Protocolo para el uso de Inmunoglobulinas Inespecíficas

Seguridad en el uso
de medicamentos
y prevención
de errores
Manejo del paciente
con dolor crónico
en el área VI
Consumo de
medicamentos
alternativos en el
Hospital Puerta
de Hierro
Noticias en
farmacología y
terapéutica
Riesgos
Riesgos yy beneficios
beneficios del
del tratamiento
tratamiento
hormonal
hormonal sustitutivo
sustitutivo con
con estrógenos
estrógenos
asociados
asociados a
a progestágenos:
progestágenos: nuevos
nuevos
datos.
datos.
Nota
Nota informativa
informativa de
de la
la Agencia
Agencia
Española
Española del
del Medicamento
Medicamento sobre
sobre
Nimesulida
Nimesulida (Antifloxil®
(Antifloxil® yy Guaxan®).
Guaxan®).
Nota
Nota informativa
informativa de
de la
la Agencia
Agencia
Española
Española del
del Medicamento
Medicamento sobre
sobre la
la
epoetina
epoetina alfa
alfa (Eprex®
(Eprex® // Epopen®).
Epopen®).
La Comisión de
Farmacia y Terapéutica
informa:
Fármacos
Fármacos recientemente
recientemente introducidos
introducidos
en
en la
la Guía
Guía Farmacoterapéutica.
Farmacoterapéutica.
Riesgo
Riesgo de
de los
los excipientes
excipientes sin
sin
declaración
declaración obligatoria.
obligatoria.
Protocolo para
el uso de
Inmunoglobulinas
Inespecíficas
Intravenosas
Seguridad en el uso de medicamentos
y prevención de errores
Desde julio de 2001 existe en el hospital un grupo de trabajo sobre “Seguridad en el uso de medicamentos
y prevención de errores”. Este grupo se creó con el objetivo de mejorar la calidad en los procesos
de utilización de fármacos y prevenir errores de medicación y acontecimientos adversos, en definitiva,
para mejorar la seguridad de los pacientes.
e definen los errores de medicación
como: “cualquier incidente que se
pueda prevenir que puede causar
daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos,
cuando éstos están bajo el control de los
profesionales sanitarios o del paciente o
consumidor. Estos incidentes pueden estar
relacionados con la práctica profesional, con
los productos, con los procedimientos o
con los sistemas, incluyendo fallos en la
prescripción, comunicación, etiquetado,
envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración,
educación, seguimiento y utilización”1.
Nuestro grupo de trabajo sobre seguridad
en el uso de medicamentos y prevención de
errores, constituido por médicos, farmacéuticos y enfermeros, ha trabajado en una primera etapa en la identificación de los problemas más relevantes detectados en la
práctica clínica diaria y ha empezado a proponer algunas medidas para evitarlos.
Algunos de los problemas detectados son
los siguientes:
– Errores en la utilización de insulinas en
Urgencias. En el anterior número del Boletín de Información Terapéutica se incluyó
un articulo en referencia a este tema que
contenía información sobre los diferentes
tipos de insulinas disponibles (ver BIT nº 6).
– Dificultad en la lectura de las órdenes
informatizadas de la Hoja de Dosis Unitaria, por el tamaño e intensidad de las
letras. En este sentido, recientemente se ha
modificado el tamaño de impresión y se ha
resaltado en negrita la dosis y la pauta de
administración; además, se han sustituido
las hojas autocopiativas blancas por otras
de distintos colores para la visión mas clara
del contenido y la mejor identificación de la
primera y segunda copia.
– Manejo inadecuado de fármacos que
precisan ser administrados por sonda
(mezclas incorrectas, formas orales trituradas). La propuesta de mejora ha sido la
elaboración de un protocolo de dilución y
administración de fármacos con el propósito de distribuirlo a las distintas Unidades.
– Existencia de formas farmacéuticas
inyectables muy similares que pueden
inducir a error. Son prácticamente idénticas
las ampollas de atropina, adrenalina… Se
ha difundido a las Supervisoras de enfer-
S
1. Definición de la National Coordinating Council for
Medication Error Reporting and Prevention consultada
en “http://www.nccmerp.org˝.
2
mería una nota escrita de “ALERTA” y se
ha procedido a la identificación especial de
los cajetines de dispensación de Dosis Unitaria que contienen ampollas que pueden
ser causa de confusión.
– Errores en cuanto a la conservación de
los fármacos. Actualmente se identifican
mediante una pegatina en los cajetines de
unidosis de aquellos fármacos que necesitan condiciones especiales de conservación.
Así, por ejemplo, cuando se envía a la planta un medicamento que necesita conservación en nevera, la enfermera puede ver
inmediatamente el símbolo ❄ en el cajetín
donde está ese medicamento.
– Falta de experiencia de las enfermeras
que llegan a unidades de cuidados críticos
(UCI, Recuperación...) en períodos vacacionales. Se han transmitido propuestas a
la Dirección de Enfermería y de Personal.
La Dirección de Enfermería está implantan-
do procedimientos para primar la experiencia, así como cursos de formación previa a
la incorporación.
Los errores de medicación pueden tener a
veces gran relevancia clínica y queremos
seguir avanzando en mejorar en nuestro
centro todas las actividades relacionadas
con los medicamentos, desde su prescripción hasta su administración final. Por ello,
es importante conocer los errores que se
puedan producir, para identificarlos y
poder abordar situaciones que constituyan
una fuente de error.
Es por ello, que al igual que existe ya en
otros centros, el grupo de seguridad sobre el
uso de medicamentos y prevención de errores ha diseñado una hoja de recogida de
errores de medicación para dotar al hospital
de un sistema anónimo de notificación
voluntaria de los errores derivados del uso
de medicamentos.
Protocolo de indicaciones, dosificación
y prescripción de Inmunoglobulinas
Humanas Intravenosas Inespecíficas (IgIV)
L
a CFT ha elaborado, en colaboración
con los Servicios de Hematología y
Neurología, un protocolo para la utilización de inmunoglobulinas inespecíficas
(IgIV). Son varios los motivos que nos han
llevado a esta decisión:
1. Recientemente las inmunoglobulinas
inespecíficas (IgIV) han sido objeto de una
revisión por parte de la Agencia Europea
del Medicamento (EMEA), aceptándose
determinadas indicaciones en base a las
solicitudes de las compañías propietarias
de las distintas IgIV comercialmente disponibles y a las evidencias por éstas aportadas. Como consecuencia, en el momento
actual, pueden existir algunos usos de IgIV
que, a pesar de recomendarse habitualmente en el tratamiento de algunas enfermedades, no gozan de autorización, es
decir están fuera de las indicaciones autorizadas. La mayor parte de estos usos se
sustentan en razones etiopatogénicas (por
ejemplo autoinmunidad) y no están avalados por ensayos clínicos, muy difíciles de
realizar en estas situaciones de tan baja
incidencia.
Este protocolo de utilización de las inmunoglobulinas inespecíficas no pretende
modificar el perfil actual de utilización en
nuestro centro sino más bien regularizar su
uso avalando localmente las prescripciones de inmunoglobulinas en indicaciones
establecidas que no están sin embargo formalmente reconocidas en sus fichas técnicas.
Por ello, en este protocolo se recogen:
– las indicaciones autorizadas por la
Agencia Europea del Medicamento.
– los usos no autorizados por las entidades reguladoras pero que en nuestro
protocolo local se consideran lo suficientemente avalados.
– los usos que ni están autorizados ni
se consideran lo suficientemente avalados, y que por tanto deben solicitar la
autorización de uso “compasivo”.
2. Las IgIV son productos hemoderivados
y, como tales, con un riesgo potencial de
transmisión de patógenos. Por ello es conveniente establecer un procedimiento de
registro que permita la trazabilidad de la
marca y lotes administrados a cada paciente.
