9, y determina a
menudo la decisión de ingreso hospitalario en una fracción
variable del 4-82% de los pacientes2,3,5–8.
De lo anterior podemos concluir que la toma de hemocultivos a
pacientes que van a ser dados de alta desde Urgencias es una
práctica costosa y muy probablemente mejorable, pero que al
mismo tiempo puede llevar en algunos casos a importantes
cambios en el tratamiento de los enfermos. Debemos, pues,
analizar cuáles son los escenarios en los que obtendremos un
mayor rendimiento con la práctica de hemocultivos, ya que dentro
de las BPAU cabe distinguir diferentes circunstancias.
Diversos trabajos apuntan a una escasa aportación del
hemocultivo en la pielonefritis, donde ya se dispone del cultivo
de orina. De los pacientes con pielonefritis, el 10-25% presentará
bacteriemia, pero tan solo el 1,9% verá modificado su tratamiento
tras conocer el resultado de los hemocultivos20. Si nos centramos
en las BPAU, las de origen urinario suelen ser diagnosticadas de
forma adecuada en su visita a Urgencias (87-93%)3,7,11, y los
aislamientos microbianos suelen ser sensibles al tratamiento
prescrito3,7,11. Es por ello que la mayorı́a de los autores coincide en
que no serı́a necesario practicar hemocultivos a aquellas pielonefritis que serán dadas de alta desde Urgencias13,21.
Algunos autores tampoco consideran necesario practicar
hemocultivos de forma sistemática en la neumonı́a sin criterios
de ingreso hospitalario, pues en tan solo el 0,7% de ellas se cambia
el tratamiento en base al resultado de los mismos22. No obstante, el
rendimiento diagnóstico etiológico en esta es muy variable, y en
otros trabajos realizados en nuestro medio las infecciones
respiratorias bacteriémicas tienen un acierto terapéutico menor
en su visita a Urgencias (37-71%)3,7,11 y, por tanto, la recomendación aquı́ no puede ser tan categórica.
Los pacientes visitados en Urgencias por cuadros de fiebre sin
foco aparente suponen un reto muy superior. A diferencia de la
mayorı́a de las entidades, en ellos no disponemos de recomendaciones definidas de las sociedades cientı́ficas en las que se
establezcan unos criterios de actuación. Alrededor del 20% de
los mismos presentarán bacteriemia23 y en más del 80% de ellas el
tratamiento inicialmente prescrito no será efectivo3,7,11. La
detección de bacteriemia en estos casos plantea diagnósticos
trascendentes, como endocarditis, procesos abdominales, osteomielitis, infecciones de partes blandas y bacteriemias de origen
incierto, entre otros. La indicación de hemocultivos en estos casos
serı́a incuestionable.
Diferentes autores han establecido amplias controversias en
cuanto a la conveniencia de practicar hemocultivos en pacientes
que van a ser dados de alta desde Urgencias. Pero la cuestión es
compleja, a menudo, en el momento de la extracción de los
hemocultivos, que se debe realizar siempre antes del inicio del
tratamiento antibiótico y, por tanto, de forma precoz, se desconoce
la evolución que tendrá el paciente y, en consecuencia, si
finalmente será hospitalizado o dado de alta. Algunos autores ni
siquiera contemplan su práctica. Kelly recomienda que solo se
extraigan hemocultivos en cuadros probablemente bacterianos
que requieran ingreso hospitalario y en caso de no poderse obtener
una muestra del foco de la sepsis24.
Las guı́as de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas
y Microbiologı́a Clı́nica recomiendan realizar hemocultivos a
pacientes con sepsis e infección de órgano, sepsis grave o shock
séptico, sospecha de endocarditis, brucelosis o fiebre tifoidea, y en
casos de neutropenia, inmunosupresión o senilidad13.