3. El gasto generado por las IgIV está
ascendiendo en nuestro hopital. Así, en el
año 2001 el consumo en el Hospital Puerta
de Hierro de todas las especialidades farmacéuticas que contenían IgIV supuso un
gasto total de 382.666 € que corresponde al
cuarto puesto en el ranking de gasto de
principios activos. En el primer semestre
del año 2002 las IgIV han ascendido al
segundo puesto en cuanto al gasto, detrás
de las eritropoyetinas. El gasto total del
primer semestre ha sido de 318.372 €. Estas
cifras incluyen el gasto debido a los
pacientes ingresados y a aquellos pacientes
ambulatorios que retiran sus tratamientos
en el Servicio de Farmacia.
La especialidad farmacéutica responsable
de la mayor parte del consumo en nuestro
hospital es Flebogamma y el precio aproximado de un vial de 10 gramos es de 300 €.
NUEVAS INSTRUCCIONES PARA
LA PRESCRIPCION DE IGIV
Nota a Farmacia con cada prescripción
Cuando a un paciente se le prescriba una
inmunoglobulina inespecífica, debe remitirse al Servicio de Farmacia una nota con
la etiqueta del paciente (en su defecto
nombre y dos apellidos y número de
HªCª), la indicación, pauta prescrita, médico prescriptor y fecha. Podrá utilizarse
para ello unas hojas diseñadas para tal fin
que estarán en los controles de la 4ªB y 2ªB
o una nota cualquiera en la que figure esa
información.
Registro en Farmacia
En Farmacia existirá una base de datos en
la que se registrarán los datos del paciente,
la indicación para la que se prescribe, la
marca y número de lote dispensados.
Registro de enfermería
Deberá registrarse en la Hª del paciente la
administración de IgIV, haciendo constar
marca y lote así como la fecha de administración.
Consentimiento informado
Debe solicitarse de los pacientes para
aquellos usos que, aunque aceptados en
nuestro protocolo, son indicaciones no
autorizadas en España. Por supuesto deberá solicitarse para cualquier uso que no
esté aceptado en nuestro protocolo.
Solicitud de uso compasivo
Las prescripciones en indicaciones que
nuestro protocolo considera “uso compasivo” así como cualquier prescripción en
indicaciones no contempladas en nuestro
protocolo deberán acompañarse de la solicitud de uso compasivo. Dicha solicitud se
tramita por el servicio de Farmacia, al recibir el informe del médico prescriptor y el
consentimiento informado del paciente.
PROTOCOLO DE INDICACIONES
Y DOSIFICACIÓN DE IgIV
1. INDICACIONES AUTORIZADAS
EN LA UNIÓN EUROPEA
1.1 Inmunodeficiencias primarias
La principal indicación de las IgIV es la
terapia sustitutiva o de reposición en
pacientes con inmunodeficiencia humoral.
Las IgIV están indicadas tanto en las inmunodeficiencias primarias por déficit de
anticuerpos, como en enfermedades que
pueden acompañarse por déficit específico
de una subclase de anticuerpos con concentración normal de inmunoglobulinas.
La dosificación depende del grado de
metabolización y de la inmunodeficiencia
y se ajusta individualmente en función de
la clínica y con el objetivo de alcanzar concentraciones iguales o superiores a 600
mg/dl.
Las dosis de mantenimiento efectivas más
habituales están comprendidas entre 200 y
400 mg/ kg cada mes, siendo la dosis mínima de Ig IV que se debe administrar de 150
mg/kg/mes.
1.2 Inmunodeficiencias secundarias
1.2.1. Leucemia Linfocítica Crónica (LLC)
con enfermedad estable e infecciones bacterianas recurrentes.
Indicado cuando:
– el nivel de IgG es < 600 mg/dl.
– cuando hay deficiencia de anticuerpos específica.
– en pacientes con infecciones bacterianas recurrentes.
Las dosis de mantenimiento están comprendidas entre 200 y 400 mg/kg cada
mes. Ajustar en función de clínica y niveles
de IgG ≥ 600 g/dl.
1.2.2. Mieloma Múltiple (MM) con enfermedad estable y infecciones bacterianas
recurrentes. Las dosis de mantenimiento
están comprendidas entre 200 y 400 mg/kg
cada mes. Ajustar en función de clínica y
niveles de IgG ≥ 600 mg/dl.
1.2.3 Trasplante de médula ósea alogénico.
Profilaxis de infecciones injerto contra
3
huésped postTMO. En el caso del trasplante autólogo no es necesario el tratamiento
con Ig IV. La pauta recomendada es de 500
mg/Kg/semana, empezando una semana
antes del TMO y continuando durante tres
meses postrasplante.
1.3 Púrpura Trombopénica Idiopatica
En términos generales, y considerando su
propiedad de incrementar rápidamente el
número de plaquetas aunque sólo sea de
manera transitoria, las Ig IV estarán indicadas en las siguientes situaciones:
– cuando se desee una corrección
urgente de la trombocitopenia (riesgo
de hemorragia) por poder agravar la
evolución del caso clínico.
– en intervenciones quirúrgicas.
– en PTI severa en pacientes inmunodeprimidos o con infección, en los que
los corticoides o agentes inmunosupresores no pueden ser administrados con
seguridad.
– en pacientes refractarios al tratamiento con corticoides.
– en embarazadas que desarrollen una
PTI severa.
– cuando sea necesario retrasar la
esplenectomía.
Las dosis habituales para el tratamiento de
la PTI son: 400 mg/Kg/día durante cinco
días o 1 g/Kg/día durante dos días. Las
dosis adicionales de mantenimiento deben
estudiarse en cada caso.
1.4 Síndrome de Kawasaki
Dosis: IGIV 2 g/ Kg en una sola dosis, tan
pronto como se confirme el diagnóstico +
ASPIRINA.
1.5 Síndrome de Guillain-Barré
El tratamiento se suele reservar para aquellos casos en los que la enfermedad sigue
progresando. Se inicia dentro de los catorce primeros días de comienzo del cuadro.
Dosis: 400 mg/kg/día durante 5 días.
2. INDICACIONES
PROTOCOLIZADAS EN PUERTA DE
HIERRO AUNQUE NO SE TRATE DE
INDICACIONES FORMALMENTE
AUTORIZADAS PARA TODAS LAS
IGIV DISPONIBLES EN ESPAÑA
2.1 Miastenia gravis
Las indicaciones de las IgIV en la Miastenia Gravis son:
– Crisis miasténica.
– Control de enfermos con afectación
clínica grave en espera de timectomía.
– Terapia adyuvante en enfermos gravemente afectados que responden lentamente a otros inmunosupresores.
– Alternativa como tratamiento de
mantenimiento en aquellos enfermos
que no han respondido a ningún otro
tratamiento.
4
Dosis: 400 mg/kg/día durante cinco días.
2.2 Polirradiculoneuropatía Desmielinizante Inflamatoria Crónica
Se considera justificada su utilización de
IGIV cuando los tratamientos habituales
(corticoides) no resultan eficaces. La plasmaféresis en una alternativa a la administración de IgIV.
Dosis: 400 mg/kg/día durante cinco días.
2.3 Neuropatía Multifocal Motora
Dosis: 400 mg/kg/día durante cinco días.
2.4 Dermatomiositis
El tratamiento con IgIV podría ser una
alternativa al tratamiento convencional
cuando fallen los corticosteroides o cuando
no puedan utilizarse debido a sus efectos
secundarios.
Dosis de 1-2 g/kg/día durante dos días al
mes, repitiéndose esta pauta mensualmente durante al menos seis meses (9 a 12
meses).
2.5 Síndrome miasténico
de Eaton Lambert
El tratamiento con IgIV puede ser una
opción cuanfo fallan la piridostigmina,
corticoides e inmunosupresores. La dosis
que se ha utilizado es la de 2g/Kg durante
2-5 días y luego repetir esta pauta mensualmente.
2.6 Aplasia pura de la serie roja en
pacientes infección por parvovirus B19
y anemia severa.
El uso de IGIV en la APCR podría desempeñar un papel en pacientes con infecciones documentadas por parvovirus B19 y
en anemia grave.La dosis recomendada es
de 400 mg/kg/día durante diez días.
2.7 Trombocitopenia refractaria a
transfusiones de plaquetas.
En pacientes con trombocitopenia severa
documentada de base inmunitaria cuando
los demás tratamientos hayan fracasado o
estén contraindicados.
La dosis recomendada es de 400
mg/kg/día durante cinco días.
2.8 Tratamiento de la neumonia intersticial por citomegalovirus en pacientes
sometidos a trasplante de médula ósea.
La dosis recomendada es de 500
mg/kg/día durante 10 días, posteriormente 3-5 mg/semana durante 5 meses.
3 INDICACIONES NO AUTORIZADAS
NI ACEPTADAS EN EL PROTOCOLO
DE PUERTA DE HIERRO
Podrán aplicarse previa autorización y
estudio de cada paciente. Para su prescripción se necesita seguir el procedimiento de
uso compasivo o que su utilización esté en
el contexto de un ensayo clínico.
– Síndromes neurológicos paraneoplásicos: degeneración cerebelar, opsoclonus/mioclonus paraneoplásico, síndrome de Stiff-man, retinopatía
asociada a cáncer.
– Anemia hemolítica autoinmune y
neutropenia autoinmune que no responden a los tratamientos habituales.
– Epilepsia intratable de la infancia
(West, Lennox-Gastaut).
– Encefalitis de Rasmussen.
– Esclerosis Múltiple Recurrente Remitente.
– Polimiositis y lupus eritematoso sistémico.
– Síndrome vasculítico sistémico y síndrome de vasculitis sistémica (poliarteritis nodosa, angeitis primaria y en síndrome de Wegener) .
Se han utilizado como tratamiento de
segunda línea cuando:
– existe alguna contraindicación a los
corticoides.
– en los ancianos, para evitar los efectos adversos de los mismos, ya que permiten reducir la dosis de esteroides y
de inmunosupresores.
– pacientes que presenten un cuadro
agudo resistente a otros tratamientos o
intolerantes a los mismos.
4 INDICACIONES INADECUADAS
Se trata de casos en los que existen datos
sobre la ausencia de eficacia:
– Esclerosis lateral amiotrófica.
– Polineuropatía del enfermo crítico.
– Esclerosis Múltiple Secundaria Progresiva.
RECOMENDACIONES
SOBRE LA VELOCIDAD
DE INFUSIÓN DE LAS IGIV
Para evitar la aparición de fenómenos trombóticos durante la
administración intravenosa de Ig,
especialmente en los casos de
pacientes que presentan factores
de riesgo, se recomienda que la
concentración de la infusión no
sea superior al 5%. La velocidad
de infusión inicial no debe superar los 0.5 ml/kg/hora y puede
aumentarse lentamente si es bien
tolerada a una velocidad máxima
de 4 ml/kg/hora.
SOLICITUD DE MEDICACIÓN CONTROLADA
(INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS)
(Esta solicitud debe ser enviada al Servicio de Farmacia)
PACIENTE:
Nombre ...................................................................................................................................................................................
Cama .......................................................... Nº Hª Clínica ....................................................................................................
Diagnóstico principal .............................................................................................................................................................
TRATAMIENTO:
Nombre del medicamento ............................................................... (IgIV)
Dosis total de IGIV/día: ...................... g.
Posología :............................ mg/Kg/día.
Duración tratamiento: .................... días.
MOTIVO DE LA PRESCRIPCION:
❏ 1. INDICACIONES AUTORIZADAS
❏ 1.1 Inmunodeficiencias primarias: Tipo: ................................................................................................
❏ 1.2 Inmunodeficiencias secundarias
❏ 1.2.1 Leucemia Linfocítica Crónica
❏ 1.2.2 Mieloma Múltiple
❏ 1.2.3 Trasplante de Médula Ósea alogénico
❏ 1.3 Púrpura Trombopénica Idiopatica
❏ 1.4 Síndrome de Kawasaki
❏ 1.5 Síndrome de Guillain-Barré
❏ 2. INDICACIONES NO APROBADAS PERO AVALADAS EN EL PROTOCOLO LOCAL
(Indicaciones que requieren Consentimiento Informado):
❏ 2.1 Miastenia gravis
❏ 2.2 Polirradiculoneuropatia Desmielinizante Inflamatoria Crónica
❏ 2.3 Neuropatia Multifocal Motora
❏ 2.4 Dermatomiositis
❏ 2.5 Síndrome de Eaton Lambert
❏ 2.6 Aplasia pura serie roja en pacientes con infección por Parvovirus B19 severa
❏ 2.7 Trombocitopenia refractaria a transfusiones de plaquetas
❏ 2.8 Neumonia intersticial por CMV en pacientes sometidos a TMO
❏ 3. OTRAS INDICACIONES (Indicaciones no reconocidas que requieren Consentimiento Informado y
procedimiento Uso Compasivo):
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Dr.: ____________________________________________ Servicio ____________________________________________
Firma:
Fecha ___/___/___/
CONFORMIDAD POR SERVICIO FARMACOLOGÍA / FARMACIA (si procede)
DISPENSACIÓN:
Lote: ................ Cantidad: ........................ Firma: ............................
5
Consumo de productos alternativos en el
Hospital Puerta de Hierro
De los pacientes entrevistados, un 22% reconoció tomar habitualmente alguna sustancia con finalidad
terapéutica y sin calificación de especialidad farmacéutica.
L
a relativamente reciente descripción
de la existencia de interacciones clínicamente relevantes de ciertas
plantas medicinales (hierba de San Juan,
valeriana o ginseng) con medicamentos ha
levantado la voz de alarma acerca del uso
creciente de productos supuestamente inocuos y seguros administrados sin control
médico, fundamentalmente plantas medicinales y productos homeopáticos.
Con la finalidad de conocer el consumo de
productos naturales en la población que
ingresa en nuestro hospital, hemos realizado un estudio descriptivo mediante
encuesta específica y entrevista de los
pacientes que ingresaron durante la semana del 25 de febrero del presente año en los
servicios de Medicina Interna, Traumatología, Cirugía General, Cirugía Digestiva,
Cardiología y Oftalmología.
También se procedió a la revisión sistemática de la hoja de tratamiento y de la Historia Clínica para evaluar el grado de conocimiento del personal sanitario sobre el
consumo de estos productos por los
pacientes.
Durante la semana del estudio se produjeron 213 ingresos que generaron 189 entrevistas válidas.
De los pacientes entrevistados, un 22%
reconoció tomar habitualmente alguna
sustancia con finalidad terapéutica y sin
calificación de especialidad farmacéutica.
De éstos, un 48% consumía hierbas o infusiones, un 17% vitaminas, un 11% productos homeopáticos, un 9% suplementos dietéticos y un 4% algas. (FIGURA 1)
Los pacientes emplearon estos productos
por sus supuestos efectos como revitalizantes (31%), contra el estrés (14%), o para
Figura 1
6
el alivio de molestias gástricas (12%), el
estreñimiento (10%), como adelgazantes
(6%), para el insomnio (4%) o las cefaleas
(2%). (FIGURA 2)
En la mayor parte de los casos (64%), el
paciente inició el tratamiento por iniciativa
propia o por recomendación de familiares
o amigos y en un pequeño porcentaje de
los casos, los pacientes seguían estos tratamientos por prescripción de un médico
(29%) o por recomendación de un farmacéutico (7%). (FIGURA 3)
En cuanto al lugar de compra de estos productos, más de la mitad (52%) fue adquirido en herbolarios, un cuarta parte (25%) en
farmacias y el 8% en establecimientos de
parafarmacia. (FIGURA 4)
Los productos más consumidos fueron los
complejos vitamínicos, el té verde, la tila, el
ginseng, la jalea real, el áloe vera y la valeriana.