Serı́a de gran utilidad disponer de parámetros que predijeran de
forma eficaz la bacteriemia en Urgencias. Los estudios sobre
diferentes variables, como la temperatura o la presencia de
leucocitosis, entre otras, ası́ como diferentes modelos predictivos,
han sido poco concluyentes25. Tan solo la presencia de escalofrı́os
francos y la inestabilidad hemodinámica se han mostrado
claramente relacionados26. En este contexto, en los últimos años
numerosos estudios han propuesto la utilidad de diferentes
biomarcadores como predictores de bacteriemia, pero la experiencia diagnóstica con ellos es todavı́a limitada y, por el momento,
no disponemos del marcador ideal27. Numerosas moléculas han
sido estudiadas, aunque la mayor experiencia se ha acumulado con
la proteı́na C reactiva y la procalcitonina (PCT). La PCT tiene un alto
valor predictivo negativo y puede ser especialmente útil para
excluir bacteriemia28,29. Consideramos que la introducción de
alguno de ellos en los algoritmos de decisión, junto a otros criterios
clı́nicos, podrı́a resultar de ayuda para una mejor indicación de la
práctica de hemocultivos27–29.
En conclusión, a la espera de nuevas recomendaciones de
actuación, y para mejorar el rendimiento diagnóstico de los
hemocultivos, cabe reconsiderar su indicación en la pielonefritis
sin criterios de ingreso, y en cambio sistematizar su práctica ante
los pacientes con fiebre no aclarada y sospecha de sepsis sin foco
aparente, con el propósito de limitar al mı́nimo los pacientes con
bacteriemia no hospitalizados y sin diagnóstico y tratamiento
correctos.
Bibliografı́a
1. Torphy DE, Ray CG. Occult pneumococcal bacteremia. Am J Dis Child.
1970;119:336–8.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
J.M. Mòdol Deltell, P. Tudela Hita / Med Clin (Barc). 2014;142(3):111–113
2. Epstein D, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B, Gottehrer NP, Yinnon AM. Adult
patients with occult bacteremia discharged from the emergency department:
Epidemiological and clinical characteristics. Clin Infect Dis. 2001;32:559–65.
3. Tudela P, Queralt C, Giménez M, Carreres A, Tor J, Sopena N, et al. Detección de
bacteriemia en pacientes dados de alta en Urgencias: estudio de 61 episodios.
Med Clin (Barc). 1998;111:201–4.
4. Javaloyas M, Jarné J, Garcı́a D, Gudiol F. Bacteriemia en pacientes dados de alta
desde el servicio de Urgencias. Med Clin (Barc). 2001;116:692–3.
5. Terradas R, Grau S, Knobel H, Alvarez-Lerma F, Riu M, Salvadó M. Bacteriemia
comunitaria tratada o identificada en forma ambulatoria tras el alta de un
servicio de urgencias. Med Clin (Barc). 2007;129:652–4.
6. Villamil I, Rodrı́guez L, Villacián MJ, van den Eyden A, Garcı́a-Zabarte MA.
Bacteriemia en pacientes dados de alta en el servicio de Urgencias. Emergencias.
2005;17:62–6.
7. Ramos JM, Masiá M, Elı́a M, Gutiérrez F, Royo G, Bonilla F, et al. Epidemiological
and clinical characteristics of occult bacteremia in an adult emergency department in Spain: Influence of blood culture results on changes in initial diagnosis
and empiric antibiotic treatment. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23:
881–7.
8. Lee CC, Hong MY, Chan TY, Hsu HC, Ko WC. The impact of appropriateness of
antimicrobial therapy in adults with occult bacteremia. Emerg Med J. 2012. doi:
10.1136/emermed-2012-201941.
9. Fu CM, Tseng WP, Chiang WC, Lai MS, Chie WC, Chou HC, et al. Occult
Staphylococcus aureus bacteremia in adult emergency department patients:
Rare but important. Clin Infect Dis. 2012;54:1536–44.
10. Del Arco A, Olalla J, de la Torre J, Prada JL, Rivas F, Fernández F. Resultados de un
programa de intervención precoz sobre pacientes con bacteriemia dados de alta
desde Urgencias. Med Clin (Barc). 2014;142:107–10.