El consumo de tales productos por los
pacientes no fue registrado en ningún caso
en la historia clínica del paciente.
Por su interés en clínica, revisaremos las
interacciones con medicamentos que se
han descrito para la valeriana, el ginseng,
el áloe y la hierba de San Juan, aunque
nuestro estudio no detectó un consumo
masivo de estas plantas.
LA VALERIANA
(Valeriana officinalis)
Se utiliza como extracto, infusión o tintura
Figura 2
para el tratamiento de los trastornos “nerviosos”.
Ampliamente consumida por sus propiedades ansiolíticas y sedantes, la valeriana
puede potenciar el efecto de los agentes
depresores del sistema nerviosos central,
tales como los barbitúricos, las benzodiazepinas y el alcohol. En el caso de las benzodiazepinas, el ácido valerénico que contiene la
valeriana inhibe la enzima
responsable del catabolismo del ácido
gamma aminobutírico (GABA).
Como consecuencia, aumentan las concentraciones del GABA y la actividad del sistema nervioso central es deprimida.
EL GINSENG
(Panax ginseng, Panax quinquefolium
y Panax pseudoginseng)
Contiene saponinas (gingenósidos o panaxósidos) y es ampliamente consumido con
el fin de mejorar la función cognitiva, la
concentración y el bienestar general del
sujeto.
Se han descrito varios casos de interacciones con el ginseng y ciertos medicamentos.
El ginseng puede reducir la eficacia de la
warfarina. También puede interferir con
los antipsicóticos o con los IMAO. La
administración conjunta con estos últimos
puede producir cuadros de hiperactividad
acompañados de insomnio, alucinaciones
y temblor.
El ginseng puede aumentar los efectos estimulantes de la cafeína y otros estimulantes
y producir hipertensión y puede potenciar
el efecto de los antidiabéticos orales y de
las insulinas.
EL ÁLOE VERA
(Aloe spp)
Es ampliamente utilizado por vía oral
como laxante aunque se emplea también
en el tratamiento del asma, la diabetes e
incluso del sida. Administrado por vía
tópica, es ampliamente empleado en el tratamiento de heridas y quemaduras.
Los principales componentes activos del
áloe son las antraquinonas, presentes en la
pulpa de las hojas. Administrado por vía
sistémica de forma crónica, el áloe puede
producir alteraciones hidroelectrolíticas
(hipopotasemia) y diarrea.
El consumo del áloe puede potenciar el
efecto de fármacos como la glibenclamida,
con la consecuente aparición de hipoglucemias, y de la digoxina, los diuréticos tiazídicos y de asa, antiarrítmicos y de los corticoides sistémicos, aumentando la
hipopotasemia inducida por éstos y sus
efectos adversos.
EL HIPÉRICO O
HIERBA DE SAN JUAN
(Hypericum perforatum)
Es ampliamente utilizado para el tratamien-
Figura 3
to de la depresión y por sus propiedades
astringentes y diuréticas. Se utilizan sus flores en infusión o el aceite de la planta.
La hierba de San Juan es un inductor metabólico del citocromo P450 (isoenzimas
CYP3A4, CYP1A2 y CYP2C9) por lo que su
administración conjunta con medicamentos metabolizados por esta vía puede conducir a una reducción de los niveles plasmáticos de éstos y a una reducción de sus
efectos terapéuticos. Ya que los niveles de
las sustancias activas contenidos en la hierba de San Juan pueden variar de una preparación a otra y que los pacientes pueden
cambiar de preparado, el grado de inducción metabólica puede variar. Por otro
lado, es importante tener en cuenta la posibilidad de toxicidad por estos medicamentos una vez el paciente ha abandonado el
tratamiento con hipérico.
Algunos de los medicamentos con los que
se han documentado interacciones clínicamente relevantes por su administración
simultánea con hipérico son:
· Indinavir: reducción de sus niveles plasmáticos y posible reducción de la supresión del VIH.
· Warfarina: reducción del efecto anticoagulante. Puede ser necesario ajustar la
dosis.
· Ciclosporina: reducción de sus niveles
plasmáticos y riesgo de rechazo del trasplante.
· Anticonceptivos orales: reducción de
sus niveles plasmáticos y riesgo de embarazo y metrorragias durante el ciclo.
· Digoxina: reducción de sus niveles plasmáticos con pérdida del control del ritmo
cardiaco o insuficiencia cardiaca.
· Teofilina: reducción de sus niveles plasmáticos y reagudización de la patología
pulmonar.
Aunque no existen evidencias, también
podrían producirse interacciones significativas con otros inhibidores de la proteasa
(saquinavir, ritonavir, nelfinavir), inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa
inversa (efavirenz o nevirapina) y antiepilépticos (fenitoína, carbamazepina o fenobarbitona).
La hierba de San Juan también puede producir interacciones farmacodinámicas, ya
que también afecta los neurotransmisores
cerebrales. Así, su administración conjunta
con triptanes (sumatriptan, rizatriptan, etc)
o con inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (fluoxetina, paroxeteina, sertralina, etc...) puede aumentar los
efectos serotoninérgicos y aumentar la
incidencia de reacciones adversas.
Como se puede deducir de las interacciones descritas anteriormente, el hecho de
consumir hierbas o productos naturales no
garantiza la seguridad de los pacientes y
“producto natural” no debe ser entendido
como sinónimo de “producto seguro”,
“producto inocuo” o “producto sin actividad farmacológica”. Es por ello, por lo que
es necesario tener en cuenta todas estas
interacciones, y probablemente muchas
más que no han sido notificadas, en el
momento de realizar la anamnesis de los
pacientes e interrogar al paciente o a sus
familiares sobre el consumo de estos productos, y especialmente, es fundamental
considerarlas en el momento de realizar la
prescripción.
Figura 4
7
Manejo del paciente con dolor
crónico en el área VI
E
l dolor crónico es un hecho que afecta de forma importante a la calidad de vida de los pacientes, independientemente del origen del mismo (procesos de etiología no
maligna o aquellos de origen oncológico). El tratamiento del
dolor siempre debe ser una prioridad, y aunque en muchos casos
no es posible la resolución del proceso causal, sí lo es el control
adecuado del síntoma. No obstante y a pesar de disponer de un
amplio arsenal terapéutico, en muchos casos los pacientes son
infratratados.
El tratamiento farmacológico del dolor crónico se basa en la utilización escalonada de los analgésicos, siguiendo de la escalera
analgésica clásicamente recomendada por la OMS, junto con fár-
macos coadyuvantes, si se precisa. Un adecuado uso de los fármacos permite un control eficaz del dolor en un 80-90% de los
pacientes, sólo en el 10-20% de los casos restantes es necesario
recurrir a otras medidas terapéuticas.
Por tanto y con objeto de facilitar el correcto manejo de los fármacos disponibles, se ha elaborado un protocolo de tratamiento
del dolor crónico que sirva de guía de elección de los distintos
analgésicos además de establecer los criterios de derivación a la
Unidad del Dolor. Este protocolo ha sido realizado por un equipo multidisciplinar integrado por facultativos de atención primaria, la Unidad del Dolor y los Servicios de Farmacia y Farmacología Clínica del hospital.
3er ESCALÓN
ESCALERA ANALGÉSICA (OMS)
2º ESCALÓN
OPIOIDES MENORES
+ AINES/Paracetamol
+ Tto coadyuvante
VIA
VIA ORAL
ORAL
1er ESCALÓN
AINES/Paracetamol
VIA
VIA ORAL
ORAL
– Ibuprofeno*: 400-600 mg/4-6h
– Ibuprofeno*: 400-600 mg/4-6h
(dosis max día 3,2 g)
(dosis max día 3,2 g)
– Naproxeno*: 250-500 mg/6-8h
– Naproxeno*: 250-500 mg/6-8h
(dosis max día 1250-1500 mg)
(dosis max día 1250-1500 mg)
– Diclofenaco*: 100 mg/8-12h
– Diclofenaco*: 100 mg/8-12h
(dosis max día 150-200 mg)
(dosis max día 150-200 mg)
– Paracetamol: 500-1000 mg/4-6h
– Paracetamol: 500-1000 mg/4-6h
(dosis max día 4g)
(dosis max día 4g)
– Metamizol: 500-1000 mg/4-6h
– Metamizol: 500-1000 mg/4-6h
(dosis max día 8g)
(dosis max día 8g)
*Pacientes con riesgo de toxicidad
*Pacientes con riesgo de toxicidad
gastrointestinal (ancianos,
gastrointestinal (ancianos,
antecedentes de ulcus, uso
antecedentes de ulcus, uso
concomitante de anticoagulantes,
concomitante de anticoagulantes,
corticos) añadir: Omeprazol: 20
corticos) añadir: Omeprazol: 20
mg/24h vo.
mg/24h vo.
8
– Codeína: 30-60 mg/4-6h
– Codeína: 30-60 mg/4-6h
(dosis max día 240 mg)
(dosis max día 240 mg)
– Dihidrocodeína: 60-120 mg/12h
– Dihidrocodeína: 60-120 mg/12h
(dosis max día 240 mg)
(dosis max día 240 mg)
– Tramadol: 50-100 mg/4-6h
– Tramadol: 50-100 mg/4-6h
(dosis max dia 400 mg)
(dosis max dia 400 mg)
– Paracetamol 500 mg + Codeína
– Paracetamol 500 mg + Codeína
30 mg:
30 mg:
1-2 comp/4-6h
1-2 comp/4-6h
TTO COADYUVANTE:
TTO COADYUVANTE:
– Corticoides:
– Corticoides:
Dexametasona: 8 mg/día;
Dexametasona: 8 mg/día;
Prednisolona 4-6 mg/6-8h,
Prednisolona 4-6 mg/6-8h,
hasta 100 mg/día)
hasta 100 mg/día)
– Antidepresivos: Amitriptilina: 25
– Antidepresivos: Amitriptilina: 25
mg/noche, inicio, ≠ 25mg/3-5 días
mg/noche, inicio, ≠ 25mg/3-5 días
(dosis max día 150 mg). En
(dosis max día 150 mg). En
ancianos, inicio 10 mg y ≠ dosis
ancianos, inicio 10 mg y ≠ dosis
semanalmente
semanalmente
– Anticonvulsivantes:
– Anticonvulsivantes:
Carbamacepina: 200 mg/noche,
Carbamacepina: 200 mg/noche,
inicio ≠ 200mg/3 días (dosis max
inicio ≠ 200mg/3 días (dosis max
200 mg/8h). En ancianos, inicio
200 mg/8h). En ancianos, inicio 100
100 mg. Oxcarbamacepina
mg. Oxcarbamacepina 300/12h
300/12h (dosis max 600 mg/12h).
(dosis max 600 mg/12h).
Gabapentina: 300 mg/noche,
Gabapentina: 300 mg/noche, inicio,
inicio, ≠ 300mg/3 días (dosis max
≠ 300mg/3 días (dosis max día 1800
día 1800 mg)
mg)
– Fenotiacinas: Clorpromacina: 25– Fenotiacinas: Clorpromacina: 2550 mg/día, inicio (dosis max 300
50 mg/día, inicio (dosis max 300
mg/día)
mg/día)
OPIOIDES MAYORES
+ No opioides + Tto coadyuvante
Suspender Opiáceos menores y
mantener analgésicos del 1erescalón
y tto. coadyuvante
VIA ORAL
1ª elección: Morfina (MF)
➞ Añadir siempre un laxante
y un antiemético
A) AL INICIO, MF liberación
inmediata (Sevredol®) 5-10 mg/4h
B) TTO. DE MANTENIMIENTO, MF
liberación retardada (MST
continus®, Skenan®) siempre
cada 12h, iniciar con 10-30 mg/12h
(≠ 30-50%/día si es necesario)
– Si dolor intenso, dosis extra o de
rescate de Sevredol: 50-100% de
la dosis cada 4h o 10-30% dosis
diaria
– Cambio Morfina oral a
retard➞dosis diaria total
(en dos tomas)
– Cambio Morfina parenteral a oral
retard➞dosis oral incrementada
al 50-100%
VIA TRANSDÉRMICA
Fentanilo: 2,5-5,0-10,0 mg.
Cambiar parche / 72h
➞ Indicado en: Imposibilidad de
usar vía oral (disfagia,
vómitos incoercibles,
confusión, estupor), efectos
adversos y/o tolerancia tras
morfina oral
VIA TRANSMUCOSA ORAL
Fentanilo: 200-400-600-800-12001600
➞ Indicado en: dosis de rescate
si no toleran morfina oral
DOSIS EQUIANALGÉSICAS (MF/ distintas vías y opiáceos)
MF
MF
MF
MF
MF
MF
retardada / oral
➞
oral / subcutánea ➞
oral / IV
➞
oral / dihidrocodeína➞
oral / tramadol
➞
oral / codeína
➞
1:1 ➞
2:1 ➞
3:1 ➞
1:10 ➞
1:10 ➞
1:10 ➞
DOSIS EQUIANALGÉSICAS (MF/ Fentanilo)
30mg/12h=10mg/4h
30mg = 15mg
30mg = 10mg
30mg = 300mg
30mg = 300mg
30mg = 300mg
MF (mg) / Fentanilo (mg)
(Oral / Transdérmico)
60mg/día / 25 mcg/h
120mg/día / 50 mcg/h
180mg/día / 75 mcg/h
240mg/día / 100 mcg/h
EVALUACIÓN DEL DOLOR
DOLOR CRÓNICO
ESCALERA ANALGÉSICA (OMS)
EVALUACIÓN PERIÓDICA
DOLOR
CONTROLADO
DOLOR NO
CONTROLADO
DOLOR CONTROLADO
+
EFECTOS SECUNDARIOS
EVALUACIÓN PERIÓDICA
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
+/- AJUSTE DE DOSIS
SÍ
CONTROL
NO
4º ESCALÓN
DERIVAR A LA UNIDAD DEL DOLOR
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
1) Dolor que no cede tras tratamiento escalonado.
2) Intolerancia a opioides.
3) Dolor visceral intenso, supraumbilical
(Ca páncreas, gástrico, hepático).
4) Enfermedad vascular periférica grados III (reposo) y
IV (reposo y úlceras).
5) Dolor neuropático rebelde:
- Neuralgia post-herpética (derivar precozmente
a la U. Del Dolor si no cede en 2 meses).
- Síndrome del dolor regional complejo tipo I y II.
- Neuralgia trigeminal.
Dr. Reig
Dra. Del Pozo
Dr. Del Saz
Tel.: 91 316 22 40
(ext.: 5343)
9
NOTICIAS EN FARMACOLOGÍA
Y TERAPÉUTICA
RIESGOS Y BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO
CON ESTRÓGENOS ASOCIADOS A PROGESTÁGENOS: NUEVOS DATOS
C
on motivo de la reciente publicación en la revista JAMA de los resultados preliminares de un ensayo clínico realizado por
el proyecto de investigación norteamericano denominado “Women Health Initiative” (WHI), la Agencia Española del Medicamento ha emitido una comunicación acerca de los riesgos y beneficios del tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos
asociados a progestágenos.