11. Tudela P, Mòdol JM, Giménez M, Prat C, Vilaseca B, Tor J. Bacteriemia en
pacientes no hospitalizados: tendencias evolutivas en los últimos 10 años.
Med Clin (Barc). 2007;129:770–2.
12. Sturmann KM, Bopp J, Molinari D, Akhtar S, Murphy J. Blood cultures in adult
patients released from an urban emergency department: A 15-month experience. Acad Emerg Med. 1996;3:768–75.
13. Cisneros JM, Cobo J, Pujol M, Rodrı́guez J, Salavert M. Guı́a para el diagnóstico y
tratamiento del paciente con bacteriemia. Guı́as de la Sociedad Española de
Enfermedades Infecciosas y Microbiologı́a Clı́nica (SEIMC). Enferm Infecc
Microbiol Clin. 2007;25:111–30.
113
14. Wilson ML. Outpatient blood cultures: Progress and unanswered questions. Eur
J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23:879–80.
15. Laupland KB, Church DL, Gregson DB. Blood cultures in ambulatory outpatients.
BMC Infect Dis. 2005;5:35, http://dx.doi.org/10.1186/1471-2334-5-35.
16. Kamin Y, Steinberg JM, Kafka M, Hussein A, Srugo I. Is there a need for taking
blood cultures from febrile adults discharged from the emergency department?
J Infect. 2003;46:72–3.
17. Howie N, Gerstenmaier JF, Munro PT. Do peripheral blood cultures taken in the
emergency department influence clinical management? Emerg Med J. 2007;24:
213–4.
18. Eisenberg JM, Rose JD, Weinstein AJ. Routine blood cultures from febrile outpatients. Use in detecting bacteremia. JAMA. 1976;236:2863–5.
19. Mòdol J, Tudela P, Sabrià M, Veny A. Patients with bacteremia who were
discharged from the emergency department. Clin Infect Dis. 2002;35:899–900.
20. Pasternak EL, Topinka MA. Blood cultures in pyelonephritis: Do results change
therapy? Acad Emerg Med. 2000;7:1170.
21. Velasco M, Martı́nez JA, Moreno-Martı́nez A, Horcajada JP, Ruiz J, Barranco M,
et al. Blood cultures for women with uncomplicated acute pyelonephritis: Are
they necessary? Clin Infect Dis. 2003;37:1127–30.
22. Campbell SG, Marrie TJ, Anstey R, Ackroyd-Stolarz S, Dickinson G. Utility of blood
cultures in the management of adults with community acquired pneumonia
discharged from the emergency department. Emerg Med J. 2003;20:521–3.
23. Robert J, Espinosa G, Bragulat E, Sánchez M. Sı́ndrome febril sin foco. Prevalencia, etiologı́a y factores predictivos de bacteriemia. Med Clin (Barc).
1999;112:759.
24. Kelly AM. Clinical impact of blood cultures taken in the emergency department.
J Accid Emerg Med. 1998;15:254–6.
25. Mòdol JM, Sabrià M. Modelos de predicción de bacteriemia. Med Clin (Barc).
2004;123:255–6.
26. Coburn B, Morris AM, Tomlinson G, Detsky AS. Does this adult patient with
suspected bacteremia require blood cultures? JAMA. 2012;308:502–11.
27. Pierrakos C, Vincent JL. Sepsis biomarkers: A review. Crit Care. 2010;14:R15.
28. Tudela P, Lacoma A, Prat C, Mòdol JM, Giménez M, Barallat J, et al. Predicción de
bacteriemia en los pacientes con sospecha de infección en urgencias. Med Clin
(Barc). 2010;135:685–90.
29. Riedel S, Melendez JH, An AT, Rosenbaum JE, Zenilman JM. Procalcitonin as a
marker for the detection of bacteremia and sepsis in the emergency department. Am J Clin Pathol. 2011;135:182–9.