El objetivo de este ensayo randomizado y controlado con placebo consistía en evaluar los beneficios y riesgos del tratamiento
hormonal sustitutivo (THS) con una combinación de estrógenos conjugados equinos (0.625 mg) y acetato de medroxiprogesterona (2.5 mg) en una población de 16.680 mujeres postmenopaúsicas sanas en Estados Unidos.
El ensayo fue suspendido prematuramente, ya que después de un seguimiento medio de 5.2 años se observó que las pacientes
tratadas con THS presentaban un riesgo global de experimentar acontecimientos adversos superior al grupo no tratado.
La enfermedad coronaria y el cáncer de mama invasivo fueron consideradas variables principales y el accidente cerebrovascular, el embolismo pulmonar, el cáncer colorrectal, el cáncer de endometrio y la fractura de cadera fueron elegidas como variables
secundarias.
Los resultados mostraron que el riesgo de enfermedad coronaria se incrementaba durante el primer año de uso en las mujeres
tratadas con TSH, frente a las mujeres tratadas con placebo y el riesgo de cáncer de mama aumentaba durante los años de uso.
En cuanto a las variables secundarias, el riesgo de accidente cerebrovascular y embolismo pulmonar es mayor en el grupo tratado con TSH, que sin embargo presentó un menor riesgo de aparición de cáncer colorrectal, cáncer de endometrio o de fracturas de cadera que el grupo tratado con placebo.
El riesgo para cada evento se estimó en 7 casos de enfermedad coronaria más para las mujeres tratadas con THS por año y por
10.000 mujeres, 8 para embolismo pulmonar, 8 para infarto cerebral y 8 para cáncer de mama. Por el contrario, la THS parece
presentar un efecto protector con respecto al cáncer colorrectal y a la fractura de cadera ya que reduce en 6 casos la aparición de
cáncer colorrectal y en 5 la fractura de cadera por año y por 10.000 mujeres frente a las tratadas con placebo. Combinando todas
las variables, el grupo tratado con THS presentó un exceso de riesgo de sufrir 19 eventos adversos (de cualquier tipo) por 10.000
mujeres tratadas durante un año.
La THS está actualmente indicada para el alivio de los síntomas vasomotores asociados a la menopausia y en la prevención y
tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica. El aumento del riesgo de aparición de cáncer de mama con el uso de THS y
de eventos cardiovasculares en pacientes diagnosticadas previamente de enfermedad coronaria eran conocidos con anterioridad
a la publicación de los resultados de este estudio. Sin embargo, el aumento del riesgo de aparición de eventos cardiovasculares
en mujeres previamente sanas durante el primer año de THS constituye una auténtica novedad, como novedoso resulta el
aumento de riesgo en la aparición de accidentes cerebrovasculares.
Sin embargo, estos resultados presentan una serie de limitaciones: no sabemos si estos resultados son aplicables a otras combinaciones distintas de la estudiada (estrógenos conjugados equinos y acetato de medroxiprogesterona), a otras dosis de esta combinación (0.625 mg y 2.5 mg, respectivamente) y a otras poblaciones. Cabe la duda de si otras combinaciones o dosis inferiores
de la misma podrían presentar el mismo potencial de riesgo (para los acontecimientos cardiovasculares y cáncer de mama) y protector (para el cáncer colorrectal y la fractura de cadera).
Actualmente está en marcha un estudio en mujeres histerectomizadas tratadas únicamente con estrógenos, cuyos resultados aún
no están disponibles.
Las recomendaciones de la AEM son las siguientes:
1) el tratamiento a largo plazo con estrógenos y progestágenos combinados no debe recomendarse para la prevención de enfermedad cardiovascular.
2) el tratamiento a corto plazo de los síntomas climatéricos conlleva un beneficio probado para la mayoría de las mujeres que
supera a los riesgos potenciales.
3) Las pacientes que estén preocupadas por la seguridad de su tratamiento hormonal sustitutorio, deben consultar a su médico
para que éste las aconseje y resuelva cualquier duda que puedan tener al respecto. Los resultados del estudio no sugieren que
exista ninguna necesidad de que las pacientes interrumpan el tratamiento.
En cuanto al empleo de la THS como profilaxis de la osteoporosis, nuestra recomendación es evaluar minuciosamente el cociente beneficio/riesgo teniendo en cuenta los factores de riesgo individuales y familiares, especialmente los antecedentes de cáncer
de mama y las alternativas terapéuticas disponibles (raloxifeno o bifosfonatos).
Referencias
Comunicación sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios. Ref: 2002/07 11 de julio de 2002. Subdirección General de Seguridad de Medicamentos.
Agencia Española del Medicamento.
Writing group for the womwn’s health initiative investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002;288(3):
321-333. (versión electrónica).
Communique de presse. 12 juillet 2002.l’Agence Francaise de Securité Sanitaire des Produits de santé (Afssaps).
10
NOTICIAS EN FARMACOLOGÍA
Y TERAPÉUTICA
COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS
Nota informativa de la Agencia Española del Medicamento sobre Nimesulida.
NIMESULIDA (Guaxan®, Antifloxil®)
SUSPENSIÓN CAUTELAR DE COMERCIALIZACIÓN
L
a Nimesulida un antiinflamatorio no esteroídico (AINE) e inhibidor preferente de la isoenzima COX-2, es el principio activo de las especialidades farmacéuticas Antifloxil® y Guaxan®;
ambas se autorizaron en nuestro país en 1996
para las indicaciones de tratamiento sintomático
de la artropatía degenerativa (artrosis), tratamiento de procesos inflamatorios y dolorosos
agudos de diversas etiologías, tales como postoperatorio y traumatismos musculoesqueléticos,
dismenorrea primaria y como antipirético.
En 1999, a raíz de la descripción de los primeros
casos de hepatotoxicidad asociados a nimesulida,
se modificó la ficha técnica del producto para
advertir del riesgo detectado y de la necesidad de
suspender el tratamiento si las pruebas de laboratorio revelaban una alteración hepática.
En marzo de este año un Estado Miembro de la
Unión Europea (Finlandia) ha suspendido la
comercialización de nimesulida debido a los casos
graves de hepatotoxicidad comunicados hasta la
fecha con el uso del producto; de forma simultánea, ha solicitado un arbitraje del Comité de Especialidades Farmacéuticas (CPMP) de la Agencia
Europea de Evaluación de Medicamentos,
donde están representados todos los Estados
Miembros. Ello significa que en un futuro se dispondrá de una decisión vinculante para todo el
territorio de la Unión sobre si el balance beneficio-riesgo del medicamento justifica su permanencia en el mercado y, en su caso, en qué condiciones.
A raíz de la decisión de Finlandia, el Comité de
Seguridad de Medicamentos de Uso Humano —
órgano consultivo de la Agencia Española del
Medicamento— ha reevaluado el perfil de seguridad de nimesulida. La conclusión del Comité es
que el uso de nimesulida se asocia a un mayor
riesgo (en términos de frecuencia y gravedad) de
inducir lesiones hepáticas, en comparación con
otros AINE; el mecanismo de producción de estas
reacciones parece ser de tipo idiosincrásico, no
ligado a la dosis, y por tanto difícilmente predecible; por otra parte, la evidencia científica disponible no muestra que nimesulida pueda ser considerado un AINE con un menor potencial de
producir hemorragias y perforaciones gastrointestinales.
Basándose en todo lo anterior, el Comité ha recomendado a la Agencia que suspenda de forma
temporal la autorización de comercialización de
las especialidades farmacéuticas autorizadas en
España que incluyen en su composición a la
nimesulida, hasta que el CPMP se pronuncie al
respecto.
Atendiendo a esta recomendación, la Agencia
Española del Medicamento ha hecho efectiva, con
fecha de hoy, la suspensión cautelar de la comercialización de las especialidades farmacéuticas
Antifloxil® y Guaxan®.
Con objeto de llevar a cabo la presente medida, se
dictan las siguientes instrucciones:
LOS TRATAMIENTOS CON ANTIFLOXIL® Y GUAXAN®
ACTUALMENTE EN CURSO DEBERÁN SER INTERRUMPIDOS.
EL MÉDICO AL CARGO DEL PACIENTE DECIDIRÁ SI ES NECESARIA
SU SUSTITUCIÓN POR OTRO TRATAMIENTO.
11
NOTICIAS EN FARMACOLOGÍA
Y TERAPÉUTICA
COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS
Nota informativa de la Agencia Española del Medicamento sobre Epoetina Alfa (Eprex® / Epopen®).
ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS:
EPREX (en todas sus presentaciones) EPOPEN (en todas sus presentaciones)
PRINCIPIO ACTIVO: EPOETINA ALFA
LABORATORIOS TITULARES: JANSSEN CILAG S.A (EPREX) PENSA (EPOPEN)
SITUACIÓN EN EL MERCADO: USO HOSPITALARIO
L
a Agencia Española del Medicamento, en el
marco de un procedimiento coordinado con
el resto de Autoridades Reguladoras de los Estados Miembros de la Unión Europea- ha procedido a modificar de forma urgente la información
incluida en la ficha técnica y prospecto de las
especialidades farmacéuticas formuladas con
epoetina alfa.
Estos cambios, que vienen a sumarse a los ya dispuestos en noviembre de 2001 (véase nota informativa Ref: 2001/13 sobre Epoetina alfa: Modificación urgente de ficha técnica y prospecto),
obedecen a los nuevos datos disponibles sobre
los casos de aplasia pura de células rojas (eritroblastopenia) notificados en pacientes tratados
con epoetina alfa.
El análisis pormenorizado de los casos comunicados a escala mundial hasta el 31 de mayo de
2002, muestra que la mayoría de ellos se relacionan con la administración de EPREX®/EPOPEN® por vía subcutánea en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (IRC); por ello, y a la
espera de concluir la investigación que actualmente lleva a cabo el Titular de la autorización de
comercialización sobre los factores que pueden
contribuir a la formación de anticuerpos en
pacientes con aplasia pura de células rojas, se ha
acordado recomendar que el producto sea administrado por vía intravenosa en los pacientes
con IRC, siempre que sea posible. En caso de
que no fuera posible, se deberá evaluar en cada
paciente el balance beneficio/riesgo de la administración por vía subcutánea o bien recurrir a
otras alternativas terapéuticas.
Hasta el 31 de mayo de 2002, se habían notificado en todo el mundo 141 casos de sospecha de
aplasia pura de células rojas en pacientes con
IRC, 114 de los cuales fueron confirmados
12
mediante examen de médula ósea. Se detectaron
anticuerpos frente a eritropoyetina en 66 casos
diagnosticados de aplasia pura de células rojas
tratados con EPREX®/EPOPEN®, de un total de
80 en los que se disponía de los resultados analíticos. Todos los casos fueron comunicados en
pacientes con insuficiencia renal crónica ( predialisis , diálisis peritoneal y hemodiálisis ) según
se muestra en la tabla adjunta.
El tiempo medio de aparición de los casos de
aplasia pura de células rojas a partir del inicio del
tratamiento es de 10 meses, con un intervalo de
variación de entre 1 y 92 meses. Hasta la fecha,
sólo se ha descrito un fallecimiento atribuible a la
terapia inmunosupresora que se administró para
tratar la aplasia.
La mayoría de los casos comunicados se asocian
a la administración por vía subcutánea. Desde
mediados de los años noventa, la administración
de EPREX®/EPOPEN® en pacientes con IRC ha
pasado de utilizar predominantemente la vía
intravenosa, a realizarse por vía subcutánea. De
acuerdo a la limitada información existente, la
incidencia de casos de sospecha de aplasia pura
de células rojas comunicados en el período entre
1998 a 2002, se ha estimado en 0,67/100.000 añospaciente para la vía intravenosa, y 20,06/100.000
años-paciente para la vía subcutánea.
En pacientes en los que se desarrolle una repentina falta de eficacia terapéutica deben investigarse las causas habituales de falta de respuesta
(por ej.: déficit de hierro, folato y vitamina B12,
intoxicación por aluminio, infección o inflamación, pérdida de sangre y hemólisis). Si no se
identifica ninguna causa, deberá realizarse un
estudio de médula ósea. Si se diagnostica aplasia
pura de células rojas, debe suspenderse inme-
NOTICIAS EN FARMACOLOGÍA
Y TERAPÉUTICA
CASOS COMUNICADOS DE SOSPECHA DE APLASIA PURA DE CÉLULAS ROJAS A ESCALA MUNDIAL,
HASTA EL 31 DE MAYO DE 2002, EN PACIENTES TRATADOS CON EPREX®/EPOPEN®
Año no
1988 a 1998
especificado
Casos, por año de aparición de
la aplasia pura de células rojas
33*
Exposición a EPREX® / EPOPEN®
en pacientes con IRC
(x100.000 años-paciente)
1999
2000
2001
2002 (hasta
31/5/2002)
3
12
17
60
16
8,93**
2,09
2,26
2,48
1,14
*De estos 33 casos, 3 fueron comunicados en el 2000, 9 en el 2001 y 21 en el 2002
** Es decir: la exposición entre 1988 y 1998 fue de 893.000 años-paciente que sería
el resultado de sumar los tiempos de exposición individuales de cada paciente con IRC.
diatamente el tratamiento con EPREX®/EPOPEN® y deberá considerarse la determinación de
anticuerpos frente a eritropoyetina. Los pacientes no deberán cambiar a otra eritropoyetina ya
que existe reactividad cruzada con otras eritropoyetinas. Se deberán excluir otras causas de
aplasia pura de células rojas e instaurar el tratamiento apropiado.
Se recuerda a los profesionales sanitarios la necesidad de utilizar de forma adecuada estas especialidades, tal y como se indica en la ficha técnica
(ver sección 6.4), almacenando el producto entre
2-8ºC en su caja original y no congelándolo. También es aconsejable que los pacientes sean instruidos en el manejo y condiciones de almacenamiento adecuados, tal y como se describen en el
prospecto. Esta nueva información de seguridad
ha sido ya incorporada a la ficha técnica (ver
apartados 4.2, 4.3 y 4.4) y prospecto autorizados.
Se recomienda a los médicos prescriptores que
consulten la nueva ficha técnica en vigor de las
especialidades Epopen, Epopen 40.000 UI/ml,
Eprex y Eprex 40.000 UI/ml. Los Laboratorios
Titulares han enviado a los médicos prescriptores
y farmacéuticos de hospital una carta informativa
sobre este tema.
Si se considera necesaria la realización de una
prueba de detección de anticuerpos, deberá contactarse con los Laboratorios Titulares de la autorización de comercialización, JANSSEN-CILAG,
S.A. y PENSA en los teléfonos 91 7228046 y 93
4466000, respectivamente.
NOTA DE LA COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA:
Se recomienda, en los pacientes ingresados, utilizar la epoetina alfa por VÍA INTRAVENOSA,
siempre que sea posible.
La Comisión de Farmacia y Terapéutica está valorando la conveniencia de disponer de otras
alternativas a la epoetina alfa para aquellos enfermos en los que la vía subcutánea sea la más
conveniente.
Hasta la fecha no se ha descrito ningún caso de aplasia de la serie roja en pacientes oncológicos que recibían epoetina alfa. Conviene recordar que actualmente la epoetina es la única que
está autorizada para el tratamiento de la anemia por quimioterapia.
13
LA COMISIÓN DE FARMACIA
Y TERAPÉUTICA INFORMA
FÁRMACOS INTRODUCIDOS RECIENTEMENTE EN LA GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA
TOXINA BOTULÍNICA TIPO B
(NEUROBLOC®)
ALEMTUZUMAB
(MABCAMPATH®)
LAMIVUDINA 300
(EPIVIR®)
La toxina botulínica tipo B, es un relajante
muscular que actúa inhibiendo la liberación de acetilcolina. Al igual que la toxina
botulínica tipo A, la toxina botulínica tipo
B induce la relajación del músculo, bloqueando la liberación de acetilcolina desde
la sinapsis neuromuscular, pero las proteínas intraneuronales sobre las que actúan
son específicas para cada serotipo.
Neurobloc® ha sido aprobado con la indicación: “Tratamiento de las distonias cervicales”. Se recomienda que este sea utilizado por médicos con experiencia en el
tratamiento de las distonías cervicales y en
el manejo de toxinas botulínicas.
La Comisión de Farmacia y Terapéutica ha
considerado apropiado la introducción en
el hospital de NeuroBloc® para el tratamiento de las distonías cervicales en aquellos pacientes que muestran resistencia a la
toxina botulínica tipo A, y que la toxina
botulínica tipo A siga siendo el tratamiento
de primera elección.
Alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal contra una glicoproteína de los linfocitos (CD52) que se expresa en los linfocitos
normales y en las formas anormales.
Se acepta su inclusión para el tratamiento
de pacientes con LLC que han sido previamente tratados con agentes alquilantes y
que no han conseguido una respuesta completa o parcial o que han conseguido solamente una remisión corta (menos de 6
meses) tras tratamiento con fludarabina.
Se aprueba la inclusión de esta nueva presentación ya que presenta como ventaja
adicional la simplificación de la administración, 300 mg/24 h en lugar de 150
mg/12 h.
FENILEFRINA
La fenilefrina es un agonista alfa-1 selectivo que produce una intensa vasoconstricción periférica, con incremento la presión
arterial sistólica y diastólica, bradicardia
refleja y disminución del gasto cardiaco. La
circulación renal, esplácnica y cutánea disminuyen, sin embargo el flujo sanguíneo
coronario se incrementa por aumento del
trabajo cardiaco.
Esta indicada en el tratamiento de la hipotensión arterial, shock, taquicardia supraventricular; reversión de los circuitos intracardiacos de derecha a izquierda y en la
prolongación de la duración de los anestésicos locales.
La Comisión de Farmacia y Terapéutica
decide la inclusión de fenilefrina en ampollas de 0,1 mg a 0,5 mg.
14
CAPECITABINA (XELODA®)
La capecitabina es una fluropirimidina
que, administrada por vía oral, actúa como
un precursor del 5-fluorouracilo (5-FU). En
ensayos clínicos ha demostrado una eficacia similar (no inferior) a la monoterapia
con 5-FU en régimen en bolo (régimen
MAYO) y podría ser ventajoso para algunos pacientes en cuanto a su comodidad de
administración oral.
Se aprueba para su uso como alternativa al
5-FU intravenoso en pacientes con carcinoma colorrectal metastásico que no sean
candidatos a 5-FU en combinación con
otros agentes (irinotecan, oxaliplatino).
ACIDO ZOLEDRÓNICO (ZOMETA®)
El ácido zoledrónico es un nuevo bisfosfonato, que actúa inhibiendo la resorción
ósea osteoclástica y está indicado para el
tratamiento de la hipercalcemia tumoral.
Presenta ventajas en cuanto a la comodidad de uso y al funcionamiento del hospital de día debido a que se administra en
una infusión corta (15 min) por lo que se
aprueba para el tratamiento de la hipercalcemia tumoral.
CITICOLINA
(SOMAZINA®)
En la Comisión de Farmacia y Terapéutica
del día 13 de Junio de 2002 se discutió la
solicitud del Servicio de Neurología para
disponer de citicolina para el tratamiento
del ictus agudo (Somazina® 1000 mg).
Tras la evaluación de las evidencias disponibles sobre su utilidad1, la Comisión
expresa las siguientes consideraciones:
No existen datos concluyentes acerca de su
eficacia en el tratamiento del ictus agudo.
Los tres ensayos clínicos publicados, así
como el cuarto ensayo no publicado
(ECCO 2000) han fallado en la demostración de superioridad frente a placebo en el
análisis principal inicialmente previsto.
Sólo en subgrupos establecidos a posteriori o en variables secundarias, citicolina
demuestra una diferencia estadísticamente
significativa frente a placebo. Se ha realizado un análisis global (“pooled analysis”)
de estos ensayos, todavía no publicado,
que muestra una diferencia absoluta del
5% en el porcentaje de pacientes recuperados a las 12 semanas. También en el seno
de la Colaboración Cochrane, se ha realizado un metaanálisis formal, tampoco publicado, que incluye varios ensayos a diferentes dosis y por distintas vías de
administración, con el que los autores concluyen acerca de la eficacia del producto
1. Clark et al. Randomized dose response trial of
citicoline in acute ischemic stroke patients. Neurology
1997.
Clark et al. Randomized efficacy trial of citicoline in
patients with acute ischemic stroke. Stroke 1999
Warach et al. Effect of citicoline on ischemic lesions as
measured by diffusion weighted MRI. Ann Neurol 2000.
Citicoline expert report suministrado por la Compañía
Ferrer.
en cuanto a mejoría en la incapacidad y la
mortalidad.
Por el momento, la Comisión de Farmacia
y Terapéutica ha decidido no avalar una
recomendación para el tratamiento del
ictus agudo con citicolina aunque conside-
ra que existen indicios acerca de su posible
eficacia. En tanto no se disponga de nuevos datos concluyentes, y dado que se
entiende dentro de los usos autorizados
para el producto, se considera aceptable
que los especialistas del Servicio de Neu-
rología utilicen el producto en algunos
casos concretos, realizando una solicitud
para cada paciente al Servicio de Farmacia
en el impreso de “Solicitud de medicamentos no incluidos en la Guía Farmacoterapéutica”.
RIESGO DE LOS EXCIPIENTES
SIN DECLARACIÓN OBLIGATORIA
Actualmente y según la reglamentación vigente existen determinados excipientes de declaración obligatoria. No obstante muchos medicamentos contienen excipientes que no necesitan ser
declarados y que pueden suponer un importante riesgo para la salud en determinadas situaciones.
Recientemente se ha detectado en nuestro hospital, un caso que viene a confirmar la situación
descrita. Se trata de un varón de 30 años con insuficiencia renal crónica en tratamiento sustitutivo (hemodiálisis), que tras una paratiroidectomía precisó suplemento de calcio a altas dosis.
Se inició tratamiento por vía intravenosa, siendo sustituido por calcio oral (Calcium Sandoz
Forte) a una dosis de 12 comprimidos al día, cada uno de los cuales contiene 0.3 g de carbonato cálcico, 2.94 g de glubionato cálcico y 583 mg de sacarosa. A los 7 días de iniciar el tratamiento
con calcio oral el paciente presentó un cuadro de grave deterioro del estado general con debilidad muscular generalizada tetania severa con un calcio iónico bajo, normocalcemia y alcalosis
mixta (pH=7.6, bicarbonato=33.5 y CO2=20.6). Tras descartar posibles causas de ésta última se
investigó la relación con el fármaco como posible fuente de álcalis, siendo ésta confirmada al
conocer que entre los excipientes no declarados se encontraba el bicarbonato, 1 g por comprimido, lo que suponía un aporte de 12 gramos al día que justifican la situación clínica que presentaba el paciente.
Este caso merece una reflexión sobre una situación en principio regulada pero con importantes
carencias, puesto que muchos de los fármacos con excipientes sin obligatoriedad de ser declarados, en determinadas condiciones de uso pueden producir efectos adversos graves, tal y
como se ha descrito en el caso anterior.
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